Медицина

Терапия (острый гломерулонефрит)

                     


Острый гломерулонефрит.
Это  заболевание  инфекционно-аллергической   природы   с   преимущественным
поражением капилляров обеих почек. Распространен  повсеместно.  Чаще  болеют
в возрасте  12-40  лет,  несколько  чаще  мужчины.  Возникает  в  странах  с
холодным и влажным климатом, сезонное заболевание.
Этиология.
Возбудитель  бета  -  гемолитический  стрептококк  группы  А,  нефритогенные
штаммы 1, 3, 4, 12, 49. Доказательством стрептококковой этиологии  являются:
а) связь со  стрептококковой  инфекцией  (ангина,  гаймориты,  синуситы),  а
также  кожные  заболевания  -  рожа,  стрептодермия;  б)   из   зева   часто
высеивается  гемолитический  стрептококк;  в)   в   крови   больных   острым
гломерулонефритом обнаруживаются стрептококковые антигены:  стрептолизин  О,
стрептокиназа,  гиалуронидаза;  г)  затем  в  крови  повышается   содержание
стрептококковых антител; д) возможен экспериментальный нефрит.
Патогенез.
В патогенезе играют роль различные иммунологические нарушения.
1). Образование обычных антител. Комплекс антиген - антитело  может  оседать
на почечной мембране, так как она имеет богатую васкуляризацию,  то  оседают
преимущественно крупные депозиты. Реакция антиген-антитело разыгрывается  на
самой почечной мембране, при  этом  присутствует  комплемент,  биологически-
активные вещества: гистамин, гиалуронидаза, могут также  страдать  капилляры
всего организма.
2). При стрептококковой инфекции стрептококковый  антиген  может  повреждать
эндотелий  почечных  капилляров,  базальную   мембрану,  эпителий   почечных
канальцев - образуются  аутоантитела,  возникает  реакция  антиген-антитело.
Причем в роли антигена выступают поврежденные клетки.
3).  У  базальной  мембраны  почек  и  стрептококка  есть  общие  антигенные
структуры, поэтому  нормальные  антитела  к  стрептококку  могут  повреждать
одновременно и базальную мембрану - перекрестная реакция.
Доказательством того, что в  основе  заболевания  лежат  иммунные  процессы,
является то, что между стрептококковой инфекцией и началом  острого  нефрита
всегда есть временный интервал, в  течение  которого  происходит  накопление
антигенов и антител, и который составляет 2-3 недели.
Клиника.
Заболевание начинается с головной  боли,  общего  недомогания,  иногда  есть
тошнота,  отсутствие  аппетита.  Может  быть  олигурия  или   даже   анурия,
проявляется быстрой прибавкой в весе.  Очень часто на этом  фоне  появляется
одышка, приступы удушья.  У  пожилых  возможны  проявления  левожелудочковой
сердечной недостаточности. В первые  же  дни  появляются  отеки,  обычно  на
лице, но могут быть и на ногах, в тяжелых случаях на пояснице. Крайне  редко
гидроторакс и асцит. В первые же дни заболевания АД до 180/120 мм. рт. ст.
Синдромы и их патогенез.
1). Мочевой синдром - по анализу  мочи:  а)  гематурия,  моча  цвета  мясных
помоев; б) протеинурия, высокая редко, чаще умеренная,  высокая  протеинурия
говорит о значительном поражении  мембран;  в)  умеренная  лейкоцитурия;  г)
цилиндрурия - гиалиновые цилиндры, в тяжелых случаях  кровяные  цилиндры  из
эритроцитов; д) удельный вес, креатинин в норме, азотемия отсутствует.
2). Отеки, их причины: а) резкое снижение  почечной  фильтрации  -  задержка
натрия и воды; б) вторичный гиперальдостеронизм; в) повышение  проницаемости
капилляров  всех  сосудов  в  результате  увеличения  содержания   в   крови
гистамина и гиалуронидазы; г) перераспределение жидкости с  преимущественной
задержкой  в рыхлой клетчатке.
3). Гипертония, ее причины: а)  усиление  сердечного  выброса  в  результате
гипергидратации;  б)  усиление  выработки  ренина  из-за  ишемии  почек;  в)
задержка натрия в сосудистой стенке - отек ее и  повышение  чувствительности
к катехоламинам; г) уменьшение  выброса  депрессорных  гуморальных  факторов
(простогландинов и кининов).
Гипертония может  держаться  3-4  месяца.  По  характеру  клинику  различают
развернутую и моносимптомную.
Лабораторная диагностика.
1) Мочевой синдром.
2) Проба Реберга - резкое снижение фильтрации.
3) Со стороны крови - норма. Может быть ускоренное СОЭ.
4) На ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка - примерно через две  недели
от начала заболевания.
5) Рентгенологически увеличение размеров сердца.
Осложнения.
1) Острая левожелудочковая недостаточность.
2) Почечная эклампсия.
3) Уремия.
4) Острая и хроническая почечная недостаточность.
Лечение.
Направлено на этиологический фактор и на предупреждение осложнений.
Постельный режим не менее 4 недель.
Диета: при тяжелой форме - режим голода и  жажды.  После  предложения  такой
диеты почти перестала встречаться острая левожелудочковая недостаточность  и
почечная эклампсия. На такой диете держат 2-3 дня, затем дают сахар с  водой
100-150 г, фруктовые соки, манную кашу, резко ограничивают поваренную  соль.
Белок до 0,5 г/кг веса тела, через неделю 1 г/кг.
Антибиотики: пенициллин  6 раз в день.
Противовоспалительные препараты: индометацин - улучшает обратное  всасывание
белка в капиллярах.
Десенсибилизирующие средства.: тавегил, супрастин, пипольфен.
При олигурии: фуросемид, лазикс, 40% глюкоза с инсулином, маннитол.
При эклампсии: кровопускание, аминазин, магнезия, резерпин, декстран.
При сердечной недостаточности: кровопускание, лазикс, наркотики.

Хронический гломерулонефрит.
Это  двухстороннее  воспалительное  заболевание  почек   иммунного   генеза,
которое  характеризуется  постепенной,  но  неуклонной  гибелью   клубочков,
сморщиванием почки, постепенным снижением  функции,  развитием  артериальной
гипертензии и смертью от хронической почечной недостаточности.
Этиология.
До конца не ясна, у части в анамнезе острый гломерулонефрит,  другие  случаи
не ясны. Иногда провоцирующим  фактором  может  быть  повторная  вакцинация,
медикаментозная терапия - например, противоэпилептические средства.
Патогенез.
 В основе иммунологический  механизм.  Морфологически  в  области  базальной
мембраны   находят   отложения    иммунных    комплексов,    состоящих    из
иммуноглобулина  и  комплемента.  Характер  иммунных  отложений  может  быть
различным: если их много, грубые отложения, тяжелое поражение. Иногда  может
меняться белковый состав самой мембраны.
Классификация.
1) Латентная форма - нефрит с изолированным мочевым синдромом.
2)  Хронический  гломерулонефрит  с  нефротическим   компонентом.   Основное
проявление - нефротический синдром.
3)  Гипертоническая  форма,  протекает  с  повышенным  давлением,   медленно
прогрессирует.
4) Смешанная форма.
Прогноз.
При гломерулонефрите с минимальными  изменениями  -  хороший.  Выздоровление
может быть с дефектом - небольшой,  но  прогрессирующей  протеинурией.  Чаще
прогрессирующее течение с исходом в хроническую почечную недостаточность.
Осложнения.
 При гипертонической форме - кровоизлияния в мозг, отслойка сетчатки.
При нефросклерозе - присоединение различной инфекции.  Хроническая  почечная
недостаточность.
Лечение.
При обострении стрептококковой инфекции - пенициллин.
При гипертонии - гипотензивные средства, салуретики - фуросемид, лазикс.
Воздействие на аутоиммунные процесс - кортикостероиды и цитостатики.
Для уменьшения протенурии - индометацин.
Анаболические средства: ретаболил.
Антикоагулянты:   улучшает   микроциркуляцию   в    капиллярах,    оказывает
антикомплементарное действие, но может увеличивать гематурию.
Витамины в больших дозах.
Глюкоза 40% в/в.
Диета: ограничение потребления жидкости, соли, повышенное  содержание  белка
в пище.
Режим обычный.
Курортотерапия.
Физиотерапия: диатермия, тепло.
Санация очагов хронической инфекции.

Хронический пиелонефрит.
Неспецифическое инфекционно-воспалительное  заболевание  слизистой  оболочки
мочевыводящих путей: лоханок, чашечек и  интерстициальной  ткани  почек.  По
сути  интерстициальный  бактериальный  нефрит.  Составляет   60%   от   всех
заболеваний почек.
Этиология.
Всегда  инфекционная.  Возбудители:  стафилококк,  стрептококк,  энтерококк,
кишечная палочка, вульгарный протей, микоплазмы и вирусы.
Клиника.
1) Латентная форма - 20 % больных.
Чаще всего жалоб нет, а если есть, то - слабость,  повышенная  утомляемость,
реже субфебрилитет. У женщин в период  беременности  могут  быть  токсикозы.
Функциональное  исследование  ничего  не   выявляет,   если   только   редко
немотивированное повышенное АД, легкую болезненность  при  поколачивании  по
пояснице.   Диагноз   ставится   лабораторно.   Лейкоцитурия,   протеинурия,
бактериурия.
2) Рецидивирующая - 80 %.
Чередование обострений и ремиссий. Особенности: интоксикационный  синдром  с
повышением температуры, ознобы. В клиническом анализе крови - лейкоцитоз  со
сдвигом влево,  повышенное  СОЭ.  Боли  в  поясничной  области,  чаще  всего
двусторонние, у  некоторых  по  типу  почечной  колики;  боль  ассиметрична.
Дизурический и гематурический синдромы.
3) Гипертоническая форма: ведущий синдром - повышение АД, может быть  первым
и единственным, мочевой синдром не выражен  непостоянен.  Провокацию  делать
опасно, так как может быть повышение АД.
4)  Анемическая  форма.  Встречается  редко.  Стойкая  гипохромная   анемия.
Связана с нарушением продукции эритропоэтина.
5) Гематурическая форма: рецидивы макрогематурии.
6) Тубулярная: неконтролируемые потри с мочой натрия и  калия  (сольтеряющая
почка). Ацидоз. Гиповолемия, гипотензия,  снижение  клубочковой  фильтрации,
может быть острая почечная недостаточность.
7)  Азотемическая  форма:  проявляется  впервые  уже  хроническая   почечная
недостаточность.
Диагностика.
1.  Рентгенологическое  исследование.  Экскреторная  урография.   Замедление
выведения контраста, деформацию чашечек и  лоханок,  раздвигание  чашечек  и
лоханок из-за отека и инфильтрации, затем их сближение из-за сморщивания.
2. Радиоизотопные методы
3. УЗИ.
4. Компьютерная томография.
5. Почечная ангиография.
6. Биопсия почек.
Лечение.
Во  время  обострения  постельный  режим.  Диета  с  ограничением  солей   и
жидкости.
Медикаментозное лечение.  Во  время  обострения  активная  антибактериальная
терапия: антибиотики, сульфаниламиды,  нитрофураны,  препараты  налидиксовой
кислоты, уросептики.
При анемии: препараты железа, витамин В12, эритропоэтин.


Хроническая почечная недостаточность.
ХПН  -  патологическое  состояние  организма,  характеризующееся  постоянным
прогрессирующим нарушением функции почек.
Этиология.
Хронический   гломерулонефрит,    хронический    пиелонефрит,    поликистоз,
злокачественная  почечная   гипертензия,   амилоидоз   почек,   мочекаменная
болезнь,  диабетический  гломерулосклероз,  аденома  и  рак   предстательной
железы.
Клиника.
Клиника   при   ХПН    развертывается    постепенно,    часто    оценивается
ретроспективно.   Со   стороны   нервной   системы:   слабость,   повышенная
утомляемость,  потеря  интереса   к   окружающему,   потеря   памяти,   днем
сонливость,  вечером  бессонница,  рвота,   боли,  кожный  зуд.  Со  стороны
сердечно-сосудистой системы - гипертония.
Кожные покровы бледные, желтоватый цвет кожи,  одутловатость  лица,  расчесы
вследствие кожного  зуда.  Гипертония,  напряженный  пульс,  глухой  I  тон,
акцент II на аорте, усиленный верхушечный толчок, сосудистые  шумы.  Кашель,
приступы удушья вплоть до сердечной астмы, отека легких (  уремический  отек
легких). Обложенный язык, анорексия,  похудание,  поносы,  образование  язв.
Нарастающая  апатия,  головные  боли,  подергивание  отдельных  групп  мышц.
Эклампсия.
Уменьшение почечной фильтрации, мочевой осадок скудный, немного  эритроцитов
в поле зрения, гипоизостенурия, полиурия, в терминальной стадии -  олигурия.
Клиренс креатинина может быть  до  5  млн/мин.  Повышается  остаточный  азот
мочевины. Увеличение мочевой кислоты.
Рентгенологически определяется остеопороз, остеомаляция.
Анемия, иногда очень тяжелая.
Классификация.
По уровню креатинина.
1 степень: 0,19-0,44 ммоль/л.
2 степень: 0,45-0,88 ммоль/л.
3 степень: 0,89-1,33 ммоль/л.
4 степень: больше 1,33 ммоль/л.
Клиническая классификация.
1 степень - доазотемическая, нет клинических проявлений. А -  нет  нарушений
фильтрации и реабсорбции, Б  -  латентная  -  есть  нарушения  фильтрации  и
реабсорбции.
2 степень - азотемическая. А - латентная, клиники нет, но есть  азотемия.  Б
- начальные клинические проявления.
3  степень   -  уремическая.  А  -  умеренных  клинических  проявлений.   Б-
выраженных клинических проявлений. Уремия, фильтрация меньше 55   от  нормы,
креатинин больше 1,25 ммоль/л.
Лечение.
Лечение ХПН патогенетическое, но не этиологическое.
Коррекция ацидоза - натрия бикарбонат.
При алкалозе - хлористый натрий.
Витамин  Д  3,  глюконат  кальция,  альмагель  для  нормализации   фосфорно-
кальциевого обмена.
При анемии - препараты железа, ретаболил, витамины, переливание крови.
Диуретики: лазикс, фуросемид.
При гипертонии - препараты рауфольфия.
При сердечной недостаточности - дигоксин в небольших дозах.
Регулярное очищение кишечника.
Для удаления шлаков через кожу - горячие ванны.
Средства, усиливающие выделительную функцию почек - фларонин.
В з-ей стадии - программный диализ, решение вопроса о пересадке почки.
Курортотерапия в сухом и жарком климате.
Прогноз всегда неблагоприятный. Смерть может наступить  внезапно.  При  1-ой
степени трудоспособность сохранена.
                                                                      СПбГМА
                                            Кафедра внутренних болезней N 1.
                                            Преподаватель: доц. А.П. Махнов.



                                  Реферат.
                          Тема: заболевания почек.



                                                             Студент 4 курса
                                                             леч. факультета
                                                        442 гр. Федоров А.Ю.




смотреть на рефераты похожие на "Терапия (острый гломерулонефрит)"