Медицина

Онкология (рак легкого)


Тема: Рак легкого.
Эпидемиология.
1. По данным ВОЗ каждый год регистрируется 660500 новых случаев  заболевания
   раком легкого.
2. Каждую минуту в мире погибает 1 человек от рака легкого.
3. Частота рака  легкого  среди  женщин  за  последние  10  лет  значительно
   возрасла: частота рака легкого среди женщин с 1947 по 1969  год  возрасла
   на 108%, у мужчин на 133%.
4. Смертность от рака легкого  с 1960 по 1985 среди женщин увеличилась  в  3
   раза: с 10 на 100.000 населения,  до  27  на  100.000.  У  мужчин  данный
   показатель удвоился: с 40 на 100.000 до 75 на 100.000,
5. Курение увеличивает риск  заболевания  и  смерти  от  рака  легкого.  При
   курении менее Ѕ, от Ѕ до 1, от 1 до 2.2 и  более  пачек  сигарет  в  день
   смертность возрастает до 95, 108, 229 и 264 на 100.000 населения.
6. Средний возраст заболевания 60 лет (около 1% случаев до 30 лет).

Этиология.
1. Табакокурение - преобладающий фактор, представляющий смесь физических   и
   химических канцерогенов. Существует прямая зависимость между  количеством
   выкуриваемого табака  и  риском  развития  рака  легкого.  Курение  также
   повышает риск возникновения опухолей верхних дыхательных  путей,  женских
   половых органов, желудочно-кишечного тракта. Курение сигарет  с  фильтром
   уменьшает риск  развития  рака  легкого.  Прекращение  курения  уменьшает
   постепенно риск развития рака легкого, однако необходимо длительное время
   (более 6 лет), чтобы риск развития РЛ был на приемлемом уровне.
2. Контакт с асбестом ассоциируется с развитием мезотелиомы  и  бронхогенной
   карциномы. Контакт с асбестом в сочетании с  курением  резко  увеличивают
   риск развития РЛ.
3. Загрязнение воздуха, что  подтверждается  более  высокой  частотой  РЛ  в
   городах, загрязненных местностях.
4. Прямая связь возникновения РЛ у людей работающих на урановых рудниках.
5. Контакт с металлами: никель, серебро, хром,  кадмий,  бериллий,  кобальт,
   селениум и сталь. Влияние этих факторов было доказано в  эксперименте  на
   животных и они имеют значение в сочетании с другими факторами.
6. Химические вещества: хлорметил  -  показано  наличие  связи  с  развитием
   мелкоклеточного рака легкого (МКРЛ).

Классификация.
Гистопатологическая классификация:
1. Плоскоклеточная карцинома. Плоскоклеточная карцинома возникает из  клеток
   метаплазированного    бронхиального   эпителия.    В    50-60%    случаев
   располагается проксимально и вовлекает ворота легких.
2.   Аденокарцинома   (также   включает   бронхоальвеолярный   тип).    Чаще
   локализуется на периферии легкого. Чаще и быстрее метастазирует в легкое,
   печень,  почки  и   центральную   нервную   систему.   Бронхоальвеолярная
   аденокарцинома представляет  собой  особый  тип  аденокарциномы,  которая
   возникает в  альвеолах  и  вызывает  легко  выявляемое  рентгенологически
   уплотнение доли.
3. Крупноклеточная анапластическая  карцинома.  Метастазирует  также  как  и
   аденокарцинома с  излюбленной  локализацией:  медиастинальные  лимфоузлы,
   плевра, надпочечники, ЦНС и кости.
4.  Мелкоклеточная  анапластическая  карцинома  (включая  и  овсяноклеточную
   карциному). Диагностируется  как  правило,  на  этапе  диссеминации.  Это
   наиболее  агрессивная   и   быстрорастущая   опухоль.   Опухоль    быстро
   метастазирует  в  региональные  лимфоузлы,  легкие,  брюшные   лимфоузлы,
   печень, надпочечники, кости, ЦНС и в костный мозг.

Анатомическая классификация.
TNM классификация (4-й пересмотр).
|Т   |Первичная опухоль                                           |
|ТХ  |Недостаточно данных для оценки первичной опухоли или опухоль|
|    |доказана только наличием опухолевых клеток в мокроте, или   |
|    |промывных водах бронхов, но не выявляется методами          |
|    |визуализации или при бронхоскопии.                          |
|Т0  |Первичная опухоль не определяется                           |
|Тis |Опухоль не более 3-х см в наибольшем измерении, окруженная  |
|    |легочной тканью или висцеральной плеврой, без видимой       |
|    |инвазии проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии (без |
|    |поражения главного бронха).                                 |
|Т2  |Опухоль более 3-х см в наибольшем измерении или опухоль     |
|    |любого размера, прорастающая висцеральную плевру, или       |
|    |сопровождающаяся ателектазом, или обструктивной пневмонией, |
|    |распространяющаяся на корень легкого, но не захватывающей   |
|    |все легкое. По данным бронхоскопии проксимальный край       |
|    |опухоли располагается не менее 2-х см от карины.            |
|Т3  |Опухоль любого размера непосредственно переходящая на:      |
|    |грудную стенку (включая опухоли верхней борозды), диафрагму,|
|    |медиастинальную плевру, перикард, или опухоль, не доходящая |
|    |до карины менее чем на 2 см, но без вовлечения карины, или  |
|    |опухоль с сопутствующим ателектазом или обструктивной       |
|    |пневмонией всего легкого.                                   |
|Т4  |Опухоль любого размера непосредственно переходящая на       |
|    |средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тела  |
|    |позвонков, карину или опухоль со злокачественным плевральным|
|    |выпотом.                                                    |
|N   |Регионарные лимфатические узлы                              |
|NХ  |Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических    |
|    |узлов                                                       |
|N0  |Нет признаков метастатического поражения регионарных        |
|    |лимфатических узлов.                                        |
|N1  |Имеется поражение перибронхиальных и/или лимфатических узлов|
|    |корня легкого на стороне поражения, включая непосредственное|
|    |распространение опухоли на лимфатические узлы.              |
|N2  |Имеется поражение лимфатических узлов средостения или корня |
|    |легкого на противоположной стороне; прескаленных или        |
|    |надключичных лимфатических узлов на стороне поражения или на|
|    |противоположной стороне.                                    |
|М   |Отдаленные метастазы                                        |
|М0  |Нет признаков отдаленных метастазов                         |
|М1  |Имеются отдаленные метастазы                                |

Классификация по стадиям
|Стадия         |Т              |N              |М              |
|Стадия 0       |Тis            |0              |0              |
|Стадия 1       |1              |0              |0              |
|               |2              |0              |0              |
|Стадия 2       |1              |1              |0              |
|               |2              |1              |0              |
|Стадия 3А      |1              |2              |0              |
|               |2              |2              |0              |
|               |3              |0, 1, 2        |0              |
|Стадия 3В      |Любая Т        |3              |0              |
|               |4              |Любая          |1              |
|Стадия 4       |Любая          |Любая          |1              |

Клиническая картина.
1. Общие симптомы рака легкого: продуктивный  кашель, одышка, боль в  груди,
   лихорадка, кровохарканье, стридор. Болезнь может протекать бессимптомно.
2. Локальные осложнения:
    - синдром верхней полой вены
    -   боль  в  плече,  руке  обусловленная  плекситом   плечевого   пучка,
      вовлеченного опухолью
    - постоянное накопление жидкости  в  плевральной  полости,  пневмонит  в
      результате бронхиальной обструкции
    - повреждения сердца, аритмии
    - осиплость голоса вследствие вовлечения возвратного гортанного нерва
3. Паранеопластические синдромы -  внелегочные  проявления  не  связанные  с
   метастазами.
    -  метаболический:  синдром  Иценко-Кушинга,  гипергликемия,   повышение
      концентрации антидиуретического гормона, карциноидный синдром;
    - Нервно-мышечный:  периферические  невриты,  миопатия,  кортикальная  и
      церебереллярная дегенерация;
    - костный: легочная гипертрофическая остеоартропатия включая  барабанные
      палочки;
    - сосудистый: мигрирующие тромбофлебиты и  небактериальный  бородавчатый
      эндокардит;
    -   гематологический:   анемия,    диссименированная    внутрисосудистая
      коагулопатия.
4.  Проявления  метастазов:  первым  проявлением  рака  легкого  может  быть
   метастаз в головной  мозг  поэтому  необходимо  при  обнаружении  опухоли
   головного мозга выполнять рентгенографию  грудной  клетки  для  выявления
   первичной опухоли. Также часто отмечаются метастазы в печень и кости.
Опухоль Панкоста (Pancoast)  - рак верхней доли  легкого  -  может  вызывать
симптомы,  обусловленные  поражением  плечевого  сплетения  и  симпатических
ганглиев; возможно разрушением позвонков в результате  прорастания  опухоли.
Возникают боли и слабость в руке, ее  отек,  синдром  Горнера  (птоз,  миоз,
энофтальм   и   ангидроз,   связанные   с   повреждением   шейного    отдела
симпатического ствола).

Диагностика.
1.  Рентгенография  органов  грудной  клетки  (в  передне-задней  и  боковой
   проекции).
    - опухоль может выглядеть как очаг, фокус, инфильтрат или ателектаз.
    - Сомнительные изменения на рентгенограмме у больных  старше  40  лет  с
      большой вероятностью свидетельствуют о раке легких.
2. КТ проводят для уточнения распространения опухоли и выявления  метастазов
   в средостении.
3. Бронхоскопия позволяет оценить распространение  опухоли  в  проксимальном
   направлении,  операбельность,  получить  материал  для   гистологического
   исследования и выяснить состояние противоположного легкого.
    - Цитологическое исследование  промывных  вод  бронхов  и  мокроты.  При
      повторных исследованиях положительные  результаты  достигаются  в  75%
      случаев. При рутинных обследованиях - в 44%.
    -  Браш-биопсия  выполняется  при  бронхоскопии.  Позволяет  исследовать
      мелкие и периферические узлы.
4. Чрезкожная игольная биопсия под видеоскопическим контролем или  контролем
   КТ  позволяет  устанавливать  диагноз  при  периферических   локализациях
   опухоли.
5. Медиастиноскопия и торакоскопия  необходимы  в  5-10%  случаев.  Подобные
   инвазивные методы полезны в  диагностике  мелкоклеточного  рака  легкого,
   более  склонного  к  росту  в  средостении,  чем   в   просвет   бронхов.
   Медиастиноскопию или  медиастиномутомию  можно  использовать  для  оценки
   операбельности лимфатических узлов корня легкого и средостения.
6. Биопсия лимфатического узла. Проводят для исследования  подозрительных  в
   отношении метастазов шейных и надключичных лимфатических узлов.
7.  Исследование  на   маркеры   опухоли:   гормоны,   антигены,   протеины.
   Карциноэмбриональный   антиген    наиболее    часто    встречается    при
   немелкоклеточном раке легкого. Для мелкоклеточного рака легкого  наиболее
   характерен  нейрон-специфическая  энолаза  -  фермент,  который  является
   хорошим маркером всех нейроэндокринных опухолей.


Лечение.
Хирургическое лечение.
Удаление легкого или  его  части  (лобэктомия,  расширенная  лобэктомия  или
пульмонэктомия)  -  единственный  возможный  путь  лечения   рака   легкого.
Производят резекция пораженных участков легкого,  регионарных  лимфатических
узлов и (при необходимости) пораженных прилежащих тканей.
    - Лобэктомию выполняют при поражении, ограниченном одной долей.
    -  Расширенные  резекции  и  пульмонэктомия.  Выполняют,  если   опухоль
      поражает междолевую плевру или расположена близко к корню легкого.
    - Клиновидные  резекции,  сегментэктомия.  Проводят  при  локализованной
      опухоли у больных из группы высокого риска.
Противопоказания в  торакотомии.  Примерно  у  половины  больных  к  моменту
установления  диагноза  заболевания  настолько  запущено,  что   торакотомия
нецелесообразна. Признаки неоперабельности:
1.  Значительное  вовлечение  лимфатических  узлов  средостения  со  стороны
   опухоли (N2), особенно верхних паратрахеальных;
2. Вовлечение любых контралатеральных лимфатичеких узлов средостения (N3);
3. Отдаленные метастазы;
4. Выпот в плевральной полости;
5. Синдром верхней полой вены;
6. Поражение возвратного гортанного нерва;
7. Паралич диафрагмального нерва;
8. Тяжелая дыхательная недостаточность (относительное противопоказание).

Лучевая терапия.
Проводится  при  лечении  локализованной  карциномы,   как   самостоятельное
лечение ("в чистом виде"), в комбинации с другими  методами  лечения  и  как
паллиативная мера.

 Химиотерапия.
 При раке легкого в большинстве случаев не помогает продлить жизнь  больного
и даже не оказывает паллиативного действия. Результат не  зависит  от  того,
используют  ли  ее  в  "чистом  виде"  или  в  комбинации  с   хирургическим
вмешательством. Комбинированная химиотерапия эффективна только  при  лечении
мелкоклеточного рака легкого, особенно при сочетании с лучевой терапией.
Комбинированное лечение рака легкого (Philip Rubin)
|Стадия    |Хирургическое       |Лучевая терапия|Химиотерапия   |
|          |лечение             |               |               |
|1 стадия  |Сегментарная        |"в чистом виде"|Не             |
|Т1-2 N0М0 |резекция;           |60-70 Гр.      |рекомендована  |
|          |Лобэктомия;         |               |               |
|          |Пневмонэктомия;     |               |               |
|          |Резекция узлов ворот|               |               |
|          |легкого             |               |               |
|2 стадия  |Лобэктомия;         |Адьювантная    |Не             |
|Т1-2 N1 М0|Пневмонэктомия;     |терапия 50-60  |рекомендована  |
|          |Резекция узлов ворот|Гр/5-6 недель  |               |
|          |легкого             |               |               |
|3 стадия  |Полная резекция и   |Адъювантная    |Исследовательск|
|Т3 N0-2М0 |удалением части     |терапия, 50-60 |ая химиотерапия|
|          |грудной клетки      |Гр/5-6 недель  |(разработка)  -|
|          |                    |               |циспластин,    |
|          |                    |               |адриамицин,    |
|          |                    |               |цитозар        |
|Тлюбая    |Нерезктабельная     |"в чистом виде"|Исследовательск|
|N3М0      |опухоль             |60-70 Гр/ 6    |ая химиотерапия|
|          |                    |недель         |(разработка)   |
|4 стадия  |Не рекомендована    |Паллиативная   |То же          |
|Т4 N3М0   |                    |терапия 40-50  |               |
|          |                    |Гр/4-6 нед.    |               |
|М1        |Не рекомендовано    |Паллиативная 5 | То же         |
|          |                    |Гр/неделя 10-12|               |
|          |                    |недель до 50-60|               |
|          |                    |Гр/10-12 недель|               |


Прогноз.
Зависит от гистологического варианта  опухоли  и  стадии  болезни  в  момент
установления диагноза.
Пятилетняя выживаемость в зависимости от клеточного типа:
    - бронхоальвеолярный рак - 30-35%
    - плоскоклеточный рак - 8-16%
    - аденокарцинома - 5-10%
    - мелкоклеточный рак - менее 3%
Пятилетняя выживаемость в зависимости от стадии  процесса,  установленной  в
ходе операции.
    - Стадия 1 - 60-80%
    - Стадия 2 - 40-55%
    - Стадия 3а - 10-15%





смотреть на рефераты похожие на "Онкология (рак легкого)"