Медицина

История болезни - терапия (язвенная болезнь)

                     



                   Санкт-Петербургская     Государственная

                            Медицинская Академия

                              им. И.И.Мечникова



                                           Зав. кафедрой: проф. Шабров А. В.
                                                Преподаватель: Агасиев И. В.



                              ИСТОРИЯ  БОЛЕЗНИ



Больной: x
Диагноз: основное  заболевание - Язвенная болезнь в  фазе        обострения.
         Язва луковицы двенадцатиперстной кишки  1,0  х  0,9.  РЯД  луковицы
         двенадцатиперстной кишки средней степени тяжести.



                              Куратор:
                               Вишневецкий Е. И.

                               Ст.   IV     курса   441   гр. леч.
                               факультета.
                              Срок  курации:
                               с  27 марта  1997  г.

                               по 09 апреля 1997 г.

                                             Санкт-Петербург
                                    1997
                            I.  Паспортная  часть
  Фамилия - x
  Имя - x
  Отчество - x
  Возраст - 52  года
  Профессия -  инженер - электронщик
  Дом. адрес - г. СПб.
  Дата  поступления - 21 марта 1997 г.
  Диагноз  при  поступлении: язвенная болезнь.
  Фаза обострения.

                                 II. Жалобы
      На  момент  поступления:    на   сильные,   схваткообразные   боли   в
эпигастральной  области  (  ночные,  голодные  ),  иррадиирующие  в  область
сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20  минут;  возникающую  на
высоте болей  рвоту  свежесъеденой  пищей,  приносящую  облегчение.  Отрыжку
кислым,  резкую потерю веса, запоры (стул 2-3 раза  в  неделю).  Распирающие
головные боли.
                            III. Anamnesis  morbi

         Считает  себя   больной   с  весны  1995   года,  когда   появились
  ноющие  боли  в эпигастральной  области;   чувство  тяжести,  возникающее
  после приема пищи, сопровождающееся тошнотой; потерю веса. Обратилась   в
   районную  поликлиннику  № 41,  где,  на  основании  сделанной ФГС  (  со
  слов   больной ),  был  поставлен  диагноз гастрита.  Назначена  терапия:
  церукал,  но-шпа,  метацин,  диетотерапия.  На  фоне  терапии   наступило
  улучшение  состояния.
         В июле 1995 года внезапно появились резкие, непрекращающиеся боли в
  левом  подреберье,  иррадиирующие   в  область  сердца  и   в   поясницу;
  однократно  -  стул черного цвета,  оформленный;  сильные головные  боли,
  слабость. Поступила в областную больницу  г. Токсово на  обследование.  В
  результате проведенной ФГС была впервые выявлена ( со слов больной ) язва
  луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, было произведено УЗИ органов
  брюшной полости ( со слов больной ) изменений не выявлено. Была назначена
  терапия:  вентер, метацин ( или альмагель ), 1:1  сок  алоэ  и  мед,  в/м
  солкосерил,   в/в   алоэ,   глюкоза,   отвар   из    плодов    шиповника,
  витаминотерапия. На фоне терапии  наступило  улучшение,  остались  ноющие
  боли в эпигастральной  области,  возникающие   через   20   минут   после
  приема  пищи.
         В  январе 1996 г. появилась тошнота, отрыжка кислым. Самостоятельно
  принимала денол и ранидин, наступило улучшение.
         14   марта   1997   г.,    после     сильного    стресса  (  смерть
  матери  )   появились  сильные,  схваткообразные  боли  в  эпигастральной
  области, иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема  пищи
  через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей,
  приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры (  стул
  2-3 раза в неделю ). Распирающие головные боли.
          21 марта 1997г.  поступила  в  больницу  № 2   г. СПб.

                             IV. Anamnesis vitae
    Родилась в 1945 году в Казахстане, росла и  развивалась  соответственно
  возрасту, закончила 11 классов  средней  школы,  после   школы  закончила
  ЛИИЖТ.
    1. Семейный  анамнез  и  наследственность:
    Живет  в  семье,  имеет  2 - х  дочерей   (  обе  болеют  гастритом  ).
  Наследственность не отягощена.
    2. Профессиональный  анамнез:
    Трудовую деятельность начала с 1968 года и до  1984  года   проработала
  инженером в институте вычислительной техники.
    3. Бытовой  анамнез:
    Гигиенический режим соблюдает,  питание  регулярное  и  полноценное   (
  соблюдает диету ).
    4. Эпид. анамнез:   болезнь   Боткина,   туберкулёз,   малярия,   тифы,
  дифтерию,  холеру, венерические  заболевания  отрицает.
    5. Эмоционально - нервно  психический  анамнез:
    Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой.
    6. Гинекологический анамнез: Р-2; А-2; климакс с 93 г.
    7. Перенесенные  заболевания: операции: в 1964г. аппендэктомия; в  1973
  г. левосторонняя гемиструмэктомия; после  родов  операция  восстановления
  шейки матки;  в 1993г. удаление 2-х полипов шейки матки.
    Состоит на учете в ПНД с 1984 г.
    8. Вредные привычки: курит с  20-и  лет,  злоупотребление  алкоголем  и
  употребление наркотиков отрицает.
    9.  Гемотрансфузионный   анамнез:   гемотрансфузии,   инъекции   (   до
  поступления в стационар ) за последние  6   месяцев   не   производились.
  Контакт  с  инфекционными  больными  отрицает.
    10. Аллергологический  анамнез:  аллергические   реакции   на   пищевые
  продукты  и  лекарственные  препараты  отрицает.
    11. Страховой  анамнез:
    Инвалид II группы с 1984 года.
                        V. Status praesens objectivus
  1. Общий  осмотр.
  Общий вид больного: состояние  удовлетворительное,  сознание  ясное.
  Положение:  активное.
  Телосложение: нормостеническое.
  Рост:  164 см.
  Вес:  64 кг.
  Кожные  покровы:  чистые, бледные,  тургор кожи сохранен.
  Волосяной  покров:  равномерный,  симметричный,   соот          ветствует
         полу.
  Ногти:  овальной  формы,  сухие,  ломкие, желтовато-розовые.
  Видимые  слизистые  оболочки:  чистые,  влажные,  бледные.
  Подкожная клетчатка: выражена умеренно, распределена  равномерно. Толщина
          складки   на  уровне  пупка - 5 см.
  Лимфатическая система: подчелюстные, шейные,  надключичные, подключичные,
         подмышечные, паховые узлы  не  пальпируются,  безболезненны.
  Мышечно-суставная  система:  деформаций  скелета  нет,  мышечная  система
         развита  хорошо;  сила  мышц  сохранена  в  полном  объёме.
  2. Сердечно - сосудистая   система.
  Осмотр:   грудная   клетка   в   области   сердца   без  изменений.
  Пальпация: верхний  толчок  не   пальпируется;   пульс  -  80   ударов  в
         минуту;  ритмичный, удовлетворительного  наполнения;  не  напряжён;
         симметричен на обеих руках;  АД - 130 / 90  мм  рт. ст.

  Перкуссия:
|Границы         |Относительная           | Абсолютная                 |
|сердца          |сердечная  тупость      |сердечная  тупость          |
|Правая:         |на 1.5 см от правого    |у  правого  края            |
|IV м/р.         |края  грудины           |грудины                     |
|                |у  правого  края        |у  левого  края  грудины    |
|III м/р.        |грудины                 |                            |
|Верхняя         |соответствует нижнему   |верхний край IV ребра между |
|                |краю III ребра  по  l.  |l.sternalis  и              |
|                |parasternalis           |l.parasternalis             |
|Левая :  V м/р. |на 1.0  см  кнутри от   |на  1 см кнутри от границ   |
|                |l.medieclavicularis     |относительной сердечной     |
|                |sinistra                |тупости                     |
|IV м/р.         |на 1.0  см  кнутри от   |на  1 см кнутри от границ   |
|                |l.medieclavicularis     |относительной сердечной     |
|                |sinistra                |тупости                     |
|III м/р.        |на  1 см  от  левого    |на  1 см кнутри от границ   |
|                |края  груди             |относительной  сердечной    |
|                |                        |тупости                     |


         Сосудистый  пучок  во  II  м/р.  не  выходит  за  края  грудины.
  Аускультация:    тоны   сердца   приглушены,   соотношение    тонов    на
         верхушке  и  на  основании  не  изменено.
  3. Дыхательная  система .
  Осмотр:  частота  дыхания  -  18  в  минуту;  Дыхание  средней   глубины,
         ритмичное. Тип дыхания - грудной, грудная клетка конической  формы.
         Обе  половины  активно   участвуют  в  акте  дыхания.
  Пальпация:  грудная  клетка  безболезненна,  ригидна,  голосовое дрожание
         ослаблено и одинаково в  симметричных  участках  грудной  клетки.
  Топографическая  перкуссия  лёгких:
                          Нижние  границы  лёгких:
|                 |правое                    |левое                     |
|                 |лёгкое                    |лёгкое                    |
|l.parasternalis  |верхний край VI ребра     |-----------------         |
|l.medioclavicular|нижний край VI ребра      |-----------------         |
|is               |                          |                          |
|l.axillaris  ant.|VII  ребро                |VII ребро                 |
|l.axillaris  med.|VIII  ребро               |IX   ребро                |
|l.axillaris      |IX    ребро               |IX   ребро                |
|post.            |                          |                          |
|l.scapularis     |X    ребро                |X   ребро                 |
|l.paravertebralis|   на  уровне  остистого  отростка  XI грудного      |
|                 |позвонка                                             |

                      Высота     стояния     верхушек:
|           |справа                          |слева                     |
|спереди    |2.5   см     выше      ключицы                             |
|сзади      |на  уровне  остистого  отростка VII шейного  позвонка      |


         Подвижность лёгочных краёв: по l.axillaris  ant.  справа  -  7  см,
  слева - 7 см.
         При  СРАВНИТЕЛЬНОЙ  ПЕРКУССИИ -  ясный легочный звук.
         Аускультация :  дыхание   везикулярное.
  4. Пищеварительная  система.
  Осмотр: Живот правильной формы, симметричный,  равномерно   участвует   в
           акте  дыхания, грубых   анатомических   изменений   нет,   пупок
           втянут.

           Пальпация:
    а).  Поверхностная   пальпация:   брюшная    стенка    не    напряжена,
           эластична, умеренно болезненна в эпигастральной области.  Органы
            брюшной  полости  без  грубых анатомических   изменений.
    б). Глубокая  пальпация: ( в  левой  подвздошной области   пальпируется
              сигмовидная  кишка  -   1.5   см    в    диаметре,    мягкая,
           подвижная,    эластичная,   безболезненная,   не    урчит.  (  в
           правой подвздошной  области пальпируется слепая  кишка - 2 см  в
            диаметре,   мягкая,  подвижная,  безболезненная,  не  урчит.  (
           на уровне пупка  пальпируется  поперечно- ободочная кишка - 3 см
            в  диаметре, плотная, подвижная,  безболезненная,  не  урчит. (
           печень - не выходит за край рёберной дуги. Размер   печени    по
           Курлову:  10 х 8 х 7  см. ( селезёнка -  не   пальпируется;  при
           перкусси  верхний полюс - IX ребро,  нижний полюс - XII ребро по
           l.axillaris  ant.
  Аускультация : перистальтика  кишечника  активная.
  5. Мочеполовая  система.
  Осмотр  поясничной  области  и   области   мочевого  пузыря:   поясничная
         область  симметрична,  без   видимых    деформаций.    В    области
         мочевого  пузыря   изменений   брюшной   стенки   не  выявлено.
  Пальпация  почек  :    не пальпируется.
  Поколачивание    по    поясничной    области:   симптом     Пастернацкого
         отрицательный.
   6. Нервно-психический  статус.
         Стабилен, сон хороший,  рефлексы  сохранены.
                   VI. Предварительный клинический диагноз
    На   основании   жалоб   (   на   сильные,   схваткообразные   боли   в
  эпигастральной области ( ночные,  голодные  ),  иррадиирующие  в  область
  сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на
  высоте болей рвоту свежесъеденой пищей,  приносящую  облегчение.  Отрыжку
  кислым,  резкую потерю веса, запоры ( стул 2-3 раза  в  неделю)),  данных
  anamnesis  morbi ( с весны 1995 года   резкие,  непрекращающиеся  боли  в
  левом  подреберье,  иррадиирующие   в  область  сердца  и   в   поясницу;
  однократно  -  стул черного  цвета,   оформленный  В  июле  1995  года  в
  результате проведенной ФГС была впервые выявлена ( со слов больной ) язва
  луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, обострения в январе 96  года
  и в марте 97 года ( ремиттирующее течение заболевания)), данных anamnesis
  vitae ( Постоянные  стрессы  и  эмоциональные  переживания,  связанные  с
  работой, состоит на учете в ПНД с 1984 г., курит с 20-и лет  ),    данных
  status   praesens   objectivus ( кожные   покровы   и  видимые  слизистые
  бледные,  при   поверхностной   пальпации   умеренная   болезненность   в
  эпигастральной области )  можно поставить  диагноз:  язвенная  болезнь  в
  фазе  обострения ,  хр. язва луковицы двеннадцатиперстной кишки.
    Планируется проведение следующих исследований:
    1/ Клинический анализ крови.
    2/ Биохимический анализ крови.
    3/ Общий анализ мочи.
    4/ Анализ кала (на яйца глистов и скрытую кровь).
    5/ ЭКГ.
    6/ ФГДС
   .  7/ УЗИ органов брюшной полости и почек
      8/ Анализ крови на  RW
      9/ Сцинтиграфия печени и селезенки

                     VII. Данные анализов и специальных
                                исследований
    Клинический  анализ  крови:   24 . 03 . 97
             СОЭ  -  18  мм / час
             Цв. п.  -  1,06
             Leu  -  6,4 ( 109 / л
             Er  -  4,0 ( 1012  / л
             ННв  -  142  г / л
             Лимфоциты - 2,38( 109  / л
             Моноциты - 0,44 ( 109  / л
             Нейтрофилы     -  3,4 ( 109  / л
             Эозинофилы  -  0,15 ( 109  / л
             Базофилы      - 0,07 ( 109  / л
    Биохимический анализ крови:   24 . 03 . 97
             Общ.  белок:  62,3  г / л;
             альбумин:  40,7  г / л;
             глобулины: 21,6 г / л;
             креатинин:  90  ммоль / л;
             холестерин  общий:  6,09  ммоль / л;
             билирубин  общий:  8,9 мкмоль / л;
             железо  сывороточное:  11 ммоль / л;
             а / г:  1,88
             АЛТ- 10 нмоль/(сл)
             АСТ- 16 нмоль/(сл)
             амилаза- 60 мкг/(сл)
             щелочная фосфатаза- 90 нмоль/(сл)
             глюкоза- 5,4 ммоль/л
             тимоловая проба- 3,2
    Общий  анализ  мочи:  24 . 03 . 97
             цвет:   светло жёлтый;
             прозрачность:  прозрачная;
             белок:  “ - “;                        реакция:  кислая;
             сахар:  “ - “;                 удельный  вес:  1,024;
             Эпителий:  отсутствует;
             слизь: “ - “;  ураты: “ - “;  оксалаты: “ - “;
    ЭКГ:   24 . 03 . 97
             синусовая   аритмия.   Нормальное   положение   ЭОС    местные
             нарушения  в / иссл.  поведения
    ФГДС : 25 . 03 . 97 .
                    При исследовании выявленна хр. язва  по  задней  стенке
             ЛДПК 1,0 х 0,9 см, дно под фибрином, активный  бульбит  ,  РЯД
             луковицы  ДПК , поверхностный пангастрит,  косвенные  признаки
             дискенезии ЖКТ.
    Анализ  кала: 26 . 03 . 97
             ( на  яйца  гельминтов,  скрытую  кровь )
             Яйца  глистов  не  обнаружено.
             Реакция на  скрытую  кровь  отрицательна.

    УЗИ  щитовидной  железы:  28 . 03 . 97
             Фрагмент   правой  доли  8 х 20 х 8,9  мм   V    0,6   см3   (
             резекция  в  1972  году ).
             Перешеек  7  мм.
             Левая   доля   20 х 57 х 24  мм;
             V 13 см3  ( до 8,1 см3 );
             бугристая   на   фоне    диффузно    изменённой    ткани     с
             участками   разряжения   ткани  от  4  до  6  мм;
             визуализируется  гиперэхоген  неоднородное  образование  d  19
              мм  с  неровными  нечёткими  контурами.
    Заключение: эхопризнаки диффузного узлового зоба.
    Фибросигмоскопия : 03 . 04 . 97 .
                     Осмотр  до  50  см  ,  далее  в  просвете  оформленное
             содержимое . На осмотренном участке : геморроидальные узлы без
             явлений воспаления, просвет хорошо раскрывается при раздувании
             воздухом   на   всем   протяжении,   слизистую   оценить    не
             представляется возможным из-за жидкого содержимого на стенках.

                      Грубой органической патологии не выявленно.
    ФГДС( контроль): 08 .04 . 97 .
                 По сравнению с ФГДС от 25.03.97  отмечается  положительная
             динамика:
                       - хр. язва ЛДПК в фазе красного рубца
                       - РЯД  луковицы  ДПК
                       - выраженный поверхностный бульбит
                       - СГПОД .

                       VIII. Дифференциальный  диагноз

|       |          |        |        |             |Данные    |                 |             |                |
|Заболев|Данные    |        |        |             |физикально|Э                |Активность   |Рентгенологическ|
|а-ние  |анамнеза  |Б  О  Л |Одышка  |Рвота        |го        |К                |изоферментов |ие              |
|       |          |Ь       |        |             |исследован|Г                |ЛДГ          |изменения       |
|       |          |        |        |             |ия        |                 |             |                |
|Язвенна|Язвенная  |Режущие |Не      |НЕ всегда.   |В фазе    |Без изменений    |Без изменений|Выявляется      |
|я      |болезнь в |боли в  |характер|приносит     |обострения|                 |             |дефект          |
|болезнь|анамнезе, |эпигастр|на      |облегчение   |м/б       |                 |             |наполнения      |
|       |возможен  |альной  |        |             |болезненнл|                 |             |                |
|       |отягощенны|области |        |             |сть при   |                 |             |                |
|       |й анамнез.|        |        |             |пальпации |                 |             |                |
|       |          |        |        |             |в         |                 |             |                |
|       |          |        |        |             |эпигастрии|                 |             |                |
|Панкреа|В анамнезе|В       |Не      |Часто.приноси|Метеоризм.|Снижение    и    |Повышение    |Не характерны   |
|-тит   |приступы  |верхней |характер|т облегчение |болезненно|зубца            |активности   |                |
|       |опоясывающ|части   |на      |             |сть при   |                 |ЛДГ3         |                |
|       |их  болей |живота, |        |             |пальпации |                 |             |                |
|       |          |чаще    |        |             |в         |                 |             |                |
|       |          |опоясыва|        |             |эпигастрии|                 |             |                |
|       |          |ющие    |        |             |          |                 |             |                |
|Абдомин|Приступы  |Давящие,|Не      |Редко        |Приглушени|Пат. зубец  ,    |Повышение    |Не характерны   |
|альная |стенокарди|сжимающи|характер|             |е тонов   |монлофазная      |активности   |                |
|форма  |и в       |е боли в|на      |             |сердца при|кривая           |ЛДГ1         |                |
|инфаркт|анамнезе  |верхней |(только |             |аускультац|                 |             |                |
|а      |          |части   |при     |             |ии ,      |                 |             |                |
|миокард|          |живота  |астматич|             |нарушение |                 |             |                |
|а      |          |        |еском   |             |ритма ,   |                 |             |                |
|       |          |        |статусе |             |снижение  |                 |             |                |
|       |          |        |        |             |АД        |                 |             |                |
|Холе   |Связь     |Боли в  |Не      |Рвота нее    |Положитель|Без изменений    | Без         |При калькулезном|
|цистит |возникнове|правом  |характер|приносит     |ные       |                 |изменений    |холецистите     |
|       |ния болей |подребер|на      |облегчения   |симптомы: |                 |             |определяются    |
|       |с приёмом |ье с    |        |             |Мерфи,    |                 |             |конкременты     |
|       |пищи      |иррадиац|        |             |Ортнера,  |                 |             |                |
|       |          |ией в   |        |             |Кера,     |                 |             |                |
|       |          |правую  |        |             |Пекарского|                 |             |                |
|       |          |лопатку,|        |             |, Мюсси,  |                 |             |                |
|       |          |правое  |        |             |м/б       |                 |             |                |
|       |          |плечо,  |        |             |кратковрем|                 |             |                |
|       |          |правую  |        |             |енная     |                 |             |                |
|       |          |часть   |        |             |желтуха,  |                 |             |                |
|       |          |шеи     |        |             |гиперестез|                 |             |                |
|       |          |        |        |             |ия в      |                 |             |                |
|       |          |        |        |             |местах    |                 |             |                |
|       |          |        |        |             |иррадиации|                 |             |                |

                        IX. Окончательный     диагноз
                          и     его    обоснование.
         На   основании   жалоб   (   на  сильные,  схваткообразные  боли  в
  эпигастральной области ( ночные,  голодные  ),  иррадиирующие  в  область
  сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на
  высоте болей рвоту свежесъеденой пищей,  приносящую  облегчение.  Отрыжку
  кислым,  резкую потерю веса, запоры ( стул 2-3 раза  в  неделю)),  данных
  anamnesis  morbi ( с весны 1995 года   резкие,  непрекращающиеся  боли  в
  левом  подреберье,  иррадиирующие   в  область  сердца  и   в   поясницу;
  однократно  -  стул черного  цвета,   оформленный  В  июле  1995  года  в
  результате проведенной ФГС была впервые выявлена ( со слов больной ) язва
  луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, обострения в январе 96  года
  и в  марте  97  года  (  ремиттирующее  течение  заболевания)  ),  данных
  anamnesis  vitae  (Постоянные  стрессы   и   эмоциональные   переживания,
  связанные с работой, состоит на учете в ПНД с 1984 г., курит с  20-и  лет
  ), данных status  praesens   objectivus   (  кожные  покровы   и  видимые
  слизистые бледные , при поверхностной пальпации умеренная болезненность в
  эпигастральной области ) , данных инструментальных методов исследования (
  ФГДС от 25.03.97 - хр. язва по задней стенке ЛДПК 1,0 х 0,9 см,  дно  под
  фибрином, активный бульбит , РЯД луковицы  ДПК) можно поставить диагноз :
  Язвенная болезнь.Фаза  обострения. Хр. язва луковицы  двеннадцатиперстной
  кишки 1,0 х 0,9 см. Средней  степени  тяжести.

                           X.  Способы   лечения   данного
                                 заболевания
     1) Диета ( пожизненный стол № 5 ).
     2) Антисекреторные препараты :
         а) Н2- блокаторы
           I поколение - Циметидин ( таб. 200мг, по 1 таб. 3 раза в день за
         30-40 мин до еды и 2 таб. на ночь)  соблюдать  принцип  постепенной
         отмены, начиная с утренних доз. Препараты I поколения   дают  много
         осложнений.
         II поколение- Ранитидин, Зонтак, Рантол, Ранисан, Ульгастран
              Rp: Tab.Ranitidini 0,15 N 30
             DS.По    1    таблетке    2    раза    в    день    утром    и
                                          вечером за 30-40 мин доеды или  2
             таблетки на  ночь
           III поколение  Фамотидин( Ульфамид)
              Rp: Tab.Ulfamidi 0,02  N 30
             DS. По 1 таблетке 2 раза в день за 30 мин до      еды
            IV поколение-  Мезотидин
              Rp: Tab. Mesotidini 0,02  N 30
                   DS. По 1 таблетке 1 раз в день.
      б) Блокаторы протонной помпы- Омепразол ( подавляет секрецию,но  ниже
         физиологического уровня, при этом не влияет на базальную  секрецию,
         является препаратом резерва).
           Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30
                   DS.По 1 таблетке 1 раз в день.

  3)   Холинолитики-  атропин,  платифиллин(  применяются  для  купирования
         болевого синдрома и одновременного снижения секреции)
           Rp: Sol. Atropini sulfatis 0,1% - 1ml
                  D.t.d.N 6 in amp.
                  S.Подкожно 1 мл ( при болях).

  4) Антидофаминовые препараты-Метаклопромид(  Церукал),  Платифиллин-  для
         нормализации моторики.
           Rp: Tab.Platyphyllini hydrotartratis 0,005
                   D.t.d.N 50.
                    S.Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день до еды.

  5) Антибактериальные средства  (  воздействие  на  этиологический  фактор
         H.pylori)-Кларитромицин,         Амоквициллин,         Доксациклин,
         макролиды(Эритромицин)
              Rp: Caps. Ampioxi 0,25
                     D.t.d.N 50
              S.Внутрь, по 2 капсулы 4 раза в день через каждые 6 часов.
          Трихопол-   усиливает   регенерацию    слизистой    и    обладает
         антибактериальным действием
           Rp: Tab. Metronidazoli 0,25 N20
                   DS.По 1 таблетке 3 раза в день после еды.

  6) Цитопротекторы- Де-нол(Пилоцид) , Вентер, Сукральфат
           Rp: Tab.”Venter” 0,5
                   D.t.d.N 100
            S. Принимать внутрь за 1 час до еды по 1 таблетке 3 раза в  день
            и 1 таблетку на ночь.

  7) Физиотерапевтическое лечение:  лазеротерапия  в/в,  магнитотерапия(  8
         сеансов), иглорефлексотерапия ( 10 сеансов), электросон(3  сеанса),
         ГБО     ( 13 сеансов)


         XI.   Прогноз

  Для жизни - благоприятный;
  Для выздоровления - относительно благоприятный;
  Для трудоустройства - не требуется.

                  XII.  Профилактика

  Рекомендуется диета: исключить из рациона  острую  ,  жаренную,  соленую,
         жирную пищу, исключить алкоголь, прекратить курение.
  Показанно периодическое санаторно-курортное лечение.
  Необходимо соблюдать режим дня: регулярное полноценное  питание,  сон  не
         менее  8  часов  в  сутки,  покой.Показанно  избегать  стрессов   и
         эмоциональных перенапряжений.
  Рекомендуются профилактические курсы ранитидина( по1 таб. 2 раза в день в
         течение 2-3 месяцев в весенне-осенний  период);  раз  в  6  месяцев
         консультация гастроэнтеролога ( ФГДС, УЗИ).

                               ХIII.  Дневник

|Дата |Тутром|Твечером|Текст дневника          |Назначения            |
|27.03|36.80 |36.7 0С |Жалоб нет. Состояние    |Диета № 1а.           |
|     |0С    |        |удовлетворительное.     |Rp: Tab. Omeprazoli   |
|     |      |        |Гемодинамика стабильная.|0,02 N 30             |
|     |      |        |Живот мягкий,           |DS.По 1 таблетке 1 раз|
|     |      |        |безболезненный. Отёков  |в день.               |
|     |      |        |нет. АД - 130 / 80      |Витамин В6 - 1 мл в / |
|     |      |        |мм.рт.ст., пульс 74 уд. |м.                    |
|     |      |        |/ мин.                  |Физиотерапия ( КВЧ ). |
|28.03|36.700|36.6 0С |Жалоб нет. Состояние    |Диета № 1а. Rp: Tab.  |
|     |С     |        |удовлетворительное.     |Omeprazoli 0,02 N 30  |
|     |      |        |Гемодинамика стабильная.|DS.По 1 таблетке 1 раз|
|     |      |        |Живот мягкий,           |в день.               |
|     |      |        |безболезненный. Отёков  |Витамин В6 - 1 мл в / |
|     |      |        |нет. АД - 135 / 85      |м.                    |
|     |      |        |мм.рт.ст., пульс 74 уд. |Физиотерапия ( КВЧ ). |
|     |      |        |/ мин.                  |                      |
|29.03|36.9  |36.8 0С |Жалобы на неинтенсивные,|Диета № 1а. Rp: Tab.  |
|     |0С    |        |ноющие боли в левой     |Omeprazoli 0,02 N 30  |
|     |      |        |подвздошной области.    |DS.По 1 таблетке 1 раз|
|     |      |        |Состояние               |в день.               |
|     |      |        |удовлетворительное.     |Витамин В6 - 1 мл в / |
|     |      |        |Гемодинамика стабильная.|м.                    |
|     |      |        |Живот мягкий, умеренно  |Подготовка к          |
|     |      |        |болезненный в левой     |фибросигмоскопии.     |
|     |      |        |подвздошной области.    |Физиотерапия ( КВЧ ). |
|     |      |        |Отёков нет. АД - 125 /  |                      |
|     |      |        |80 мм.рт.ст., пульс 72  |                      |
|     |      |        |уд./ мин.               |                      |
|31.03|36.7  |36.8 0С |Жалоб нет. Состояние    |Диета № 1а. Rp: Tab.  |
|     |0С    |        |удовлетворительное.     |Omeprazoli 0,02 N 30  |
|     |      |        |Гемодинамика стабильная.|DS.По 1 таблетке 1 раз|
|     |      |        |Живот мягкий,           |в день.               |
|     |      |        |безболезненный. Отёков  |Витамин В6 - 1 мл в / |
|     |      |        |нет. АД - 129 / 81      |м.                    |
|     |      |        |мм.рт.ст., пульс 73 уд. |Физиотерапия ( КВЧ ). |
|     |      |        |/ мин.                  |                      |
|01.04|36.5  |36.7 0С |Жалоб нет. Состояние    |Диета № 1а. Rp: Tab.  |
|     |0С    |        |удовлетворительное.     |Omeprazoli 0,02 N 30  |
|     |      |        |Гемодинамика стабильная.|DS.По 1 таблетке 1 раз|
|     |      |        |Живот мягкий,           |в день.               |
|     |      |        |безболезненный. Отёков  |Витамин В6 - 1 мл в / |
|     |      |        |нет. АД - 132 / 84      |м.                    |
|     |      |        |мм.рт.ст., пульс 75 уд. |Физиотерапия ( КВЧ ). |
|     |      |        |/ мин.                  |                      |
|02.04|36.7  |36.9 0С |Жалобы на зубную боль.  |Диета № 1а. Rp: Tab.  |
|     |0С    |        |Состояние               |Omeprazoli 0,02 N 30  |
|     |      |        |удовлетворительное.     |DS.По 1 таблетке 1 раз|
|     |      |        |Гемодинамика стабильная.|в день.               |
|     |      |        |Живот мягкий,           |Витамин В6 - 1 мл в / |
|     |      |        |безболезненный. Отёков  |м.                    |
|     |      |        |нет. АД - 129 / 78      |Физиотерапия ( КВЧ ). |
|     |      |        |мм.рт.ст., пульс 77 уд. |                      |
|     |      |        |/ мин.                  |                      |
|03.04|36.8  |36.7 0С |Жалоб нет. Состояние    |Диета № 1а. Rp: Tab.  |
|     |0С    |        |удовлетворительное.     |Omeprazoli 0,02 N 30  |
|     |      |        |Гемодинамика стабильная.|DS.По 1 таблетке 1 раз|
|     |      |        |Живот мягкий,           |в день.               |
|     |      |        |безболезненный. Отёков  |Витамин В6 - 1 мл в / |
|     |      |        |нет. АД - 134 / 79      |м.                    |
|     |      |        |мм.рт.ст., пульс 74 уд. |Удаление зуба.        |
|     |      |        |/ мин.                  |Физиотерапия ( КВЧ ). |
|04.04|36.6  |36.7 0С |Жалоб нет. Состояние    |Диета № 1а. Rp: Tab.  |
|     |0С    |        |удовлетворительное.     |Omeprazoli 0,02 N 30  |
|     |      |        |Гемодинамика стабильная.|DS.По 1 таблетке 1 раз|
|     |      |        |Живот мягкий,           |в день.               |
|     |      |        |безболезненный. Отёков  |Витамин В6 - 1 мл в / |
|     |      |        |нет. АД - 130 / 85      |м.                    |
|     |      |        |мм.рт.ст., пульс 73 уд. |Физиотерапия ( КВЧ ). |
|     |      |        |/ мин.                  |                      |
|05.04|36.7  |36.8 0С |Жалоб нет. Состояние    |Диета № 1а. Rp: Tab.  |
|     |0С    |        |удовлетворительное.     |Omeprazoli 0,02 N 30  |
|     |      |        |Гемодинамика стабильная.|DS.По 1 таблетке 1 раз|
|     |      |        |Живот мягкий,           |в день.               |
|     |      |        |безболезненный. Отёков  |Витамин В6 - 1 мл в / |
|     |      |        |нет. АД - 127 / 85      |м.                    |
|     |      |        |мм.рт.ст., пульс 70 уд. |Физиотерапия ( КВЧ ). |
|     |      |        |/ мин.                  |                      |

         Температурная  кривая  Буйняковой  А. А.
[pic]
                                XIV. Эпикриз

  Ф. И. О.: x
  Возраст:  52  года
  Поступила: 21 марта 1997г.
  На момент поступления предъявляла жалобы на сильные, схваткообразные боли
  в эпигастральной области ( ночные, голодные ),  иррадиирующие  в  область
  сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на
  высоте болей рвоту свежесъеденой пищей,  приносящую  облегчение.  Отрыжку
  кислым,  резкую потерю веса, запоры (стул 2-3 раза в неделю). Распирающие
  головные боли.
   Объективно- умеренная болезненность в эпигастральной области.
  Были проведены исследования: 1)  Клинич. анализ крови- без изменений,  2)
         БАК- без изменений, 3) Общий анализ мочи- без изменений, 4) ЭКГ, 5)
         ФГДС- хр. язва по  задней  стенке  ЛДПК  1,0  х  0,9  см,  дно  под
         фибрином, активный бульбит ,  РЯД  луковицы   ДПК  ,  поверхностный
         пангастрит, косвенные признаки дискенезии ЖКТ , 6) Анализ кала- без
         изменений, 7) Фибросигмоскопия-  грубой органической  патологии  не
         выявленно.
         При  обследовании   установлен   диагноз:  Язвенная  болезнь.  Фаза
  обострения. Хр. язва луковицы двеннадцатиперстной кишки 1,0х0,9 см.
          В  стационаре  проведена  терапия:  омепразол,   витаминотерапия,
             физиотерапия( КВЧ).

     На  фоне  проводимой  терапии  наступили  улучшения:  жалобы  исчезли,
             состояние нормализовалось. На контрольной ФГДС от  08.04.97  :
             По сравнению с  ФГДС  от  25.03.97   отмечается  положительная
             динамика:
                       - хр. язва ЛДПК в фазе красного рубца
                       - РЯД  луковицы  ДПК
                       - выраженный поверхностный бульбит
                       - СГПОД
Выписанна из стационара  9.04.97 . Даны рекоменции:
1)  Диета(  исключить  острую,  соленую,  жаренную,жирную  пищу,   исключить
алкоголь)
2)Прекратить курение
3)Показанно периодическое санаторно-курортное лечение
4)Необходимо соблюдать режим дня: регулярное  полноценное  питание,  сон  не
менее 8 часов в сутки, покой.
5) Показанно избегать стрессов и эмоциональных перенапряжений.
6) Рекомендуются проф. курсы ранитидина( по 1 таб. 2 раза в день  в  течение
2-3 месяцев в весенне-осенний период)
7) Раз в 6 месяцев консультация у гастроэнтеролога( ФГДС, УЗИ)



смотреть на рефераты похожие на "История болезни - терапия (язвенная болезнь)"