Медицина

История болезни - Педиатрия (правосторонний паротит)


                     

                    Национальный медицинский университет

                             им. А.А.Богомольца.

                    Кафедра детских инфекционных болезней


                                          Зав. кафедрой     проф.Крамарев
С.А.

                                          Преподаватель : асс.Дмитриева Е.А.



                       И С Т О Р И Я    Б О Л Е З Н И



             Больной: x
             Диагноз: паротитная инфекция,нервно - железистая форма,
             правосторонний паротит, cерозный менингит.



                                  КУРАТОР студент V курса, 19 группы
                                  II лечебного факультета
                                  Бохонский Р.В,
                                  Дата курации: с 28.10.97 по 11.11.97 г.



                               К И Е В - 1997

                 I. О Б Щ И Е    С В Е Д Е Н И Я

Больной             : x
Возраст              : 9 л.
Пол                     : ж
Домашний адрес    : г.Киев Ватутинский район
Место работы        : школа 313 класс 3 В
Мать : Галина Григориевна
Место работы : Инжинер
Отец :  безработный
Дата заболевания  : 21.10.97
Дата  обращения к врачу: 28.10.97
Дата поступления в стационар: 29.02.97

Диагноз направившего учреждения:  паротитная  инфекция,нервно  -  железистая
форма, правосторонний паротит, менингит ?, панкреатит ?
Диагноз при поступлении:  паротитная  инфекция,нервно  -  железистая  форма,
правосторонний паротит, менингит ?, панкреатит ?

Диагноз  клинический:  паротитная  инфекция,нервно   -   железистая   форма,
правосторонний паротит, cерозный менингит.


                II. Ж А Л О Б Ы   Б О Л Ь Н О Г О
При поступлении в стационар больная предявляет  жалобы  на  общую  слабость,
отсутствие аппетита, небольшую головнцю боль, утомиляемость ,боль  в  глазах
при взгляде на свет, припухлость за ухом, жажду.


            III. А Н А М Н Е З  З А Б О Л Е В А Н И Я

      Первые  симптомы  заболевания     появились     внезапно  21.10.97,  с
появлением  припухлости  за  ухом,   повысилась   температура  (37,2  С)  .В
течении   недели   наблюдалась   участковым   педиатром.26.10.97   состояние
ухудшилось, повысилась  тошнота,  была  1  раз  рвота,  появлением  головная
боль, боль в глазах.  28.10.97  -  сонливость,  головная  боль,  температура
38,2 С,  плохой   аппетит,   общая  слабость,  чувство  недомогания,  рвота.
Вызвали  врача - педиатр дал направление на госпитализацию.

                                    IV. Э П И Д А Н А М Н Е З

      Доставлена КСП . Живет дома, дома  больных  нет,   питается   дома.  В
классе есть случай заболевания епидемическим паротитом.



                V. А Л Л Е Р Г И Ч Е С К И Й   А Н А М Н Е З

      Больная  отмечает  плохую   переносимость   молочно-кислых  продуктов,
после   употребления   которых   появляется   понос.    Так   же    отмечает
непереносимость  сульфаниламидов,   пенницилинов,  витамина  С,  послеприема
которых отмечает зуд кожи.  Аллергические реакции  у  кровных  родственников
нет.

                        VI. А Н А М Н Е З   Ж И З Н И

      Больная  родилась  в   срок.  Беременность  и  роды  матери  протекали
нормально.  Ребенком  рос  и   развивался   нормально,   от   сверсников   в
умственном   и   физическом   развитии    не    отставал.   Условия     быта
удовлетворительные.  Перенесла   ветряную  оспу,  ОРВИ,  пневмония  2  раза,
наружный отит. Привита по схеме, патологических прививочных реакций  нет.
Наследственность не отягощена.

                  VII. О Б Ъ Е К Т И В Н Ы Е   Д А Н Н Ы Е

          Температура  тела  37.1  С.  Состояние  больной  средней  тяжести,
положение  в  постели  активное.  Сознание   не    нарушено.   Поведение   и
психоэмоциональные реакции адекватны. Кожа  телесного цвета.  Сыпи,  рубцов,
изъязвлений нет. Влажность  кожи   обычная,   эластичность   без  изменений.
Подкожная   жировая  клетчатка  развита   слабо.   Лимфатические   узлы   не
пальпируются. Больная   правильного  телосложения.  В  области  правого  уха
пальпируется припухлость,упруго-еластичной консистенции малоболезненое.  При
пальпации подчелюсных слюнных желез - без патологий.
     Развитие мышечной системы нормостеническое. Рост -  130 см.  Вес  -  40
кг. Конституциональный тип - астенический.  Форма  и  цвет  ногтевых  фаланг
пальцев не изменены. Болей  в   суставах  и  по  ходу  мышц  не  испытывает,
отечности  и   изменений  кожи  в  области  суставов  нет,  нарушений  формы
суставов  или  изменений  их  подвижности  не  обнаружено.  При    пальпации
икроножных мышц болезненности не обнаружено.
     При осмотре области сердца патологических  выпячиваний,  деформаций  не
обнаружено. Пульсация в прекардиальной  области не  обнаружена.  Пальпаторно
верхушечный толчок определяется по среднеключичной  линии  слева,   умеренно
резистентный,  локальный.
При выслушивании сердца: ритм  сердца  правильный,   выслушиваются  2  тона,
пульс одинаков на обеих руках, ритмичный,  80 ударов в минуту.  Артериальное
давление 110/60.
     При осмотре полости рта: язык обычной величины, розового цвета,  слегка
покрыт белесоватым налетом. Зубы целы,  некоторые из них поражены  кариесом.
Мягкое  и  твердое  небо   без  видимых  налетов,   пятен.   Миндалины    не
увеличены,   гнойные  пробки  не  определяются.  Живот   обычной   формы   и
конфигурации. Обе половины живота семитричны, активно  учавствуют   в   акте
дыхания, локальных выпячиваний, втяжений в области  передней брюшной  стенки
не обнаружено. Кожа  живота  бледно  розового  цвета.  Грыжевые  выпячивания
не определяются.  При  перкуссии  живота  в  гипогастральной   области  и  в
области обоих фланков  отмечается  высокий  темпанит.  Над  правой  реберной
дугой  сохранен  тупой  звук.  Симптом   Кера  -  отрицательный.    Симптомы
Ортнера,  Воскресенского, Щеткина-Блюмберга -  отрицательны.  При  пальпации
нижний  край печени не пальпируется.Небольшая болезненость при  пальпации  в
т.Губернгрыця.    Пальпаторно    селезенка     не     определяется.    Почки
пропальпировать не  удалось.  Симптом  Пастернацкого   отрицателен  с  обеих
сторон.
     Грудная клетка астенической формы, обе  половины  симметричны.  В  акте
дыхания дополнительная мускулатура  участия   не  принимает.  Дыхание  носом
свободное, брюшного типа. Ритм  дыхания правильный,  20  дыханий  в  минуту.
Резистентность     ребер     и     межреберных     промежутков      выражены
удовлетворительно.  При сравнительной перкуссии легких определяется  легочой
тон.  Над   пространством   Траубе   тимпанический   звук   сохранен.    При
аускультации легких на  симметричных  участках  выслушивается   везикулярное
дыхание.     Боли в поясничной, надлобковой областях не  обнаружено.
Мочеиспускание  безболезненно,  обычной   частоты   (4    раз    в   сутки),
преимущественно в  дневное  время, моча прозрачная, и каких  либо  изменений
в цвете и запахе мочи не обнаружено.      Головные боли  ,  беспокойна.  Сон
ровный,  глубокий.  Память сохранена.  Настроение  бодрое.Легкая  регидность
затылочных мышц. Снижение зрения, слуха  за  время  болезни   не   отмечает.
Обаняние не снижено, вкус не извращен.

                     VIII. П Р Е Д В А Р И Т Е Л Ь Н Ы Й
                                Д И А Г Н О З
На основании жалоб больной : повышение температуры, ухудшение  самочувствия.
На основании данных объективного исследования, припухлость  за  правым  ухом
можно поставить диагноз правосторонний  паротит.  Наличие  головной  боли  ,
болезненость при взгляде на  свет  ,тошноту  ,рвоту  (в  анамнезе),  наличие
слабой регидности затылочных мышц можно заподозрить менингит.Болезненость  в
т. Губернгрица  позволяет заподозрить панкреатит.
Совокупность всего вышеперечисленного дает  нам  право  поставить  следующий
предварительный  диагноз   :   Паротитная   инфекция,нервно   -   железистая
форма,средней тяжести.Правосторонний паротит, менингит ?, панкреатит ?

                           IX. П Л А Н   О Б С Л Е Д О В А Н И Я

     1. Общий анализ крови, мочи.
     2. Биохимический анализ крови.
     5. Биохимия мочи на диастазу.

                     X. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Общий анализ крови
Э - 4,0 на 1012/л
Hb - 132 г/л
ЦП -0,9
Л - 4,9 109 /л
Эозинофилы 3 %
Базофилы - 1 %
Палочки - 3 %
Сегменты - 43 %
Лимфоциты - 46 %
Моноциты - 4 %
СОЭ - 5 мм /ч
Заключение : повышение количества лимфоцитов позволяет  заподозрить  наличие
вирусной инфекции.

2. Общий анализ мочи
Количество - 200 мл
Цвет - соломенно-желтый
Удельный вес - 1014
Реакция - слабо-кислая
Сахар - нет
Уробелин - норма
Эритроциты - 2-3 в п/з
Лейкоциты 1-2 в п/з
Заключение : без патологий
3.Анализ мочи на диастазу
а-амилаза - 45 г/л в ч.
Заключение : содержание а-амилазы не превышает нормы.

                       XI.  ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ  ДИАГНОЗ
Эпидемический паротит необходимо дифференцировать  с  заболеваниями  схожими
по клиническому течению. Вторичные паротиты развиваются  в  течении  тяжелых
острых инфекционных болезней.Отличаются, что  бываю  обычно  односторонними,
как правило дают нагноение и появляются после основных симптомов болезни.
Токсические паротиты возникают при  остром  и  хроническом  отравлении  хим.
веществами, развиваются  медлено  и  часто  сопровождаются  осложнениями  со
стороны слизистой оболочки рта.
Шейный  лимфаденит   отличается  наличием  хронического  очага  в   зеве   и
локализации припухлости в области верхних шейных лимфатических узлов,  а  не
в ямке между верхней челючтью и сосцевидным отростком.
Туберкулезный   менингит   отличается   медленым    постепенным   развитием,
повышением давления спиномозговой жидкости и содержанием в ней  микобактерий
туберкулеза.
Отсутствие вышеперечисленных  особенностей позволяет исключить все  диагнозы
кроме паротитной инфекции .


                          XII.ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании данных предварительного диагноза, лабораторных  исследований  и
дифференциальной  диагностики  можно  поставить  окончательный   диагноз   :
паротитная   инфекция,нервно    -    железистая    форма,средней    тяжести,
правосторонний паротит, cерозный менингит.


                 XIII. П Л А Н  Л Е Ч Е Н И Я  Б О Л Ь Н О Й


     1. Постельный режим.
     2. Диета.
     3. Интенсивная терапия.
     4. Дезинтоксикационная терапия.


                      XIV. Л Е Ч Е Н И Е  Б О Л Ь Н О Й

     Принципы лечения данного  заболевания:  основу   лечения  составляют  -
режим,  диета,  медикаментозная  терапия.  Длительность  постельного  режима
определяется по  индивидуальным показаниям. Сроки соблюдения его зависят  от
тяжести и  длительности болезни. Первостепенное  место  в  лечении  занимает
рациональное  питание. Суточный рацион должен  включать:  белков  -  до  100
грамм, жиров -  60-80  грамм,  углеводов  -  500  грамм.  С  целью  усиления
метаболических   процессов    рекомендуется    назначать    коферменты     -
кокарбоксилазу, АТФ.
     Схема лечения курируемого больного:
1. Постельный режим.
2. Диета (стол N15).
2. Карта интенсивной терапии :
Глюкоза 10 %  - 50,0                 Дезинтоксикационная терапия
Физ. раствор 10,0
р-р хлорида калия 4 % -10,0
      реополиглюкин 100,0
      Вит. С - 2,0

      кокарбоксилаза - 50,0 (улучшение метаболических процессов)
       но-шпа - 0,5           (спазмолитик - гипотензивное средство)
       Еуфилин 2,4 % 1,0 (стимуляция дыхания)
       Димедрол 1,0         (десенсибилизация)
       Фуросемид 1,0       (дегидратация)


                       XV. Д Н Е В Н И К И

29.10.97  Состояние больной  средней  тяжести, сознание  ясное.  Температура
тела не повышена. Положение в постели активное.  Больная  предявляет  жалобы
на  общую слабость,головную  боль,рвоты  и  катаральных  явлений  нет,  кожа
чистая,справа между дугой нижней челюсти справа и  сосцевидным  отростком  -
припухлость, легкая регидность затылочных мышц, светобоязнь.
Объективно: пульс 80 уд/мин,  АД  115/65.Легкие - без  патологий,  сердце  -
норма.Живот мягкий ,слегка болезненый в т.Губернгрица
Больной назначено лечение : режим, диета,  соответствующее  лечение  Глюкоза
,Физ. раствор р-р хлорида калия, реополиглюкин,  Вит.  С  ,кокарбоксилаза  ,
но-шпа  ,  Еуфилин  ,  Димедрол  ,  Фуросемид  .Дозировка   согласно   листу
назначения.

2.11.97Состояние с  положительной  динамикой,средне  тяжелая  ,менингиальные
знаки выражены слабо,головные боли не беспокоят рвоты нет. Температура  тела
не повышена. Положение в постели активное, кожа  чистая,справа  между  дугой
нижней челюсти справа и сосцевидным отростком - припухлость.
Объективно: пульс 80 уд/мин,  АД  110/60.Легкие - без  патологий,  сердце  -
норма. Живот мягкий ,слегка болезненый в т.Губернгрица
Больной назначено лечение : режим, диета,  соответствующее  лечение  Глюкоза
,Физ.  раствор  р-р  хлорида  калия,  Фуросемид  .Дозировка  согласно  листу
назначения.


                             XVI. П Р О Г Н О З

      Прогноз для жизни при соответствующем лечении   благоприятен.  Прогноз
для полного выздоровления  благоприятен  при соблюдении режима, диеты и  при
 адекватном  лечении.

                             XVII. Э П И К Р И З

     Больная x 9 л. была госпита-
лизирована в инфекционное отделение 28.10.97 с жалобами  на  головную  боль,
слабость,утомляемость,  светобоязнь,припухлость  за  правым  ухом,  тошноту,
рвоту  съеденной  пищей,  отсутствие   аппетита.Объективно   :   припухлость
еластичной  консистенции,  регидность  затылочных   мышц,   болезненость   в
т.Губернгрица.В результате проведенных клинических  и  лабораторных  методов
исследования  и  дифференциальной  диагностики  был  поставлен   диагноз   :
паротитная  инфекция,нервно  -  железистая  форма,  правосторонний  паротит,
cерозный менингит.
Во время нахождения больной  в  клинике  было   проведено  симптоматическое,
общеукрепляющее лечение в  результате   чего  наступило   улучшение   общего
состояния  больной.   Больная выписана 11.11.97  из клиники домой.
      Рекомендовано: наблюдение участкового педиатра.


смотреть на рефераты похожие на "История болезни - Педиатрия (правосторонний паротит)"