Медицина

Онкология (Меланома головы и шеи)


                     


План реферата.
1. Актуальность темы.
2. Определение меланомы.
3. Эпидемиология меланомы.
4. Классификация меланомы:
    - по гистологическому варианту и распространенности опухоли
    - TNM классификация и группировка по стадиям,
    - уровни  инвазии меланомы по Кларку
    - толщина Бреслоу
5. Анатомические  отделы шеи:
6. Анатомические и топографические особенности  шеи
    - Фасции шеи по Шевкуненко
    - Лимфатическая система шейной области
7. Методы исследования шеи и головы:
    - методика исследования лимфатических узлов шеи и головы
8. Диагностика меланомы.
    - анамнез
    - жалобы
    - осмотр
    - диагностические процедуры
9. Лечение:
    - принципы хирургического лечения
    - лучевая терапия
    - химиотерапия
    - иммунотерапия
10.  Прогноз и результаты лечения.
11.  Клинические разработки в лечении меланомы головы и шеи.


Актуальность: злокачественные заболевания кожи составляют около 25%  раковых
заболеваний.  В  90%  случаев  рак  кожи  возникает  на  голове   или   шее.
Злокачественная меланома составляет 1% всех случаев  рака. В 20-30%  случаев
локализация меланом - голова и шея.

Определение меланомы.
  Меланомой  называется  опухоль,  клетки  которой   обладают   способностью
образовывать пигмент  меланин,  поэтому  она  в  большинстве  случаев  имеет
темную окраску. Опухоль развивается из клеток меланоцитов, которые  являются
дериватами нейральной полоски, которые в эмбриональном периоде  мигрируют  в
кожу, глаз, центральную нервную систему.
 Хотя в среднем каждый человек имеет 20 родимых  пятен,  каждый  год  только
лишь  7  человек  из  100  тысяч  заболевают  меланомой.  Меланома  является
серьезной проблемой поскольку каждый год погибает 30-40% больных меланомой.


Эпидемиология.

 Частота заболевания - 3 свежих случая на 100  тыс.  населения  ежегодно.  С
одинаковой частотой встречается  в  пожилом  возрасте  у  мужчин  и  женщин.
Заболеваемость меланомой растет в течение последних  нескольких  десятилетий
и составляет 2.5 - 10%  от  всех  вновь  выявляемых  опухолей  кожи.  В  США
заболеваемость  к  2000  году  предположительно  составит   1:150   жителей.
Меланомой страдает чаще всего лица в возрасте  от  30  до  50  лет.  Как  ни
странно  у   лиц   негроидной   рассы   меланома   встречается   редко,   на
депигментированных  участках кожи (ладони и стопы). Частота   заболеваемости
растет у лиц белой рассы  тем  больше,  чем  ближе  они  живут  к  экватору.
Меланомы редко развиваются до  полового  созревания.  Особенно  восприимчивы
люди с белой кожей и рыжеволосые. Было установлено что от 5 до  10%  меланом
связаны с наследственностью. Существует два типа невусов: диспластические  и
врожденные.  Диспластические  развиваются  при  диспластическом  синдроме  и
озлокачествляются в 100% случаев, врожденные невусы встречаются  у  1%  всех
новорожденных. При невусе более 2 см  риск  озлокачествления  составляет  5-
20%. Частота заболеваемости  злокачественной меланомой возрастает в  2  раза
каждые 15 лет.


Классификация.

По гистологическому  варианту и распространенности опухоли.
1. Поверхностная меланома - составляет 70% всех меланом. Чаще  располагается
   на спине и голенях. Средний возраст больных - 50 лет. Опухоль с неровными
   краями, окраска варьирует. Атипичные клетки локализуются в верхних  слоях
   дермы, распространяясь в латеральном направлении. Прогноз,  как  правило,
   благоприятный.
2.  Узловатая  меланома  встречается  в  15%  случаев.  Синего  цвета,   без
   определенной локализации,  встречается  в  пожилом  возрасте.  Опухолевые
   клетки распространяются вертикально с  быстрой  инвазией  дермы.  Прогноз
   неблагоприятный.
3. Акролентиговидная и слизистая меланомы (10% всех меланом)  встречаются  в
   старшем возрасте. Опухоль с неровными краями, черного цвета,  может  быть
   беспигментной. Растет медленно в радиальном направлении, обычно в верхних
   слоях  дермы  (  на  ладонях,  подошвах).  Прогноз  зависит  от   степени
   инфильтрирующего роста опухоли.
4. Злокачественное лентиго (меланотические веснушки) - самая  редкая  форма.
   Развивается на седьмом десятилетии жизни. Узелки в виде пятен  от  желто-
   коричневого до почти черного цвета, диаметром 1.5 -3  мм,  формируются  в
   гладких веснушках. Рост опухоли медленный,  в  радиальном  направлении  в
   верхних слоях дермы. Прогноз благоприятный.

TNM классификация и группировка по стадиям.

|TNM      |             |Уровень |Стадия  |Pt         |N     |M     |
|         |             |Clark   |TNM     |           |      |      |
|PT1      | Меньше или  |2       |1       |РТ1        |N0    |M0    |
|         |равно 0.75 мм|        |        |РТ2        |N0    |M0    |
|РТ 2     |От 0.75 до   |3       |2       |РТ3        |N0    |M0    |
|         |1.5 мм       |        |        |           |      |      |
|РТ 3     |От 1.5 до 4  |4       |3       |РТ4        |N0    |M0    |
|         |мм           |        |        |Любая Т    |N1 N2 |M0    |
|РТ 4     |Более 4 мм и |5       |4       |Любая Т    |Любая |M1    |
|         |саттелиты    |        |        |           |N     |      |
|N1       |Региональные узлы меньше или равны 3 см                     |
|N2       |Региональные узлы больше 3 см и/или транзитные метастазы    |


Критерии:   размер   опухоли,   степень   инвазии,   поражение   регионарных
лимфатических узлов, наличие и локализация метастазов.

Уровни инвазии меланомы по Кларку:
|I                    |Опухолевый рост в пределах эпидермиса               |
|II                   |Опухоль проникает в сосочковый слой дермы           |
|III                  |Опухоль в пределах сосочкового слоя дермы, не       |
|                     |проникает в сетчатый слой дермы                     |
|IV                   |Опухоль проникает в сетчатый слой дермы             |
|V                    |Инвазия подкожной жировой клетчатки                 |

Толщина  Бреслоу:   дополнительный   метод   определения   стадии   опухоли.
Заключается в измерении глубины инвазии в мм.
       - Низкий риск метастазирования - опухоли 1, 2, 3 уровней по Кларку  и
         глубиной инвазии менее 0.76 мм.
       - Высокий риск метастазирования - опухоли 4,5  уровней  по  Кларку  и
         глубиной инвазии более 1.5 мм.
При указании локализации неорганных опухолей шеи или  метастазов  необходимо
пользоваться едиными  анатомическими  наименованиями  отделов  шеи.  Области
шеи:
       - подбородочный треугольник
       - подчелюстной треугольник
       - подподъязычная область
       - сонный треугольник  (в  нем  находится  разветвление  общей  сонной
         артерии).
       -  грудинно-ключично-сосцевидная  область  соответствует  кивательной
         мышце
       - боковой треугольник шеи
       - задняя поверхность шеи

 Анатомические и топографические особенности шеи и головы:
Топографически выделяют передний и задний треугльники.
 Передний треугольник образован срединной линие  шеи,  нижним  краем  нижней
челюсти и передним  краем  грудино-ключично-сосцевидной  мышцы.  В  передний
треугольни входят поднижнечелюстной, подбородочный, верхне-сонный  и  нижне-
сонный треугольники.
 Задний треугольник  образован  задним  краем  грудино-ключично-сосцевидной,
передним краем трапецивидной мышцы и ключицы. В нем выделяют надключичный  и
затылочный треугольники.

Фасции шеи (по В.Н. Шевкуненко).
1.  Первая  фасция  шеи  (поверхностная)  (fascia  colli  superficialis)   в
   переднебоковых отделах шеи расщепляется на  два  листка,  между  которыми
   располагается подкожная мышца шеи (m.platysma). Под поверхностной фасцией
   шек расположен слой клетчатки, в  котором  проходят  ветви  поверхностной
   яремной вены.
2. Вторая (собственная) фасция шеи (fascia colli propria) охватывает  шею  в
   виде футляра. В области грудино-ключично-сосцевидных и трапецепидных мышц
   она  расщепляется  на  два  листка,  поверхностный  и  глубокий,  образуя
   фасциальные влагалища для указанных мышц.
3. Третья (срединная) фасция (fascia colli media),  образует  влагалища  для
   грудино-подъязычной, щитоподъязычной, грудино-щитовидной мышц.
4. Четвертая  (внутришейная)  фасция  (fascia  endocervicalis),  делится  на
   париетальный и  висцеральный  листки  (аналогично  брюшине  или  плевре),
   формируя  капсулы  для  внутренних  органов  шеи.  Висцеральный   листок,
   покрывающий щитовидную железу, отделяет ее от близлежащих  паращитовидных
   желез, возвратных гортанных нервов, трахеи, пищевода,  сосудисто-нервного
   пучка. Выполнение резекций щитовидной  железы  под  висцеральным  листком
   четвертой фасции шеи (субфасциальные резекции) позволяет избежать  травмы
   данных жизенно важных органов.

Лимфатическая система шейной области.
       - большинство лимфатических узлов входит  в  цепочки,  лежащие  вдоль
         внутренней яремной вены и шейного симпатического сплетения.
       - Яремную цепочку подразделяют на верхнюю, среднюю  и  нижнюю  группу
         узлов.
       - Различают  следующие  группы  лимфатических  узлов:  подбородочная,
         поднижнечелюстная,    поверхностная    шейная,     позадигортанная,
         паратрахеальная, передняя лестничная и надключичная.

Методика исследования лимфатических узлов  головы и шеи.
 Пальпация лимфатических узлов шеи производится подушечками указательного  и
среднего пальцев. Больной при этом  должен  расслабиться,  слегка  наклонить
голову вперед  и  в  сторону,  на  которой  проводится  исследование.  Можно
прощупать лимфатические узлы одновременно на обеих  стороных.  Подбородочный
узел прощупывают одной рукой, удерживая другой голову больного.
 Последовательно пальпируются следующие лимфатические узлы:
 1. Предушные - впереди ушной раковины.
 2. Заушные - над сосцевидным отростком.
 3. Затылочные - на задней поверхности черепа у его основания.
 4. Тонзиллярные - в области угла нижней челюсти.
 5. Поднижнечелюстные - посередине между углом нижней челюсти и подбородком.
    Эти  лимфатические  узлы  отличаются  от  подчелюстной  слюнной  железы,
    имеющей дольчатое строение, меньшими размерами и гладкой поверхностью.
 6.  Подбородочные  -  по  средней  линии  несколько  сантиметров  кзади  от
    подбородка.
 7. Поверхностные шейные - над грудино-ключично-сосцевидной мышцей.
 8. Задние шейные - вдоль переднего края трапецивидной мышцы.
 9. Глубокие шейные лимфатические узлы  -  под  грудино-ключично-сосцевидной
    мышцей. Для того чтобы пропальпировать эти лимфатические  узлы,  следует
    отвести грудино-ключично-сосцевидную мышцу, обхватив ее пальцами.
10. Надключичные - между  ключицей  и  ножками  грудино-ключично-сосцевидной
    мышцы.
 Необходимо обратить внимание на  размеры  лимфатических  узлов,  их  форму,
подвижность относительно окружающих тканей  и  друг  друга,  консистенцию  и
болезненность  при  пальпации.  В  норме  лимфатические   узлы   обычно   не
увеличены, безболезненны, подвижные относительно друг друга.

Диагностика:
 Раннее выявление злокачественной меланомы, в том числе и меланомы головы  и
шеи, прежде всего  зависит  от  знаний  врача  и  осведомленности  пациента.
Например,  в  Австралии  принята  программа   согласно   которой    симптомы
злокачественных  опухолей  кожи  изучаются  в  общеобразовательной  школе  и
профессиональных школах. В ходе этой  программы  удалось  повысить  5-летнюю
выживаемость при меланомах  головы и шеи до 81%. Раннему  выявлению  меланом
также способствует биопсия "неясных" образований.
 Из анамнеза можно подчеркнуть, что меланома развилась из  предсуществующего
невуса. Как  правило,  первые  симптомы  меланомы  -  это  зуд  и  небольшое
самопроизвольно останавливающееся  кровотечение.  Также  важнейшими  ранними
признаками является изменение  размера, плотности,цвета и контура невуса.

Жалобы:
 1. На зуд и кровоточивость невуса, или появление на  коже  пятна,  которое
    незначительно кровоточит.
 2. Появление меланомы на лице, особенно у женщин заставляет их  обратиться
    к врачу достаточно рано вследствие косметического дефекта.
Осмотр:
 1. Края  и поверхность меланомы часто неправильные.
 2. Цвет  меланомы  может  быть  от  черного  до  желтовато-коричневого,  от
    прозрачно-серого до красного.
 3. При пальпации в коже могут обнаруживаться небольшие узелки по  периферии
    меланомы - саттелиты.
 4.  Полный  осмотр  всегда  должен  включать  осмотр  прилежащих  тканей  и
    обязательно пальпацию региональных лимфатических узлов.

Типичные виды меланом кожи (данным  американских  авторов  -  Philip  Rubin,
Clinical Oncology, 1993):
 1.    Злокачественная    лентиговидная    меланома.     Развивается     из
    доброкачественных   меланотических   веснушек    Хатчинсона,    которые
    подвергаются частому воздействию солнца  (наиболее  часто  это  лицо  и
    шея). Образование растет радиально, бывает  нескольких  цветов.  Растет
    чаще вертикально.
 2. Поверхностная рассеивающая меланома - наиболее частый тип меланомы (60-
    70%). Имеет неправильную форму, может различного цвета. Рост происходит
    и вертикально, и горизонтально. Этот вид  меланомы  имеет  тенденцию  к
    ульцерации и кровотечению.
 3.  Узловатая меланома. Основной рост опухоли идет вертикально. Цвет - как
    правило, темно-синий. Края не выражены. Пациент воспринимает такой  вид
    меланомы как  геморрагический волдырь.

Атипичные локализации меланом:
  1. У чернокожих меланомы встречаются на ладонах и подошвах.
  2. Подногтевые меланомы: первыми признаками являются  паронихии,  гнойные
     заболевания пальцев (симптом Хатчинсона).
  3. Слизистые меланомы могут быть неокрашенными или быть различного цвета.
     Локализуются в  коньюктиве,  носовой  полости,  влагалище,  в  ротовой
     полости, в слизистой прямой кишки.
  4.  Гигантские  невусы  волосистой  части   головы   редко   подвергаются
     озлакочествлению.
  5. Отдаленные метастазы (например,  в  печень)  с  неизвестным  первичным
     источником.
  6.  Увеличенные  лимфатические  узлы  шеи   при   неизвестной   первичной
     локализации опухоли встречается у 10% больных меланомой.

Диагностические процедуры:
   1. Эксцизионная биопсия тканей находящихся на крае  опухоли.  "Лезвенная"
      биопсия, хотя и удобна, не должна  применяться в диагностике,  так как
      затрудняет   патогистологическое   определение   глубины   прорастания
      меланомы в кожу.
   2. Определение моноклональные антител  (S-300)   -  очень  чувствительный
      метод. Этот метод может дополнять данные биопсии при  дифференциальной
      диагностике.
   3. Окраска на меланин также может быть полезна в диагностике меланомы.

Стандартизированный подход  в  диагностике  меланомы  (предложенный  в  США)
предполагает следующие диагностические процедуры:
 1. Сбор анамнеза
 2. Осмотр пациента
 3.  Рутинные  лабораторные  методы   обследования,   включая   исследование
    биохимического профиля печени.
 4. Рентгенологическое исследование грудной клетки
 5.  Компьютерная  томография  при   2-3   стадии   заболевания,   а   также
    радиоизотопное исследование костей, мозга, печени.

Лечение:
Принципы хирургического лечения меланомы кожи:
1. Адекватным является иссечение первичной опухоли  с инвазией до 1.5  мм  с
   подлежащими тканями отступя 1-3 см от края.
2. При меланомах шеи и головы  адекватное  иссечение  в  силу  анатомических
   особенностей  становится  не  возможным,  поэтому  проводят   максимально
   приближенную к адекватной эксцизию опухоли.
3. Диссекция лимфатических узлов. Необходимо проводить у  всех  пациентов  у
   кого пальпаторно  определяется поражение лимфатических узлов.  30%  таких
   пациентов  могут  быть  излечены   региональной   лимфаденэктомией.   Для
   пациентов  с  увеличенными  лимфатическими  узлами  и  глубокой  инвазией
   опухоли (более 4 мм) риск отдаленных метастазов очень высок и возможность
   излечения низка.
4.   Профилактическая   диссекция   лимфатических   узлов.   Показана    при
   значительном шансе вовлечения лимфатических узлов  (меланома более 1.5 мм
   прорастает в глубину кожи. При меланомах шеи и  головы  (несколько  путей
   оттока лимфы)  профилактическую диссекцию узлов производить  не  следует,
   однако такие пациенты должны наблюдаться каждые 1-2 месяца у хирурга.
5.  При  поражении  лимфатических  узлов  шеи  проводят  радикальную  шейную
   лимфаденэктомию (операция Крайля).

Хирургическое лечение метастазов  в  лимфатических  узлах  шеи  основано  на
топографических данных о фасциальных листках и футлярах  шеи,  а   также  на
особенностях лимфатической системы шеи  и  закономерностях  метастазирования
при различных формах и  локализациях  опухолей  головы  и  шеи.  Чаще  всего
метастазами поражаются глубокие лимфатические узлы  шеи,  залегающие  кнутри
от поверхностной  фасции.  Основной  группой  глубоких  лимфатических  узлов
является узлы вдоль внутренней яремной  вены  -  так  называется  внутренняя
яремная  цепочка.  Другие  глубокие  лимфатические  узлы  шеи  располагаются
впереди и ниже подъязычной кости  и  в  зоне  бокового  треугольника  шеи  и
надключичной области. Для удаления этих метастазов в 1936 году  американский
хирург Теодор Крайль  предложил  операцию,  принцип  которой  заключается  в
одномоментном иссечении  шейной  клетчатки  в  следующих  границах:  средняя
линия шеи, ключица, передний край трапецивидной мышцы;  со  стороны  верхних
отделов - нижний полюс околоушной  слюнной  железы,  и  нижний  край  нижней
челюсти - то есть практически половина шеи. В блок  удаляемых  тканей  кроме
клетчатки лимфатических  узлов  входит  грудино-ключично-сосцевидная  мышца,
внутренняя яремная вена, добавочный нерв,  подчелюстная  слюнная  железа,  и
нижний  полюс  околоушной  слюнной  железы.   Передней   стенкой   препарата
является поверхностная фасция шеи и задней стенкой  является  5 фасция  шеи,
покрывающая лестничные мышцы. Операция Крайля проводится под наркозом,  чаще
используется  разрезы,  предложенные  хирургом  -   онкологом   Мартиным   -
звездчатый разрез. Можно пользоваться  Z-образным  разрезом  самого  Крайля.
Этот разрез плох тем, что в углах разреза  часто  возникает  некроз.  Разрез
Мартина лучше, так как  кровоснабжение  при  этом  разрезе  лучше.  Операцию
Крайля обычно проводят с одной стороны, после  нее  отмечается  значительная
деформация шеи, наступает атрофия мышц, отвисает  плечо  за  счет  поражения
добавочного  нерва,  нарушение  иннервации  верхнего  плечевого  пояса.  При
необходимости через 2-3 недели выполняют операцию Крайля с  другой  стороны.
После смерти Крайля старшего, Крайль младший раскритиковал  эту  операцию  в
отношении объема этой операции, и предложил менее  травматичную  операцию  -
шейную диссекцию.
Операция  Крайля   показана  при   множественных   метастазах   в   глубокие
лимфатические узлы шеи или при метастазах,  спаянных  с  внутренней  яремной
веной,  грудино-ключично-сосцевидной  мышцей  и  со   стенками   фасциальных
футляров. В настоящее  время  выполняют  чаще  шейную  диссекцию  -  удаляют
жировую  клетчатку  шеи  (фасциально-футлярное  иссечение),   удаляют   долю
щитовидной  железы  (или  более,  исходя  из  принципов  онкологии).  В  тех
случаях, когда метастазы прорастают  внутреннюю  яремную  вену,  то  удаляют
дополнительно вену.

Лучевая терапия.
 Большинство меланом радиорезистентны. Лучевая терапия в основном  не  может
быть  рекомендована  для  лечения   первичной   опухоли   или   региональных
метастазов, а также как адъювантная терапия.

Химиотерапия.
 Ни один химиотерапевтический препарат или  их  комбинации  не  дает  четкой
регрессии  меланомы с метастазами.
  Дакарбазин является наиболее активным препаратом),  активность  отмечается
у  20-25%  пациентов).  Средний  курс,  предполагающий  ответ   на   терапию
составляет 4-5 месяцев. В последнее время некоторыми группам  исследователей
удалось добиться ответ на терапию в 50% случаев  при  применении  комбинации
химиотерапевтических  средств:   дакарбазиа,   циспластина,   кармустина   и
тамоксифена.

Иммунотерапия.
     1. Использование интерлейкина-2. Это лечение  предусматривает  удаление
        и разъединение большого количества лимфоцитов с помощью лейкафереза.
        Затем эти клетки выращивают в лаборатории  с  их  фактором  роста  -
        интерлейкином-2.  После  этого  популяцию   этих   клеток,   которые
        называются   лимфокин-активированные   клетки   киллеры   переливают
        пациенту. Ответ на данную терапию получают в 23% случаев. Длительная
        ремиссия при таком виде лечения составляет 8%.  Однако,  недостатком
        данного метода является  высокая  токсичность  (токсические  эффекты
        отмечаются у 34 - 52% пациентов).
     2.  Моноклональные  антитела  к   антигенам  меланомы.   Данный   метод
        находится  в  стадии  разработки.  Отрицательными  сторонами  метода
        является наличие частых аллергических реакций.
     3. Вакцины для индукции  активных  специфических  антител  находятся  в
        стадии разработки. В опытах использовались  вакцины,  полученные  из
        опухолевой ткани меланомы, которые вводились внутрикожно.  Ответ  на
        такую терапию был получен в 70% случаев, если вакцина создавалась из
        клеток опухоли данного пациента.
     4. Препарата интерферона. Ответ на терапию интерфероном составляет 15%.
        Интерфероны практически не влияют на рецидивы.
     5. Интраопухолевое введение бациллы Кальмета-Геррена позволяет  достичь
        полного излечения меланомы 2 стадии в 67% и выживаемости в 27%.
Прогноз.
  1. Типичная 10 летняя выживаемость более 80% для 1 стадии, 50% и  выше  -
     для 2 стадии, 25% - для 3 стадии, и 10% для 4 стадии.
  2. Для поверхностных меланом  (менее  1.5  мм  инвазии)  5  и  10  летняя
     выживаемость порядка 95%. При вовлечении в процесс лимфатических узлов
     5-летняя выживаемость 30-40%.
  3. При инвазивных  меланомах  уровень  инвазии  определяет  выживаемость.
     Присутствие ульцерации уменьшает 5-летнюю выживаемость у пациентов  со
     2  стадией с 55% до 15%.
  4.  Метастазы  в  региональных  лимфатических   узлах:   при   отсутствии
     метастазов при 1 стадии - выживаемость  по сравнению  с  1  стадией  и
     вовлечением в процесс лимфатических узлов падает с 73% до 24%.
  5. Метахронные опухоли с задержкой появления метастаза в 3 года в отличие
     от синхронных опухолей с рецидивом обладают более худшим прогнозом (64
     против 37%). Однако в обоих группах  10  летняя  выживаемость  порядка
     20%.
  6.  На  выживаемость  также  влияет  количество  вовлеченных  узлов:  при
     вовлечении в процесс 1 узла 10-летняя выживаемость примерно 60%, в  то
     время как при поражении 4 узлов 10 - летняя выживаемость менее 20%.
  7.   Элективная   профилактическая   нодальная   диссекция   по    данным
     рандомизированных исследований проведенных в  США  (Veronesi  et  al.)
     значимых преимуществ данная методика не  имеет  в  отношении  глубоких
     инвазий меланомы.

Клинические разработки.
     1.  Высокодозная  химиотерапия  комбинированная  с  аутотрансплантацией
        костного мозга находится в стадии разработки.
     2.  Фракционная  лучевая  терапия  (высокая   доза   облучения   вместо
        стандартной дозы, но с длительными промежутками между облучением).
     3. Лечение моноклональными антителами конъюгированных с  радиоизотопами
        - метод находится в стадии разработки.
     4. Применение таксола (проводится рандомизированное исследование).



Список использованной литературы.
1. TNM классификация злокачественных  опухолей,  4  издание,  дополненное  и
   переработанное. Под ред. Н.Н. Блинова. UICC: www.uicc.ch
2.  Ph.  Rubin.  Clinical  Oncology,  A   Multidisciplinary   Approach   for
   Physicians and Students, 7th Edition, 1993
3.  Хирургия,  руководство  для  врачей  и  студентов,  под  редакцией  В.С.
   Савельева. Геоэтар медицина, 1997 год.
4.  Marie E. Wood, Paul Bunn.  Heamatology/Oncology Secrets, 1994 by  Hanley
   and Belfus, Inc.
5.  American Joint committee on Staqging  and  End-results  Reporting  (AJC)
   Manual for Staging of Cancer. Chicago, IL: AJC; 1978.
6. Clark WHJr.; Goldman LI; Mastrangelo MJ. Human  Malignant  Melanoma.  New
   York, NY: Grunne and Straton; 1979.
7. Лекция по хирургии "Поражение лимфатических узлов шеи"





смотреть на рефераты похожие на "Онкология (Меланома головы и шеи)"