Медицина

История болезни - Эндокринология (сахарный диабет I типа)


                     

                     Министерство здравоохранения России
              Ивановская Государственная Медицинская Академия.



      Кафедра Биохимии.
      Курс клинической      биохимии.
      Зав. кафедрой -  проф. В.Б.Слободин.



                               История Болезни

                                  51 года.
   Диагноз: Сахарный диабет I типа, аутоимунного подтипа, течение средней
  тяжести, стадия декомпенсации.Диабетитческая ретинопатия, полинейропатия.



      Куратор:
      Студент 4-го курса    5-й группы
      Михеев М.Е.



                               Иваново 1997г.

Ф.И.О. , возраст 51 год, рост 163 см, вес 70 кг.
Диагноз: Сахарный диабет I типа, аутоимунного подтипа, течение средней
тяжести, стадия декомпенсации.Диабетитческая ретинопатия, полинейропатия.

                              Жалобы больного.
Сухость во рту, вагинальный зуд, снижение массы тела на 17 кг за последние
3 года, периодические ноющие боли в костях и мышцах нижних конечностей,
судорожные подергивания мышц, снижение зрения, “мушки” перед глазами,
головная боль, боль в сердце, сердцебиение, онемение пальцев на руках и
ногах.

                              Анамнез  болезни.
   Больна 12 лет. Гипергликемия обнаружена случайно при лечении
постгеморрагической анемии в гинекологической клинике. 11 лет получает
инсулин. Ежегодно лечится стационарно. Инвалидность 2 группы. В последнее
время возникла высокая гипергликемия на инсулин, на обычную его дозировку.
Госпитализирована для коррекции дозы инсулина.

                               Анамнез жизни.
   Росла и развивалась нормально. В детстве болела корью, коревой
краснухой, эпидемическим паротитом. Работала дояркой. Наследственность не
отягощена.

                           Объективно по системам
Правильного телосложения, нормостенического типа.
Дыхательная система: ЧДД - 22 в минуту, остальное без патологии.
Сердечно-сосудистая система: Р - 88 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного
наполнения и напряжения. АД - 175/100, тоны сердца приглушены.
Пищеварительная система: язык обложен белым налетом. При глубокой пальпации
болезненна поджелудочная железа. Стул со склонностью к запорам, 1 раз в 3-4
дня.
Мочевыделительная система: без патологии.
Костно-суставная система: болезненна пальпация костей голеней и стоп.
Деформаций нет, движения в полном объеме.
Мышечная система: болезненна пальпация мышц голеней и стоп. Мышцы
гипотрофичны, тонус снижен.
Лимфатическая система: без патологии.
Другие системы: кожа сухая, шелушащаяся и истонченная на ногах, в области
пяток ксантоз, в области подбородка и скуловых дуг рубеоз, на животе и
левой паховой области участок липодистрофии 6х6 см, на плечах 1х1 см,
единичные узелки желтого цвета в подмышечной области и боковых поверхностях
туловища. Снижено зрение 0,7. Анестезия кожи кистей и стоп.


                Данные биохимического обследования больного.

                       I. Показатели белкового обмена.
    1. Анализ желудочного сока.

|Показатели             |Баз.секреция           |Стимулир.секрец.       |
|Часовое напр.          |45                     |330                    |
|мл/час                 |                       |                       |
|Дебит/час              |1,8                    |38,6                   |
|св.HCL мэкв-ч          |                       |                       |

     2. Индикан: крови - 6,0 мкмоль/л
                     мочи -   0,014 г/с
     3. Общий белок сыворотки крови - 65,2 г/л
     4. Белковые фракции : альбумина - 31,8 г/л
                                    альфа-1 глобулины - 2,0 г/л
                                     альфа-2 глобулины- 6,2 г/л
                                    бетта-глобулины - 17,0 г/л
                                    гамма-глобулины - 8,2 г/л
     5. Азот аминокислот: крови - 10,8 мкмоль/л
                                  мочи -   0,22 г/с
     6. Трансаминазы: АЛТ - 0,20 мкмоль/д
                             АСТ - 0,29   -”-
     7. Аммиак крови - 40,1 мкмоль/л
     8. Мочевина крови - 2,7 ммоль/л
                      мочи  - 18 г/с
     9. Мочевая кислота: кровь - 0,29 ммоль/л
                                моча -   0,6 г/с
    10. Креатин : кровь - 82 мкмоль/л
    11. Креатинин: кровь -  36 мкмоль/л
                         моча -   0,51 г/с
    12. Аммонийные соли мочи - 1,6.

                      II. Показатели липидного обмена.
1. Общий холестерин 10,8 ммоль/л
2. Коэф. эстерификации 0,7
3. Фосфатидилхолин/холестерин - 0,68
4. ХС в ЛВП - 0,6 ммоль/л
5. Индекс атерогенности - 17,0
6. Малоновый диальдегид - увеличен в 2 раза.
7. Восстановленный глютатион - 0,6 ммоль/л
8. Бета-липопротеины по Бурштейну - 93 ед.
9. ТАГ - 3,2 ммоль/л.
10.Кетоновые тела в моче ++
11.Коэф. риска ИБС опасный (5,5).

   III. Показатели углеводного обмена и функционального состояния печени.
1. Глюкоза: кровь - 9,8 ммоль/л
                моча -    +  г/с
2. Тест толерантности к глюкозе пероральный не проводился.
3. Пируват: кровь - 0,12 ммоль/л.
4. Лактат: кровь - 2,9 ммоль/л .
5. Альфа-амилаза: кровь - 45 ед/л
                         моча - 16 ед.
6. Лактатдегидрогеназа - общая активность в крови - 110 ед/л
7. Фракции ЛДГ (ЭФЗ на ацетатцеллюлозе):
    ЛДГ1 - 15%, ЛДГ2 - 25%, ЛДГ3 - 20%, ЛДГ4 - 19%, ЛДГ5-21%.
8. Билирубин общий - 14 мкмоль/л, билирубин прямой - 2,0 мкмоль/л ,
билирубин непрямой - 12 мкмоль/л.
9. Протромбиновый индекс - 65%
10.Тимоловая проба - 8 ед.
11.Сулемоая проба - 1,82 мл.
12.Проба Кугельмана-Кушеневского - не проводилась.
13.Галактоза в моче, собранной за 5 часов после проведения теста
толерантности - не исследовалась.
14.Проба Квика - 3,1 г бензоната натрия.
15.17 КС в моче - 20 мг/с.
16.Щелочная фосфатаза сыворотки крови - 48 ед/л.

                     IY. Показатели минерального обмена.
1. Показатели обмена железа.
    1. Гемоглобин - 115 г/л
    2. Эритроциты - 3,9 г/л
    3. Цветной показатель - 0,9
    4. Сывороточное железо - 28 мкмоль/л
    5. ОЖСС - 62 мкмоль/л
    6. Процент насыщения трансферрина железом - 30
    7. СПЭ - 48 мкг/100 мл Э
    8. Ферритин - 15 мкг/л.
2. Показатели фосфорно-кальциевого обмена.
    1. Ca крови - 1,9 ммоль/л
            мочи  - 0,33 г/с
    2. P крови - 0,6 ммоль/л
          мочи   - 1,8 г/с

  Y. Показатели водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного состояния.
1. Натрий: сыворотки - 130 ммоль/л, мочи - 4,2 г/с, эритроцитов - 16
ммоль/л.
2. Калий: сыворотки - 3,8 ммоль/л, мочи - 2,3 г/л, эритроцитов - 89 ммоль/л
7
3. Хлориды: крови - 94 ммоль/л, мочи - 40,5 г/л .
4. Гематокрит -  46%.
5. Количество суточной мочи - 3600 мл.

Показатели кислотно-основного состояния в крови.
1. Актуальный рН - 7,33
2. Актуальный рСО2 - 26 мм рт.ст.
3. Актуальные бикарбонаты (АВ) - 16 ммоль/л
4. Стандартные бикарбонаты (SB) - 17 ммоль/л
5. Буферные основания (BB) - 34 ммоль/л
6. Избыток (дефицит) буферных оснований (BE) - 12 ммоль/л
7. Актуальное рО2 - 86 ммоль/л

Показатели кислотно-основного состояния в моче.
1. рН - 5,4
2. НСО3 - 0,3 ммоль/л.

                   YI. Данные дополнительных исследований.
Общий анализ крови: Э-3,9 г/л,Hb - 115 г/л, Цв.п. - 0,9, Л - 9,6 г/л, п -
2, с - 69, м - 1, л - 29,  СОЭ - 12 мм/час.
Общий анализ мочи: уд.вес - 1032, сахар - 3,5%, ацетон - ++, белок - следы,
эритроциты - отсутствуют, лейкоциты - 1-2 в п/зр.


                     Характеристика минерального обмена.

I. Обмен железа.
Показатели обмена железа.
Общий анализ крови.
Эритроциты - 3,9 г/л, норма 4,0-5,0 на 10 в шестой степени в 1 мм
Гемоглобин 115 г/л, норма 130-160 г/л
Незначительное снижение гемоглобина наблюдается из-за снижения активности
инсулинозависимого фермента цитратсинтетазы, который необходим для синтеза
в цикле трикарбоновых кислот сукцинина СоА. В свою очередь сукцинин СоА
необходим для синтеза гемоглобина. Поэтому при сахарном диабете из-за
снижения инсулина наблюдается снижение гемоглобина. Также при сахарном
диабете снижается энергетическая емкость цикла трикарбоновых кислот, что
ведет к снижению синтеза АТФ, а следовательно снижению синтеза альбуминов и
гемоглобина. Снижение содержания эритроцитов наблюдается из-за снижения
гемоглобина.
Цветной показатель - 0,9, норма 0,9-1,0.
ЦП в норме. Данные показатели свидетельствуют о синдроме - нормохромная
анемия.
Плазменные показатели обмена железа.
Сывороточное железо - 28 мкмоль/л, норма 11-31 мкмоль/л.
Сывороточное железо в пределах нормы.
ОЖСС  - 62 мкмоль/л, норма - 44,7-64,4 мкмоль/л.
Процент насыщения трансферрина железом - 30, норма - 25-40.
Данные показатели в норме.
СПЭ - 48 мкг/100 мл Э, норма -  15-20 мкг/100 мл Э.
Повышение СПЭ свидетельствует о нарушении синтеза гема.
Ферритин сыворотки крови - 15 мкг/л, норма - 7-140 мкг/л.
Ферритин сыворотки крови в норме.

II. Обмен кальция и фосфора.
Кальций крови - 1,9 ммоль/л, норма-2,0-2,8 ммоль/л (снижен)
Кальций мочи - 0,33 г/с, норма-0,1-0,3 г/с (повышен)
Фосфор крови - 0,6 ммоль/л,норма-0,7-1,4 ммоль/л (снижен)
Фосфор мочи - 1,8 г/с, норма - 0,7-1,6 г/с (повышен)
Гипокальциемия и гипофосфатемия а также гиперкальциурия и гиперфосфатурия -
из-за повышенной секреции фосфора и кальция с мочей, из-за имеющегося у
больной ацидоза, вызванного гипергликемией и снижением содержания и
поступления глюкозы в ткани. Поэтому активируются процессы анаэробного
окисления в результате которого накапливается лактат и возникает
метаболический ацидоз.

Клинические синдромы минерального обмена.
1. Нормохромная анемия (снижен гемоглобин и эритроцины, ЦП в норме).
2. Ацидоз ( метаболический ), гипокальциемия и гипофосфатемия,
гиперкальциурия и гиперфосфатурия.
Анализ изменений метаболический показателей у больного.


    Характеристика углеводного, энергетического обменов и функционального
                              состояния печени.

1. Глюкоза крови - 9,8 ммоль/л,норма-3,89-5,86 ммоль/л (повышена).
   Глюкоза мочи - + г/с, в норме-отсутствует.
Гипергликемия и глюкозурия.
Гипергликемия развивается в результате в результате недостатка инсулина. Из-
за этого глбкоза не проникает в ткани и накапливается в крови. Так как
инсулин 1) активирует глюкокиназу, которая осуществляет превращение глюкозы
в Г-6-Ф.
2) переводит гексокиназу из неактивной формы в активную ( глюкоза - Г-6-Ф).
3) переводит из неактивной формы в активную гликогенсинтетазу -основной
фермент гликогенеза.
4) тормозат распад гликогена
    а) активирует фосфатазу (активный тетрамер фосфорилаза А переходит в
неактивный димер фосфорилазы В).
    б) расщепляет цАМФ.
 5) повышает скорость переноса глюкозы из внеклеточного компартмента во
внутриклеточный.
Таким образом при недостатке инсулина нарушаются все  вышеперечисленные
механизмы, что приводит к гипергликемии и недостатку глюкозы в клетках,
поэтому в клетках печени идет распад гликогена, который активируется
адреналином, гликогеном (активирует фосфорилазу), что усиливает
гипергликемию. АктивируетсяГНГ в печени из лактата, аминокислот, глицерина.
Глюкозурия является следствием гипергликемии, т.к. уровень глюкозы
превышает почечный порог.
2. Гипергликемия является  противопоказанием  для проведения теста
толерантности к глюкозе.
3. Пируват крови - 0,12 ммоль/л, норма - 0,05-0,10 ммоль/л.
Гиперпируватемия.
Нарушение пируватдегидрогеназной реакции, активность которой стимулируется
инсулином, а ингибируется ацетил СоА. Уровень ацетил СоА увеличивается  при
снижении обменной мощности цикла Кребса. Может быть при повышенной
утилизации пировиноградной кислоты в ходе стимулированного
глюкокортикоидами глюконеогенеза.
3. Лактат крови - 2,9 ммоль/л, норма - 0,5-”6” ммоль/л (повышен).
Гиперлактатемия.
Увеличение лактата связано с накоплением пирувата.

CH3                CH3
|                      |
C=0    -------->    COOH
|                      |
COOH             COOH

Может наблюдаться при гипоксии (при уменьшении кислорода снижается работа
дыхательной цепи, а это приводит к снижению мощности цикла трикарбоновых
кислот, в это повышает ацетил СоА. Ацетил СоА ингибирует фермент
пируватдегидрогеназу, что повышает уровень пирувата, а это приводит к
накоплению пировиноградной кислоты, которая повышает активность
лактатдегидрогеназы 4,5, что способствует повышению лактата.
5. Альфа-амилаза крови - 45 ед/л, норма-25-125 ед/л
                        мочи - 16 ед, норма - 16-64 ед.
Альфа-амилаза крови и мочи в норме, что позволяет предположить нормальное
функционирование поджелудочной железы и почек.
6. Лактатдегидрогеназа - общая активность в крови - 110 ед/л, в норме 40-90
ед/л.
Повышение ЛДГ может быть связано:
1) как следствие превращения пирувата в лактат.
2) MDH увеличено в 2 раза приводит к усилению деструкции клеток и усиление
ПОЛ --> выход в кровь ЛДГ.
7. Фракции ЛДГ:
    ЛДГ1 - 15% норма 19-29%
    ЛДГ2 - 25%          23-37%
    ЛДГ3 - 20%          17-25%
    ЛДГ4 - 19%           8-17%
    ЛДГ5 - 21%           8-18%
Незначительное увеличение фракций ЛДГ4,5 свидетельствует о гипоксии,
остальные фракции в норме.
8. Билирубин крови общий - 14 мкмоль/л, норма-3,4-17,1мкмоль/л
Положительная обезвреживающая и экскреторная функции печени не нарушены.
9. Протромбиновый индекс - 65% ,норма-80-100% (снижен).
Уровень в крови протромбина образуется с участием витамина К.
Причинами снижеия может быть:
1) гепатоцеллюлярная недостаточность,
2) синдром белковой недостаточности, так как при этом отсутствует
сбалансированный аминокислотный пул.
3) может быть гипоэнергетическое состояние.
4) недостаток анаб. факторов ( инсулина и гликокортикоидов).
5) недостаточность витамина К.
В данном случае из-за недостатка инсулина нарушен синтез протромбина. Также
у больной имеется синдром белковой недостаточности. Инсулин оказывает
анаболическое действие на печень.
10. Тимоловая проба - 8 ед, норма - 0,8-5 ед, повышена.
Положительная тимоловая проба свидетельствует о повышении в сыворотке крови
крупнодисперстных белков бета-глобулинов.
11. Сулемовая проба - 1,82 мл, норма = 2 мл.
Положительная сулемовая проба свидетельствует о повышении крупнодисперстных
белков бета-глобулинов, что наблюдается при заболеваниях печени, нарушениях
липодного обмена - гиперхолестеринемия, гиперлипопротеинемия ( что
наблюдается при сахарном диабете ), при заболеваниях аутоиммунного
характера.
12. Проба Кугельмана-Кушеневского не проводилась.
Данной пробой  оценивается гликогенмобилизирующая функция печени, так как
введение адреналина стимулирует фосфорилазу печени, катализирующую
фосфорилитический распад гликогена. Проба не проводилась из-за возможности
возникновения гипергликемической комы.
13. Галактоза в моче, собранной за 5 часов после проведения теста
толерантности не проводилась. Данной пробой определяется поглотительная и
гликогенсинтетическая функция печени.
14. Проба Квика - 3,1 л бензоата Na, норма - 3,0-3,5.
Оценивают обезвреживающую функцию печени. Проба Квика соответствует норме,
следовательно обезвреживающая функция печени адекватная.
15. 17 КС в моче - 20 мг/с, норма - 6-15 мг/л , повышены.
По уровню экскреции с мочей 17 КС можно оценить обезвреживающую функцию
печени, поскольку именно здесь образуются эти метаболиты в результате
инактивации кортикостероидов и  мужских половых гормонов.
Т.о. уровень 17 КС свидетельствует о:
1) функциональной активности коры надпочечников,
2) функциональной активности половых желез (мужских),
3) обезвреживающей функции печени,
4) фильтрационной способности почек.
При сахарном диабете наблюдается гиперглюкокортикостероидогенез, в
результате чего активируется контринсулярная система и гормоны
вырабатываются в больших количествах.
16. Щелочная фосфатаза сыворотки крови - 48 ед/л, норма-20-80 ед/л.
Экскреторная функция печени не нарушена, о чем свидетельствует
нормобилирубинемия и нормальная активность щелочной фосфатазы.

     Клинические синдромы в энергетическом, углеводном и функциональном
                              состоянии печени.
1. Синдром гипоксии:
- повышение уровня лактата в крови, концентрация пирувата повышена,
- увеличение активности ЛДГ4,5,
- уменьшение АТФ.
2. Синдром гипергликемии, обусловленной повышенным содержанием глюкозы в
крови (инсулиновая недостаточность).


                     Анализ изменений липидного обмена.

1. Общий холестерин - 10,8 ммоль/л, норма - 3,6-8,0 ммоль/л, повышен.
Гиперхолестеринемия.
Повышенное содержание холестерина является следствием гипоксии,
гипергликемии и недостаточной энергоемкостью ЦТК (что обуславливается
снижением инсулина). В результате количество ацетил СоА увеличивается , что
приводит к повышению синтеза жира и холестерина --> повышению ЛПОНП и ЛПНП
(из-за снижения инсулина), что приводит к увеличению гликозилирования ЛПНП
, в результате чего они  становятся некомплементарны рецепторам, остаются в
крови и приводят к гипербеталипопротеинемии и гипербетаглобулинемии, что
приводит к повышению положительных осадочных проб.  Гликозилирование
липопротеинов при сахарном диабете является причиной появления у них
аутоантигенных свойств и образование к ним антител. Образование комплекса
гликозилирЛП-АТ приводит к оседанию их в интиме --> атеросклеротические
бляшки.
2. Коэффициент эстерификации 0,7- норма.
Отражает отношение эфиросвязанного холестерина к общему, а также
функциональную активность печени.
3. Фосфатидилхолин/холестерин = 0,68 (при норме - 16 )- снижено.
Уменьшение величины коэффициента отражает понижение растворимости
холестерина,  а также повышение синтеза холестерина из ацетин СоА, которого
как известно при снижении инсулина избыточное количество. Это определяет
опасность возникновения атеросклероза и ИБС. Возможно снижение коэффициента
из-за снижения фосфалипидов. В данном случае это не является существенной
причиной ( уровень фосфатидилхолина снижается при снижении коэффициента
эстерификации).
4. Холестерин в ЛВП - 0,6 ммоль/л, норма - 0,8-2,2 ммоль/л - снижен.
ЛВП обладают антиатерогенными свойствами. Они подвергаются
гликозилированию, в результате чего удаляются из крови.
5. Индекс атерогенности 17,0. норма-меньше 3,5, повышен.
Инднкс атерогенности: (ХСобщ - ХСлвп)/ХСлвп = меньше 3,5
Показатель отражает соотношение атерогенных и антиатерогенных
липопротеинов. В данном случае увеличивается количество атерогенных
липопротеинов (ЛПОНП), что способствует возникновению атеросклероза.
6. Бета-липопротеины по Бурнштейну - 93 ед, норма-до 55 ед, повышено.
Гиперлипопротеинемия.
Преобладание атерогенных фракций липопротеинов7
При сахарном диабете усиливаются процессы гликозилирования.
Гликозилирование ЛНП приводит к повышению их отрицательного заряда, а это в
свою очередь к потере способности связываться со специфическими рецепторами
клеток паренхиматозных органов. Замедление катаболизма ЛНП приводит к
гиперхолестеринемии и гиперлипопротеинемии.
7. Триацилглицерины - 3,2 ммоль/л, норма - 1-”6/ ммоль/л - повышены.
Гипертриацилглицеринемия.
Усилен тканевой  липолиз, когда ТАГ из жировой ткани в составе ЛПОНП
переносится к различным органам и тканям. Гипертриацилглицеринемия
встречается при отеросклерозе. ТАГ циркулируют в крови в составе ЛПОНП.
8. Кетоновые тела в моче ++, в норме - отсутствуют.
Кутонурия. Наблюдается:
1) при нарушении процесса реабсорбции,
2) при превышении почечного порога, что встречается при сахарном диабете,
т.к. при недостатке инсулина, вследствии нарушения работы ЦТК,
увеличивается синтез кетоновых тел из ацетинСоА и нарушается утилизация в
ЦТК ацетинСоА.
9. Малоновый диальдегид увеличен в 2 раза.
Этот показатель свидетельствует о деструктивных процессах, протекающих в
организме, т.е. в организме усиление ПОЛ.
Причинами может быть недостаточность антиоксидантов, витаминов Е,С,
глютатиона (связано снижение НАДФH2), который участвует в его
восстановлении. При снижении инсулина малоновый диальдегид повышен (это
характерно и для гипоксии).При недостатке глютомического окисления
увеличивается ПОЛ (в анатомическом окислении необходим инсулин).
При недостатке апотомического окисления повышается ПОЛ (в апотомическом
окислении необходим инсулин).
10. Восстановленный глютатион - 0,6 ммоль/л, норма - 0,8 ммоль/л - снижен.
Восстановленный глютатион свидетельствует о работе антиоксидантной системы.
В данном случае наблюдается снижение мощности антиоксидантной системы.
11. Коэффициент риска ИБС.
ХС лвп х 100/общий ХС = 0,6х100/10,8 = 5,5 (опасный).
Т.о. все полученные данные однозначно свидетельствуют о развитии
атеросклеротических изменений у больного и ИБС, что требует проведения
соответствующих профилактических и лечебных мероприятий.
Клинические синдромы в липодном обмене.
1) Атеросклероз
   - гиперхолестеринемия
   - увеличение содержания ЛНП в крови
   - повышение индекса атерогенности
   - снижение коэффициента фосфатидилхолин/ХС
   - гипертриацилглицеринемия
2) Острое воспаление, деструкция - повышен МДА.
3) Ожирение: гипертриацилглицеринемия
                   повышение содержания ЛОИП.
4) Гипоксия - гиперхолестеринемия, снижение содержания восстановленного
глютатиона.


                     Анализ изменений белкового обмена.

I. Характеристика пищеварения белков.
Оценка кислотообразовательной функции желудка и типа желудочной секреции.
Анализ желудочного сока:
базальная секреция: часовое напряжение-45,0 мл/час, норма - 50,0-100
мл/час, снижено
дебит/час своб. HCL - 1,8 мэкв/час, норма - 2,5-3,5 мэкв/час , снижен
стимулированная секреция:
часовое напряжение - 330,0 мл/час, норма - 180,0-220,0 мл/час, повышено
дебит/час своб.HCL - 38,6 мэкв/час, норма - 18,0-26,0 мэкв/час, повышен
Имеет место:
1. пониженное часовое напряжение - базальная секреция.
2. Гипохлоргидрия.
Базальная секреция отражает ацетилхолиновый механизм регуляции. При
сахарном диабете количество инсулина уменьшено, а он регулирует синтез
ацетилхолина - является регулятором, стимулирующим синтез HCL.
Гипохлоргидрия: 1) снижены АХ, т.к. снижен инсулин, который стимулирует его
синтез,
2) повышение глюкагона ингибирует синтез HCL.
Стимулированная секреция.
1) Повышенное часовое напряжение.
2) Гиперхлоргидрия.
Глюкокортикоиды - мощный стимулятор синтеза гастрина, который вызывает
пролиферацию клеток желудочных желез, увеличивается число обкладочных
клеток и рецепторов, больше связывается гистамина, больше входит Ca, итогом
является синтез HCL.
Соотношение дебит/часа свободной HCL между базальной и стимулированной
секрецией : 1,8/38,6 = 0,049 ~ 0,1.
Подобные изменения характерны для гиперреактивного - II типа секреции HCL (
резкое повышение стимулированной секреции и незначительное снижение
базальной). Для этого типа харатерно повышение массы обкладочных клеток.
II. Характеристика процессса гниения белка в кишечнике.
Индикан в крови - 6,0 мкмоль/л, норма-1-4 мкмоль/л
             в моче - 0,014 г/с, норма-0,01-0,012 г/с.
У больной обнаружены гипериндиканемия и гипериндиканурия, что обусловлено
активность пепсина при гиперхлоргидрии, вследствие чего образуется большое
количество мелких пептидов, отсюда сразу - много аминокислот попадает в
кишечник, гораздо больше, чем имеется к ним рецепторов и из-за
перистальтики они продвигаются в нижележащие отделя кишечника, гда
подвергаются процессу гниения, в результате чего образуются токсины
(индол, скатол), которые должны обезвреживаться  в печени, но т.к. у
больной гипоксия и снижение активности анатомического окисления (мало
НАДФН2) вследствии инсулиновой недостаточности и гипоксии, то снижена
обезвреживающая функция печени и индикан идет в кровь  и оттуда выделяется
с мочей, кроме того его много из-за изменяющегося синдрома нарушения
пищеварения белков в кишечнике вследствии гиперхлоргидрии.
III. Характеристика анаболической фазы внутриклеточного обмена белков.
1. Общий белок - 62,2 г/л, норма-65-85 г/л, снижен.
2. Белковые фракции:
альбумины -          31,8 г/л- снижены,         норма-38-50
альфа-1-глобулины - 2,0 г/л - норма,            -”-   1,4-3,0
альфа-2-     - “ -     - 6,2 г/л - норма,            -”-   5,6-9,1
бета-глобулины      -17,0г/л - повышены,       -”-   5,4-9,1
гамма-глобулины    - 8,2 г/л - снижены,        -”-    9,1-14,1
Гипопротеинемия,
гипоальбуминемия,
гипербета-глобулинемия,
гипогамма-глобулинемия.
Гипопротеинемия свидетельствует о снижении процесса анаболизма белков в
печени и усилении катаболизма.
Гипоальбуминемия обусловлена имеющимся у больной синдромом белковой
недостаточности, вследствии нарушения пищеварения белков в кишечнике,
снижения энергетической активности ЦТК из-за снижения инсулина и гипоксии.
Гипербета-глобулинемия обусловлена нарушением обмена железа и липидного
обмена. Бета-глобулины = ЛПНП , содержат в своем составе 50% холестерина.
Их увеличение связано с повышенным образованием холестерина из ац.~СоА.
Гипогамма-глобулинемия характеризует синдром белковой недостаточности.
Снижение поступления необходимых аминокислот является стрессом, который
приводит к выделению адреналина, что ведет к повышению глюкокортикоидов и
повышается катаболический эффект на белки лимфоидной ткани и ведет к
синдрому белковой недостаточности II степени: повышается катаболизм белка,
аминокислоты поступают в печень, где глюкокортикоиды понижают анаболизм
белка.
Т.о. повышен катаболизм и снижен анаболизм.
IY. Оценка катаболической фазы внутриклеточного обмена белков.
Азот а/к крови - 10,8 ммоль/л,норма-4,3-5,7, повышен.
             мочи  -  0,22 г/с, норма-0,008-0,15 г/с, повышен.
1) Гипераминоацидемия, гипераминоацидурия.
2) Однонаправленность изменений в крови и моче свидетельствует о нормальной
фильтрационной и реабсорбционной способности почек.
3) Одной из причин гипераминоацидемии при гипераминоацидурии является
повышенной катаболизм белков в связи с увеличением содержания
глюкокортикоидов. Очевидно, эта причина имеет место и у данного больного,
что определило гиперплазию желудочных желез и гиперхлоргидрию через
гастриновый механизм. Глюкокортикоиды оказали стимулирующее действие и на
синтез белков в печени.
Резюме: у больной повышен катаболизм, что приводит к повышению содержания
аминокислот в крови и моче. Распаду подвергаются белки соединительной,
лимфоидной и мышечной ткани. Повышенный пул аминокислот в крови
обеспечивает оптимальный уровень синтеза белков в печени. Уровень
альбуминов, в связи со снижением поступающих из желудочно-кишечного тракта
аминокислот  (нарушение пищеварения в связи с резкой гиперхлоргидрией,
усиленное брожение  и гниение белка ) - снижен. Недостаточность
алиментарных аминокислот компенсируется катаболизмом внутриклеточных белков
и эндогенными аминокислотами. Белково-синтетический аппарат печени
сохранен, анаболическая фаза обмена снижена (снижены альбумины).
Оценка катаболизма аминокислот.
Переаминирование.
1. АЛТ - 0,20 мкмоль/л       норма - 0,1-0,7
   АСТ - 0,29 мкмоль/л                  0,1-0,5
Уровень ферментов в норме, следовательно повреждения мембран клеток и
мембран соответствующих органелл нет, выход ферментов в кровь отсутствует.
(АЛТ-в печени, АСТ-в сердце).
Непрямок окислительное дезаминирование.
1) Азот аминокислот крови - 10,8 мкмоль/л-повышен,N-4,3-5,7
                            мочи  - 0,22 г/с - повышен,       N-0,008-0,15
2) Мочвина крови - 2,7 ммоль/л - снижена, N - 2,8-8,3
                мочи   - 18 г/с - снижена ,        N - 20,0-30,0
3) Азот аммиака крови - 40,1 мкмоль/л - повышен, N - 25,0-40,0
Гипераминоацидурия
Гипераминоацидемия
Гипоурурия
Гипоуремия
Гипераммонийемия
При синдроме белковой недостаточности усиливается катаболизм аминокислот,
т.е. усиливаетмя дезаминирование, которое сопровождается выделением
аммиака. Аммиак соединение токсическое и сразу обезвреживается.
В результате метаболических нарушений наблюдается снижение содержания
мочевины в крови и моче - гипоуремия и гипоурурия, а также повышение
аммиака в крови - гипераммонийемия и повышение в крови и моче аминокислот -
гипераминоацидемия и гипераминоацидурия. Причиной метаболических нарушений
может быть белковая недостаточность II, проявляющаяся повышенным
катаболизмом и сниженым анаболизмом, а также гипоксией (снижение АТФ).
Также при снижении инсулина повышаются глюкокортикоиды, что ведет к
повышению катаболизма.
Резюме: катаболическая направленность белкового обмена вызвана нарушением
пищеварения, усиленным глюкокортикостероидогенезом и сопровождается
изменениями, характеризующими II-ю стадию белковой недостаточности.
Оценка обмена пуриновых азотистых оснований.
Мочевая кислота крови - 0,29 мкмоль/л, норма - 0,21-0,5
                        мочи - 0,6 г/с            норма - 0,27-0,8
У больного нормоурикемия и нормоурикурия.
Обмен пуриновых и азотистых оснований в норме.
Оценка обмена креатина и креатинина.
Креатин в крови - 82 мкмоль/л - повышен, норма-15-45
Креатинин крови- 36 мкмоль/л - снижен,     -”-    53-150
               мочи  - 0,51 г/с       - снижен     -”-     1,0-2,0
У больной гиперкреатинемия, гипокреатининемия, гипокреатининурия.
Ранее было показано, что в связи с высоким уровнем глюкокортикоидов
наблюдается усиленный катаболизм белков в мышечной, лимфоидной и
соединительной ткани. Снижение мышечной массы приводит к снижению
утилизации креатина в мышцах в связи с уменьшением активности
креатинфосфокиназы. Поэтому уровень креатина в крови повышается, а уровень
креатинина в крови и моче соответственно падает. При гипоксии и недостатке
АТФ содержание креатина в крови повышается, а креатинина в крови и моче
падает.
Оценка остаточного азота крови и общего азота мочи.
Остаточный азот крови.
Аммонийные соли мочи - 1,6 г/с, норма - 1
У больной гиперазотурия, что свидетельствует о продукционной гиперазотемии.
Фильтрационная способность почек сохранена.
Клинические синдромы, отраженные в показателях белкового обмена больной.
I. Нарушение пищеварения белков в ЖКТ:
1) гиперхлоргидрия,
2) гипериндиканурия, гипериндиканемия.
II. Белковая недостаточность II стадии:
1) гипоальбуминемия
2) гипераминоацидемия, гипераминоацидурия
3) гипоуремия, гипоурурия
4) гипераммонийемия
5) гиперкреатинемия, гипокреатининемия, гипокреатининурия.
III. Стресс.
Повышенный глюкокортикостероидогенез проявляется в:
1) гиперхлоргидрии
2) катаболической направленности обмена в мышечной ткани -
гиперкреатинемия, гипокреатининемия, гипокреатининурия, в лимфоидной ткани
- гипогамма-глобулинемия.
3) повышение в связи с этим аминокислотного пула крови и мочи -
гипераминоацидемия.
4) снижение анаболических процессов в печени, очем свидетельствует
гипопротеинемия и гипоальбуминемия.


                 Характеристика водно-солевого обмена и КОС.

1.Натрий сывор. - 130 ммоль/л - снижен, норма-135-150
             эритр. - 16 ммоль/л   - повышен,  -”-    8 -13
              мочи   - 4,2 г/с        - повышен   -”-   2,0-4,0
Гипонатрийплазмия
Повышение натрия в эритроцитах
Гипернатрийурия.
Гипонатрийплазмия, гипернатрийурия с избыточным выделением натрия почками
при диабетическом ацидозе, при котором Н+ выбрасывается, а Na+
задерживается в организме, и как следствие этого повышается осмотическое
давление крови, что способствует тому, что жидкость из межклеточного
пространства поступает в кровь - первичная внутриклеточная дегидратация
компенсировать - вторичная внитриклеточная дегидратация. Сухость слизистых
оболочек, кожи, жажда.
Синдром “усталых клеток”.
2. Калий плазмы - 3,8 ммоль/л - норма,   N- 3,8-5,3
             эритр.  - 89 ммоль/л  - снижен      105-115
             мочи    - 2,3 г/с        - повышен     1,5-2,0
Нормокалийплазмия
Гиперкалийурия
Снижение калия в эритроцитах.
Гиперкалийурия характерна для повышенного катаболизма белка, гиперпродукции
вазопрессина. Усиленная секреция К+ сопровождается задержкой в организме
кислых продуктов. Содержание К в эритроцитах повышается при алкалозе.
Гиперкалийурия характерна для метаболического алкалоза. Снижение К в
эритроцитах - при повышении катаболизма белка, особенно при ацидозе,
расщеплении гликогена.
Т.о., при снижении инсулина выведение К+ с мочей повышается -
гиперкалийурия ( характерна для усиленного катаболизма белков,
метаболического ацидоза) и снижение содержания К в эритроцитах
свидетельствует об ацидозе.
3. Хлор сывор. - 94 ммоль/л - снижен, норма-95-110
           эритр.  -
            мочи   - 10,5 г/с     - повышен   -”-  3,5-9,0
Гипохлоремия
Гиперхлорурия.
В условиях ацидоза отражает компенсаторное усиление экскреции ионов К+
почками в виде хлорида аммония. Снижение CL в плазме может вызвать атонию и
парез кишечника, судороги, олигурию. Гиперхлорурия - причина -
компенсаторная реакция при ацидозе - повышено выделение CL- в виде
4. Гепатокрит - 46% - повышен , N - 36-43%
5. Количество суточной мочи - 3600 мл.
Полиурия связана с гипергликемией, глюкозурией.
Характеристика КОC.
Оценка показателей КОС.
Кровь: рН -         7,31 -       снижен,              N - 7,36 - 7,44
          рСО2 - 26 мм рт/ст - снижен                    36-44
           АВ   -  16 ммоль/л -   -”-                         19-25
           SВ    -  17 ммоль/л     -”-                         21-25
           ВВ    -  34 ммоль/л    -”-                          40-60
           ВЕ    -  (-12 ммоль/л) -”-                       (-2,5)-(+2,5)
          АрО2  -  86 ммоль/л    -”-                          90-100
Обнаружены: 1) тенденция к снижению рН (гиперпротопоз),
2) снижение уровня респираторного компонента КОС рСО2 - гипокарбоз,
3) снижение АВ и SB,
4) снижение ВВ,
5) дефицит основания,
6) снижение парциального давления кислорода.
Гипокапноз при гипервентиляции легких с развитием дыхательного алкалоза,
как компенсация при сахарном диабете.
ЧДД - 22 в минуту.
Заключение:
метаболический ацидоз компенсируется респираторным алкалозом.
Понижение АВ и SB свидетельствуют о метаболических нарушениях в организме.
Снижение актуальных бикарбонатов в крови из-за избыточного накопления
кислых продуктов (ионов Н+) во внеклеточной жидкости при неполном окислении
жирных кислот - кетоацидоз (сахарный диабет).
Снижение АВ в крови при метаболическом ацидозе компенсируется дыхательным
алкалозом.
Снижение SB связано с кетоацидозом.
Снижение ВВ -  метаболический ацидоз, связанный с накоплением кетоновых тел
в крови.
Отрицательное значение ВЕ указывает на избыток кислот. Выраженный дефицит (-
12) указывает на ацидоз. Изменения ВЕ характерны для  метаболических
нарушений КОС.
Актуальный рО2 26 ммоль/л - снижен, свидетельствует о гипоксии.
В моче:
рН - 5,4
НСО3 - 0,3 ммоль/л
У больной повышен осмотический диурез - нет нормальной реабсорбции, Na+ и
НСО3- полностью не реабсорбируются.
Т.о. у больной имеет место смешанный метаболический ацидоз (лактат- и
кетоацидоз), который компенсируется алкалозом: повышение ЧСС, повышение
аммониогенеза, повышения фосфатов.

 Клинические синдромы, отраженные в показателях минерального, водно-солевого
                               обменов и КОС.
1. Нормохромная анемия.
2. Гипоксия, гиперпротоноз (гипокарбоз), лактат-ацидоз.
3. Смешанный и метаболитно-ацидозный синдромы:
    1) гиперпротопоз,
    2) гипокарбоз,
    3) гипераминоацидемия,
    4) гиперкалийурия,
    5) гиперхлорурия и гипохлоремия.
4. Гипонатриемический синдром:
гипонатриемия, повышение диуреза, дегидратация, снижение массы тела,
сухость кожных покровов и слизистых.
5. Гипокальцийемический синдром.
6. Гипофосфатемический синдром.
7. Метаболический ацидоз, компенсированный дыхательным алкалозом (снижение
АВ,SB,ВВ,ВЕ).


    Биохимическая стратегия коррекции нарушения метаболизма и поддержание
                         компенсаторных механизмов.

1. Коррекция инсулиновой недостаточности.


                   У больной выявлены следующие синдромы:

1) синдром гипоксии (гиперлактатемия - гипоэнергетическое состояние (в
связи со снижением синтеза АТФ) - страдают все биохимические процессы,
требующие энергии АТФ.
2) Синдром “ усталых клеток “ ( повышение Na+ в эритроц., снижение К+ в
эритроц.), т.к. гипоэнергетическое состояние приводит к снижению активности
Na+, К+,АТфазы и к снижению потенциал. действия.
3) Синдром метаболического ацидоза: причинами могут быть:
    а) накопление Н+ за счет увеличения в крови лактата, кетокислот,
аминокислот ( повышение катаболизма белков)^
    б) патогенез повышение Н+  приводит к повышению [H+] ,
    в) компенсация со стороны легких (респираторный алкалоз):
учащение ЧДД приводит к увеличению удаления СО2 и к снижению рСО2 со
стороны почек.
Повышение Н+ выведенного с мочей , повышен аммониогенез, повышенеи
фосфатов.
4) Синдром белковой недостаточности.
5) Синдром атеросклероза.


смотреть на рефераты похожие на "История болезни - Эндокринология (сахарный диабет I типа)"