Медицина

Терапия (апластические анемии)


                     

                            АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
    Апластическая   анемия   –   состояние,   характеризующееся   снижением
гематопоэтической активности (депрессией) костного мозга с развитием  наряду
с анемией также лейко- и тромбоцитопении.
    Этиологии  и  патогенез.  Апластическая   анемия  может  развиться  при
воздействии  ряда  миелотоксических   факторов:   ионизирувщего   излучения,
химических веществ – бензола, солей золота, мышьяка;  лекарственных  средств
– хлорамфеникола (левомицетина),  фенил-бутазона  (бутадион),  хлорпромазина
(аминозин),  мепро-бамата,  дилантина,  антиметаболитов   (б-меркаптопурина,
метотрексата), алкилирующих (циклофосфана, хлорбути-на) и  некоторых  других
средств.   Миелотоксический   эффект   от   воздействия    одних    факторов
(ионизирующее излучение, антиметаболиты)  возникает  всегда  при  достаточно
большой дозе, других – проявляется индивидуально.   Причина   индивидуальной
чувствительности,   в  частности  к  некоторым  лекарственным  средствам  не
всегда ясна, но может быть связана с  генетическими  дефектами  кронетнорных
клеток. Это относится, например, к хлорамфениколу и  фенилбутазону,  которые
вызывают  супрессию  (в  зависимости  от  дозы)   эритропоэза   с   частотой
соответственно  1:24000  и  1:40000  лиц,  их  принимающих.   Наследственный
характер индивидуальной чувствительности эритропоэтических клеток  к  данным
лекарственным веществам подтверждается развитием аплазии  костного  мозга  у
разных членов одной семьи и у однояйцевых  близнецов.   В   других   случаях
вероятна   связь   индуцированного   лекарственными   веществами   угнетения
кроветворения с иммунными меха низмами появлением антител  к  эритроцитарным
предшественникам. Описаны случаи возникновения апластической  ане-мии  после
острого  вирусного  гепатита  (возможно,   вследствие   способности   вируса
гепатита  изменять  кариотип  клеток,  что  было  прослежено   на   культуре
лейкоцитов), перенесенной инфекции вирусом Эпстайна – Барра, пар-вовирусом.
    Существует  и  наследственная  форма  апластической  анемии  –   анемия
Фанкони.
    Более чем у половины больных не удается  выявить  какие-либо  причинные
факторы  –  это  так   называемая   идгопатическая   апластическая   анемия.
Механизмы, лежащие в основе идиопатической формы  анемии,  неясны.  Возможен
аутоиммунный механизм, связанный с воздействием  на  клетки  костного  мозга
аутоантител при участии иммунных лимфоцитон.  Показано,  что  лимфоциты  (Т-
супрессоры) больных  тормозят  образование  эритро-цитных  колоний  костного
мозга   донора   и   могут   нарушать    дифференциацию    и    пролиферацию
гематопоэтических предшественников.
    Предполагают  также,  что  основой  апластической  анемии  может   быть
поражение (внутренний  дефект)  ство-ловой  клетки,  о  чем  свидетельствует
восстановление кроветворения у больных после трансплантации им  алло-генного
костного  мозга,  содержащего  нормальные  ство-ловые   клетки.   Существуют
экспериментальные  данные,  свидетельствующие  о   значении   для   развития
апласткче-ского процесса и нарушений  микроокружения  –  первичного  дефекта
стромальных клеток костного  мозга.  Однако  суть  этих  клеточных  дефектов
остается неясной, так же как и их  первичность.  Возможно,  что  при  разных
формах апластической анемии патогенетические механизмы неодинаковы.
    Клиническая  картина.   Идиопатическая   апластическая   анемия   может
начинатьсл остро и иметь быстро прогрессирующее  течение,  но  чаще  болезнь
развивается  постепенно.  Клинические  проявления  зависят  от  выраженности
цитопении.  При  физическом   исследовании   отмечаются   бледность   кожных
покровов, одышка, тахикардия,  выслушивается  систолический  шум  в  области
сердца.  Геморрагический  синдром  соответствует  степени   тромбоцитопении,
наблюдаются  петехиальные  высыпания  на   коже   и   слизистых   оболочках,
кровоточивость  десен,   носовые   и   маточные   кровотечения.   Следствием
нейтропении являются инфекционные осложнения – ангины,  пневмонии,  инфекция
мочевых путей, сепсис. Селезенка обычно не увеличена.
    Л а б о р а т о р н ы е д а  н  н  ы  е.  Гематологическими  признаками
аплазии костного мозга являются выраженная анемия (концентрация  гемоглобина
может падать до 20  –  30  г/л),  лейкопения  (нейтропения  с  относительным
лимфоцитозом) и тромбоцитопения, иногда до полного исчезновения  тромбоцитов
из крови. Анемия чаще нормохромная и макроцитарная (СЭО) 94 мкм'  отмечается
примерно у 60 – 65 %  больных),  число  ретикуло-цитов  снижено.  Содержание
железа в сыворотке крови нормальное или повышенное,  насыщение  трансферрина
близко к 100 %.  В  ряде  случаев  отмечается  повышение  уровня  фетального
гемоглсбина (НЬР составляет до 15% от общего  гемоглобина)  и  эритропоэтина
(поскольку  продукция  эритроцитов  резко  снижена,   то   либо   существует
ингибитор эритропоэтина, либо  костный  мозг  к  нему  нечувствителен).  СОЭ
обычно увеличена до 40 – 60 мм/ч.
    При  пункционной  биопсии  костного  мозга  получают  малое  количество
ядросодержащих клеток (миелокариоцитов)  или  они  совсем  отсутствуют,  при
гистологиче-ском  исследоваиии  отмечают  замещение  гемопоэтической   ткани
жировой тканью, Однако даже если биопсию производят в разных местах, то  она
не отражает состояние всего костного мозга: на аутопсии  часто  обнаруживают
островки кроветворения (регенерации), содержащие двуядерные  и  многоядерные
эритроидные клетки, среди значительно опустошенного костного мозга.
    При быстром  прогрессировании  болезни  смерть  может  наступить  через
несколько месяцев, при хроническом течении  происходит  смена  обострения  и
ремиссий. Иногда наблюдается полное выздоровление.
    Апластическая анемия Фанкони – наследственная, часто семейная аномалия,
передающаяся по аутосомно-рецессивному типу; выявляется у детей  в  возрасте
от  4  до  10  лет,  характеризуется,  помимо  аплазии  костного   мозга   и
панцитопении,  также  рядом   соматических   и   метаболических   нарушений:
задержкой   роста,   дефектами    формирования    скелета,    микроцефалией,
гипогонадизмом,    гипоплазией    почек,    аминоацидурией,     глюкозурией,
гиперпигментацией кожи. Изменения показателей крови  часто  менее  выражены,
чем при идиопатической форме апластической анемии. Наблюдается склонность  к
развитию острого лейкоза.
    Диагноз и дифференциальный диагноз. Апластическую  анемию  предполагают
при снижении  в  крови  количества  эритроцитов,  лейкоцитов  и  тромбоцитов
(панцито-пения). Диффереициальную диагностику  следует  проводить  с  острым
лейкозом  и  В12-дефицитной  анемией.  Важное  значение  имеет   стернальная
пункция: при обнаружении гиперплазии эритроцитарного  ростка  апласти-ческая
анемия исключается.  Если  увеличенные  в  количестве  эритроидные  элементы
имеют морфологические черты мегалобластов, то вероятно  наличие  у  больного
В12-дефицитной анемии, но при этом необходимо иметь  в  виду  и  возможность
эритромиелоза. Присутствие в  костномозговом  пунктате  большого  количества
бластных клеток свидетельствует об остром  лейкозе.  Получение  при  пункции
скудного материала еще не может быть  расце-нено  как  указание  на  аплазию
костного  мозга,  так   как   такая    картина   бывает   и    при    остром
алейкемическом лейкозе. Для уточнения  диагноза  производят  трепано-биопсию
кости;  уменьшение  активного  кроветворного  костиого  мозга  и  увеличение
жировой ткани подтверждает диагноз апластической анемии.
    Апластическую  анемию  необходимо   дифференцировать   и   с   иммунной
периферической  цитопенией.  Для  диагностики   иммунной   цитопении   имеют
значение обнаружение увеличенной селезенки, положительные проба  Кумбса  или
агрегат-гемагглютационная  проба,  нормальное  количество  мегакариоцитов  в
костном мозге.
    Отграничение   апластической   анемии   от    пароксизмальной    ночной
гемоглобинурии  и  гемолизиновых  форм  аутоиммунной  гемолитической  анемии
основывается   на   отсутствии   при    апластической    анемии    признаков
внутрисосудистого гемолиза, ретикулоцитоза, увеличения селезенки.
    Лечение и прогноз. Лечение  направлено  на  коррек-цию  цитопенического
синдрома и костномозговой недостаточности и борьбу с  осложнениями.  Вначале
отменяют  все  лекарственные  средства,  к  которым   у   больного   имеется
индивидуальная повышенная чувствительность и которые могут быть причастны  к
развитию анемии.  При  тяжелой  анемии  проводят  заместительные  трансфузии
отмытых  эритроцитов,  при  выраженной  тромбоцитопении  и   геморрагиях   –
переливания тромбоцитарной массы (лучше от одного донора). При  инфекционных
осложнениях применяют антибиотики широкого спектра действия.
    Наиболее перспективным методом лечения апластиче-ской  анемии  является
трансплантация аллогенного со-вместимого по  НЕА-антигенам  костного  мозга.
Транс-плантация костного мозга показана лицам молодого возраста, особенно  с
тяжелыми,   прогностически   неблагоприятными   формами   болезни   (уровень
тромбоцитов ниже 20 °  10'/л, нейтрофилов менее  0,5  °   10'!л,  количества
ретикулоцитов после коррекции менее чем 1 % и числа  клеток  костного  мозга
менее 25 % от общего объема). Трансплантация при наличии подходящего  донора
должна  быть  ранней,  когда  аллоиммунизация   вслед-ствие   заместительной
терапии еще невелика (подробнее о трансплантации).
    В случаях невозможности трансплантации  предпринимают  попытку  лечения
преднизолоном в высоких дозах (60 – 80 мг/сут), пои отсутствии эффекта  –  в
небольших дозах, в основном с гемостатической целыо.
    У ряда больных (по некоторым данным, более чем у половины)  оказывается
успешной  спленэктомия  (в  связи  с   удалением   органа,   вырабатывающего
антитела).  Сплен-эктомия  показана  при  менее  тяжелых  формах  болезни  –
отсутствии большой кровоточивости и  признаков  сепси-са.  Эффект  наступает
через 2 – 5 мес после операции, но кровоточивость обычно уменьшается  сразу.
После спленэктомии проводят лечение анаболическими гормонами (неробол по  20
мг/сут, анаполон по 200 мг/сут в течение полугода).
    Для лечения  апластической  анемии  применяют  также  антилимфоцитарный
глобулин,  по  данным  зарубежных   авторов,   использование   коммерческого
антилимфоцитар-ного глобулина эффективно у 40 – 50% больных,  что  позволяет
рекомендовать  его  на  ранних  этапах  лечения.  По   опыту   отечественных
гематологов  антилимфоцитарный  глобулин   целесообразно   назначать   после
спленэктомии  (при  ее  неэффективности  или  как  подкрепляющую   терапию),
кроличий и  козий  антилимфоцитарный  глобулин  отечественного  производства
вводят внутривенно по 120 – 160 мг 10 – 15 раз.



смотреть на рефераты похожие на "Терапия (апластические анемии)"