Медицина

История болезни - Инфекционные болезни (вирусный гепатит А)

                     


                     САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ
                            МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ



                                 Кафедра инфекционных болезней
                                 Зав. кафедрой:
                                 проф. Сологуб Т.В.
                                 Преподаватель:
                                 асс. Кивисеп Н.Ю.



                               ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ


   Ф.И.О.: x
   Диагноз: “Вирусный гепатит А, HAV + Ig M”.



                                 Куратор:
                                 студент 531 гр. ЛФ
                                 Нечипор И.М.
                                 Время курации:
                                 28.04.-30.04.97 г.


                            Санкт-Петербург, 1997
                              Паспортная часть:
    Ф.И.О.:  x
    Возраст: 22 года.
    Место жительства: г.Пушкин.
    Место работы, должность: студент.
    Дата поступления: 26.04.97 г.
    Диагноз, с которым больной был направлен в стационар:
    “Вирусный гепатит”.
    Клинический диагноз: “Вирусный гепатит А , HAV + Ig M”.



    Жалобы: на ноющую боль и тяжесть в правом подреберье.
                              Анамнез болезни.
    Считает себя больным с 16.04.97г., когда появилась  слабость,  головная
боль, пропал аппетит, повысилась температура тела до 390 С.
    В  течение  4  дней  температура  тела  не   снижалась,   несмотря   на
жаропонижающую терапию.
    23.04.97г.  потемнела  моча,  появилась  боль  и   тяжесть   в   правом
подреберье.
    25.04.97г. больной заметил желтушность склер и кожных покровов.
    26.04.97г. обратился к врачу в поликлинику по месту жительства, где  на
основании жалоб и осмотра был поставлен  диагноз:  вирусный  гепатит.  После
обращения больной сразу направлен в инфекционную больницу им.Боткина.
    За время пребывания в стационаре отмечает улучшение состояния.
    Эпидемиологический анамнез.
    При  опросе  больной  отрицает  контакт  с  инфекционными  больными.  В
окружении больного нет больных с вирусным гепатитом.
    Бытовые условия  больного  удовлетворительные,  проживает  в  общежитии
квартирного типа от института ( ЛИТИ). Наличие грызунов в жилье отрицает.
    Питание хорошее, полноценное.
    Летом выезжал в Архангельскую область.
    За  последние  6  месяцев  трансфузий  крови   не   было,   оперативные
вмешательства не проводились. Введение наркотических и других  лекарственных
препаратов внутривенно отрицает.
    Иммунологический анамнез:
    Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.
                               Анамнез жизни.
    Родился  в  1974   году   в   Архангельской   области.   Физическое   и
интеллектуальное развитие с раннего детства  проходило  нормально.  В  школу
пошел  с  7  лет.  Окончил  10  классов,  поступил  в   Санкт-Петербурге   в
железнодорожный институт, учится на 4 курсе.
    Материально-бытовые условия удовлетворительные, проживает  в  общежитии
квартирного типа. Питание регулярное и полноценное.
    Вредные  привычки:  курит,  (пачка  сигарет  в   день),   наркотические
препараты не употребляет. Алкоголь употребляет только по праздникам.
    Перенесенные заболевания:
    В 1980г. была сделана операция по поводу пупочной грыжи.
    В 1992г. аппендэктомия.
    Семейный анамнез:
    женат, имеет дочь.

    Аллергологический анамнез:
    Аллергических реакций на лекарственные вещества и пищевые  продукты  не
отмечает. Аллергических  заболеваний  у  родителей,  сестры  и  детей  также
отрицает.
                      Данные физикального обследования:
    День болезни: 15.
    День пребывания в стационаре: 5
    Температура тела: 36,90С
    Общее состояние - средняя тяжесть. Сознание ясное, положение  активное.
Кожа   умеренно   желтушная,   тургор   тканей   сохранен.   Зуд,   расчесы,
телеангиоэктазии, сыпь, герпес- не наблюдается. Подкожная жировая  клетчатка
на уровне пупка 2 см.
    Перефирические лимфатические узлы безболезненны,  не  увеличены.  Мышцы
безболезненны,  тонус  хороший.  Кости  не  деформированы.  Суставы  обычной
формы, движение в суставах в полном объеме, безболезненное.

                       Система органов кровообращения.
    При осмотре область  сердца  без  изменений.  Форма  грудной  клетки  в
области  сердца  не  изменена.  Пульса  74  удара  в  минуту,  симметричный,
ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен.
    При пальпации области  сердца верхушечный толчок определяется  в  пятом
межреберье 0,5 см кнутри от левой  среднеключичной  линии:  протяженность  2
см удовлетворительной силы.
    Границы относительной сердечной тупости: правая на  1,5  см  кнутри  от
правого края грудины в четвертом межреберье, верхняя - находится  на  уровне
третьего ребра между грудиной и окологрудинной  линиями;  левая  -  в  пятом
межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.
    Граница сосудистого пучка во втором межреберье не  выходит  за  пределы
грудины.
    Аускультация:  тоны  сердца   ясные,   ритмичные,   соотношение   тонов
сохранено.
    Артериальное давление - 120/80 мм рт.ст.

                          Система органов дыхания.
    Грудная  клетка  правильной  формы,  симметрична.  Дыхание   ритмичное,
неглубокое,  частота  дыхания  -  20  мин.  При  пальпации  грудная   клетка
безболезненна, эластична.
    Дыхание носовое, выделений из носа нет. Зев не гиперемирован, миндалины
не воспалены, розового цвета.
    Фонация не нарушена.
    Топографическая перкуссия:
    Нижняя граница легких:
|                      |справа                |слева                 |
|lin. parasternalis    |верхний край VI ребра |-                     |
|lin. medioclavicularis|нижний край VI ребра  |-                     |
|lin. axillaris anterir|VII ребро             |VII ребро             |
|lin. axillaris media  |VIII ребро            |IX ребро              |
|lin. axillaris        |IX ребро              |IX ребро              |
|posterior             |                      |                      |
|lin. scapularis       |X ребро               |X ребро               |
|lin. paravertebralis  |остистый отросток XI грудного позвонка        |

    Верхняя граница: спереди:
    справа и слева на 4 см выше ключицы;
    сзади: на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
    Активная подвижность легочных краев справа и слева по 7 см
    Сравнительная  перкуссия:  над   всей   поверхностью   грудной   клетки
определяется ясный легочный звук.
    Аускультация:
над всей поверхностью  легких  выслушивается  везикулярное  дыхание,  хрипов
нет.
                        Система органов пищеварения.
    Аппетит хороший, глотание не затруднено, сухости во рту нет.  Слизистая
полости рта бледно-розового цвета, без воспалительных явлений.
    Состояние зубов и десен хорошее. Язык  влажный,  не  обложен,  розового
цвета. Глотание свободное.
    Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует  в  дыхании.
При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах.
    При глубокой пальпации:
1. в левой подвздошной области определяется безболезненное, ровное,  плотное
  эластической консистенции  сигмовидная кишка;
2. слепая кишка пальпируется в  правой  подвздошной  области  безболезненна,
  подвижна, слегка урчит;
3. поперечно-ободочная кишка обычной  консистенции  определяется  на  уровне
  пупка.
    Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей.
    Печень: размеры по Курлову - 11,5 х  10 х  8  см.  Нижний  край  печени
уплотненный, безболезненный,  выступает  из-под  реберной  дуги  на  1,5см..
Симптом Курвуазье - отрицательный. Величина дыхательной  подвижности  печени
- 5 см.
    Селезенка  не  пальпируется,   перкуторно   определяется   по   средней
подмышечной линии между IX и XI ребрами. Симптом Рагозы - отрицательный.


                            Мочеполовая система.
    При осмотре поясничной области видимых изменений не  обнаружено.  почки
не   пальпируются,   пальпация   по   ходу   мочеточников    безболезненная.
Поколачивание по поясничной области безболезненно  с  обеих  сторон.  Диурез
адекватен.

                              Нервная система.
    Сознание ясное. Сон глубокий. Головные боли не беспокоят. Менингиальные
симптомы отрицательные. Функции черепно-мозговых нервов не нарушены.


                          Предварительный диагноз.
    На основании жалоб  больного  (  слабость,  боли  и  тяжесть  в  правом
подреберье, потемнение мочи,  потеря  аппетита),  данных  анамнеза,  которые
отражают типичное развитие заболевания с цикличностью:  постепенное  начало,
наличие преджелтушного периода,  протекающего  по  гриппоподобному  типу  на
протяжении 7 дней с явлениями интоксикации, последующего желтушного  периода
(с   появлением    желтухи    самочувствие    больного    не    улучшилось),
эпидемиологического  анамнеза  и  результатов    физикального   обследования
(умеренная желтушность склер и кожных покровов,  увеличение  печени  на  1,5
см) можно поставить предварительный диагноз:
    Вирусный гепатит с фекально-оральным механизмом передач ( А ).

                            Лабораторные данные.
    Анализ мочи от 26.04.97г.
    Цвет - насыщенно желтый
    Удельный вес - 1020
    Реакция - кислая
    Билирубин - 1
    Уробилин - 1

    Клинический анализ крови от 26. 04. 97г
    Эритроциты - 5 х 1012\  л
    Гемоглобин - 159 г \ л
    Цветной показатель - 0,95
    Лейкоциты - 5 х 109 \ л
    Нейтрофилы:
    - палочкоядерные - 7%
    -сегментноядерные - 41%
    Лимфоциты - 49%
    Моноциты - 3%
    СОЭ - 5 мм \ч

    Биохимический анализ крови от 27.04.97г.
    Билирубин общий - 71
    АЛТ - 3982 нмоль \ л
    тимоловая проба - 12,4
    сулемовая проба - 1,4
    ИФА (+) Гепатит А - HAV IgM
    Реакция Вассермана - отрицательная.
    Ф - 50 - отрицательная.
    Анализ кала на яйца глист: отрицательный.

                                  Дневник.
    28.04.97г.
    Жалобы на боли в правом подреберье, слабость.
    Состояние средней тяжести, сознание ясное, аппетит сохранен,  умеренная
желтушность склер и кожных покровов.
    Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье. Печень + 1,5 см.
    Температура тела 36,8 С
    Лечение:
    - режим постельный;
    - диета № 5
    - обильное питье минеральной воды
    - внутривенно капельно:
      Sol. Natrii chloridi 0,9% - 500,0
      Sol. Papaverini 2% - 2,0
    -при болях в правом подреберье:
     Tab. Papaverini 0,04 x 2 раза в день.
    - витамины “Ревит”
    29.04.97г.
    Жалоб нет.
    Состояние средней тяжести, желтуха не угасает (  умеренная  желтушность
склер и кожных покровов. Сон спокойный).
    Живот  мягкий,  безболезненный.   Печень   +1,5см.   Температура   тела

                         36,8 0С.
    Лечение:
    - режим постельный;
    - диета № 5
    - обильное питье минеральной воды
    - внутривенно капельно:
      Sol. Hemodesi 200,0
    - витамины “Ревит” по 2 драже 2 раза в сутки
                          Дифференциальный диагноз
    1. с лептоспирозом.
    2.с псевдотуберкулезом.

|Диф.диагностика вирусного гепатита с псевдотуберкулезом..             |
|Критерии       |Вирусный гепатит А        |Лептоспироз               |
|И.П            |40-50 дней                |от 4 до 14 дней           |
|Начало         |в преджелтушном периоде   |заболевание начинается    |
|заболевания,   |температура тела          |внезапно, сильный озноб,  |
|развитие его,  |повышается до 39 С и в    |температура повышается до |
|характеристика |течение 4 дней не         |40 С и держится до 10     |
|лихорадки.     |снижалась                 |дней, могут быть повторные|
|               |                          |волны                     |
|Жалобы.        |головная боль, боль и     |резкая головная боль,     |
|               |тяжесть в правом          |мышечная боль, в          |
|               |подреберье, диспепсических|особенности в икроножных  |
|               |расстройств нет           |мышцах                    |
|Кожные покровы.|умеренная желтуха склер и |легкая одутловатость лица,|
|               |кожных покровов           |гиперемия склер и         |
|               |                          |конъюктивы, иногда        |
|               |                          |геморрагические высыпания |
|Органы брюшной |Печень увеличена на 1,5 см|умеренное увеличение      |
|полости.       |                          |печени и селезенки        |
|Биохимические  |билирубин повышается до   |Билирубин повышается      |
|данные.        |100, АЛТ повышается в     |незначительно, АЛТ        |
|               |15-20 раз, тимоловая проба|повышается или может быть |
|               |повышается до 15-20 ЕД,   |в норме, повышается       |
|               |сулемовая проба снижается |мочевина и креатинин      |
|               |до 2 ЕД.                  |                          |
|                                                                      |
|Диф.диагностика вирусного гепатита с псевдотуберкулезом..             |
|Критерии.      |Вирусный гепатит А.       |Псевдотуберкулез.         |
|И.П.           |40-50 дней                |от 3 до 21 дня            |
|Начало         |в преджелтушном периоде   |температура тела редко    |
|заболевания,   |температура тела          |повышается до 38 С,       |
|развитие его,  |повышается до 39 С и в    |нормализуется в течение 5 |
|характеристика |течение 4 дней не         |дней                      |
|лихорадки.     |снижалась                 |                          |
|Жалобы         |головная боль, боль и     |слабость, головная боль,  |
|               |тяжесть в правом          |боли в мышцах и суставах, |
|               |подреберье, диспепсических|боли в правой половине    |
|               |расстройств нет           |живота. диарея, тошнота,  |
|               |                          |рвота, могут быть симптомы|
|               |                          |катара верхних дыхательных|
|               |                          |путей                     |
|Кожные         |умеренная желтуха склер и |отечность и гиперемия кожи|
|покровы        |кожных покровов           |лица, шеи, ладоней и      |
|               |                          |подошвенной поверхности   |
|               |                          |стоп; сыпь точечная,      |
|               |                          |скарлатинозная, цвет от   |
|               |                          |бледно-розового до ярко   |
|               |                          |красного, сыпь держится до|
|               |                          |7 дней и исчезает         |
|               |                          |бесследно.                |
|Органы брюшной |Печень увеличена на 1,5 см|увеличение печени и       |
|полости        |                          |селезенки                 |
|Биохимические  |билирубин повышается до   |билирубин в норме или     |
|данные         |100, АЛТ повышается в     |повышен в 2-3 раза, АЛТ   |
|               |15-20 раз, тимоловая проба|повышается в 2-3 раза,    |
|               |повышается до 15-20 ЕД,   |тимоловая, сулемовая пробы|
|               |сулемовая проба снижается |в норме                   |
|               |до 2 ЕД.                  |                          |

                           Окончательный диагноз.
    На основании жалоб  больного  (  слабость,  боли  и  тяжесть  в  правом
подреберье, потемнение мочи,  потеря  аппетита),  данных  анамнеза,  которые
отражают типичное развитие заболевания с цикличностью:  постепенное  начало,
наличие преджелтушного периода,  протекающего  по  гриппоподобному  типу  на
протяжении 7 дней с явлениями интоксикации, последующего желтушного  периода
(с   появлением    желтухи    самочувствие    больного    не    улучшилось),
эпидемиологического  анамнеза  и  результатов    физикального   обследования
(умеренная желтушность склер и кожных покровов, увеличение печени на  1,5см)
и данных лабораторного обследования (биохимический анализ  крови:  билирубин
повышен до 71; АЛТ  -  3982  нмоль\л;  тимоловая  проба  повышена  до  12,4;
сулемовая проба снижена до 1,4; анализ мочи: цвет насыщенно желтый,  в  моче
обнаружен билирубин 1, уробилин 1) ставим окончательный диагноз:
    “Вирусный гепатит А, HAV + Ig M”, средней степени тяжести.
    Осложнения: нет
    Сопутствующие заболевания: нет.

                         Прогноз и его обоснование.
    В данном случае  благоприятный,  т.к.  больной  молодого  возраста,  не
имеющий сопутствующих заболеваний, проживающий в нормальных условиях.
    После выписки желательно соблюдать личную гигиену и диету.
    Необходимо наблюдение в поликлинике по месту  жительства  в  течение  3
месяцев.

                                  Эпикриз:
    Больной x, 22 года. поступил на 10 день болезни, второй день желтухи  с
диагнозом: вирусный гепатит в состоянии средней тяжести.
    Клинический диагноз: вирусный  гепатит  А,  HAV  +  Ig  M   подтвержден
эпидемиологически,  лабораторно  (билирубин  повышен  до  71;  АЛТ  -   3982
нмоль\л; тимоловая проба повышена до 12,4; сулемовая проба снижена  до  1,4;
анализ мочи: цвет насыщенно желтый, в моче обнаружен билирубин  1,  уробилин
1).
    Заболевание   протекало  циклически  в  форме  средней   тяжести,   без
осложнений. Была отчетлива интоксикация в преджелтушном периоде,  с  10  дня
болезни  появилась  умеренная  желтуха  склер  и  кожных  покровов,   печень
увеличена на 1,5 см,  уплотнена.  С  15  дня  заболевания  улучшение  общего
состояния, исчезли симптомы интоксикации.
    Помимо  базисной  терапии  больной   получал   внутривенные   капельные
вливания:
 Sol. Natrii chloridi 0,9% - 500,0
 Sol. Papaverini 2% - 2,0
 Sol. Hemodesi 200,0
    Больной нуждается в стационарном лечении.

                                 Литература:
    1. “Справочник терапевтического врача”. Т.1 Виноградов
    2. “Инфекционные болезни “ Е.П.Шувалов.
    3. Конспекты лекций и практических занятий.





смотреть на рефераты похожие на "История болезни - Инфекционные болезни (вирусный гепатит А)"