Медицина

Профилактика и лечебная медицина при спаечной болезни


                   Ульяновский государственный университет

                   Институт права и государственной службы
                            Юридический факультет



                                ПРОФИЛАКТИКА
                 И ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ



                                   Реферат
                            студента группы Ю-35
                              КЛЯЧКИНА  АНДРЕЯ



                             Ульяновск  -  1998

                         СИМПТОМЫ  СПАЕЧНОЙ  БОЛЕЗНИ

  В последние 40 лет продолжается  рост  контингента  больных  со  спаечной
болезнью, обусловленный ежегодным увеличением  количества  оперированных  на
органах брюшной полости.
  В  международной  статистической  классификации  болезней,   принятой   в
настоящее время в нашей стране, диагноза «спаечная  болезнь»  нет.  Согласно
перечня, имеются следующие нозологические единицы: брюшные спайки, спайки  с
кишечной непроходимостью, спайки женского таза,  мужского  таза,  кишечника,
желудка и др.
  В  нашей  стране  в  медицинской  практике  используют  термин  «спаечная
болезнь», подразумевая под этим  синдром,  обусловленный  наличием  спаек  в
брюшной   полости,   образовавшихся   вследствие   различных    причин,    и
характеризующийся частыми приступами относительной кишечной непроходимости.
  Практика  показывает,  что  при  спаечной   болезни   развиваются   самые
разнообразные  симптомокомплексы,  включая   болевой   синдром,   дисфункцию
органов, спаечную непроходимость.
  Классификация симптомокомплексов при спаечной болезни:

|Клинические       |Особенности                 |
|проявления        |                            |
|Болевой синдром с |Спайки и сращения           |
|дисфункцией       |локализуются в любой области|
|органов без       |брюшной полости: в зоне     |
|приступов         |желудка, желчного пузыря,   |
|непроходимости    |двенадцатиперстной, тонкой и|
|                  |толстой кишок; сращения     |
|                  |большого сальника с         |
|                  |париетальной брюшиной, с    |
|                  |тонкой кишкой и ее          |
|                  |брыжейкой, с органами малого|
|                  |таза; сращение в зоне       |
|                  |илеоцекального угла. Спайки |
|                  |вызывают деформацию         |
|                  |соответствующих органов,    |
|                  |сдавление привратника или   |
|                  |двенадцатиперстной кишки,   |
|                  |подтягивание их к печени.   |
|                  |Иногда в эпигастральной или |
|                  |в правой подвздошной области|
|                  |имеет конгломерат спаек     |
|Острая            |Спайками, как одиночными,   |
|спаечно-динамическ|так и множественными (в том |
|ая непроходимость |числе и плоскостными),      |
|(первый приступ)  |поражена преимущественно    |
|                  |тонкая кишка (иногда        |
|                  |толстая), вызывая           |
|                  |многочисленные деформации   |
|                  |кишечной трубки, без или с  |
|                  |небольшим сужением ее       |
|                  |просвета.                   |
|Рецидивирующая    |То же; как правило, на      |
|спаечная          |протяжении тонкой кишки в   |
|непроходимость    |результате ее деформации    |
|(повторные        |имеется нарушение           |
|приступы)         |футлярности органа, сужение |
|                  |просвета. Выше места сужения|
|                  |имеется дилатация тонкой    |
|                  |кишки                       |
|Обтурационная     |Спайкой (тяжем) полностью   |
|спаечная          |или частично пережат просвет|
|непроходимость    |тонкой (реже толстой) кишки.|
|                  |Спайками могут быть         |
|                  |деформированы петли тонкой  |
|                  |(редко толстой) кишки с     |
|                  |перегибом ее под острым     |
|                  |углом по поперечной или по  |
|                  |продольной оси, с           |
|                  |гофрированием, с            |
|                  |образованием шпор,          |
|                  |суживающих или перекрывающих|
|                  |ее просвет. Реже бывает     |
|                  |сдавление (компрессия)      |
|                  |просвета извне              |
|                  |спаечно-воспалительным      |
|                  |инфильтратом. Выше          |
|                  |обструкции происходит       |
|                  |расширение кишки и желудка, |
|                  |ниже препятствия — кишка в  |
|                  |спавшемся состоянии.        |
|                  |Брыжейка кишки не сдавлена. |
|                  |На месте сдавления тяжем    |
|                  |иногда бывает очаговый      |
|                  |некроз стенки кишки или     |
|                  |странгуляционная борозда.   |
|                  |Очаговые некрозы вследствие |
|                  |нарушения микроциркуляции и |
|                  |присоединения воспаления в  |
|                  |приводящих петлях возникают |
|                  |поздно                      |
|Странгуляционная  |В окне, образованном        |
|спаечная          |сращениями, пережата одна   |
|непроходимость с  |или несколько кишечных      |
|нарушением        |петель вместе с их          |
|кровообращения в  |брыжейкой. На фоне спаек    |
|брыжейке и        |может наступить заворот     |
|кишечной петле    |одной или нескольких петель |
|                  |тонкой (редко толстой)      |
|                  |кишки. В брыжейке пережаты  |
|                  |кровеносные сосуды, а также |
|                  |нервы. Иногда спайкой       |
|                  |(тяжем) сдавлена одна       |
|                  |брыжейка без пережатия      |
|                  |просвета кишки. При сильном |
|                  |сдавлении нарушается не     |
|                  |только венозный, но и       |
|                  |артериальный кровоток. В    |
|                  |этих случаях быстро, в      |
|                  |течение нескольких часов,   |
|                  |наступает некроз ущемленной |
|                  |петли.                      |

  Разделение клинических проявлений у  больных  с  брюшными  сращениями  на
болевой  синдром  и   кишечную   непроходимость   в   определенной   степени
относительно.  Заболевание  может  начаться  с  болевого   синдрома,   а   в
дальнейшем присоединяется  спаечная  кишечная  непроходимость.  При  анализе
выявлены следующие соотношения клинических симптомокомплексов у  больных  со
спайками брюшной полости.

|Симптомокомплекс               |Абс.   |%     |
|                               |число  |      |
|Болевой синдром с нарушением   |182    |32,9% |
|функций или морфологии органов |       |      |
|Рецидивирующая спаечная        |135    |24,3% |
|непроходимость кишечника       |       |      |
|Острая спаечно-динамическая    |102    |18,3% |
|непроходимость кишечника       |       |      |
|Обтурационная спаечная         |90     |16,2% |
|непроходимость кишечника       |       |      |
|Странгуляционная спаечная      |46     |8,3%  |
|непроходимость кишечника       |       |      |
|Всего:                         |555    |100%  |

  Анализ клинических наблюдений и  архивного  материала,  проведенный  Р.М.
Женчевским, показал следующее соотношение больных — носителей спаек  брюшной
полости по этиологическому принципу.  Послеоперационные  сращения  составили
86,5%  (449)  случаев  всей  спаечной  патологии,  сращения  воспалительного
происхождения   —  12,3%  (64),  травматические  сращения  —  0,38%  (2)   и
врожденные сращения — 0,78% (4).
  Характер заболевания и травматичность хирургического вмешательства играют
важную роль в степени выраженности послеоперационных спаек брюшной  полости.
Кроме того, важную роль играют  иммунобиологические  изменения  в  организме
больного.
  Большая часть людей является носителями  спаек,  которые  не  проявляются
какой-либо клиникой. У части больных возникает  та  или  иная  симптоматика.
Тонкие механизмы возникновения клинической симптоматики остаются  не  вполне
ясными.
  В возникновении  клинической  симптоматики  имеет  значение  тип  нервной
деятельности человека, порог болевой  чувствительности,  патоморфологические
факторы:  локализация  сращений  в  брюшной  полости,  наличие  хронического
воспалительного  процесса  в  сращениях  и  в   системе   желудочно-кишечных
гормонов,  которые  регулируют  функцию  кишечного   тракта,   в   частности
перистальтическую.
  Классически  (с  первых  лет  изучения   проблемы   «спаечная   болезнь»)
считалось, что клиническая картина заболевания связана с самими  сращениями.
Предрасполагающим  фактором   в   возникновении   непроходимости   кишечника
являются  наличие  спаек  и  постепенно   нарастающие    патоморфологические
изменения в кишечных петлях.
  Разрешающими факторами (пусковой толчок) являются неблагоприятные условия
внешней среды:  физическое  перенапряжение,  нарушение  диеты  (употребление
грубой пищи, переедание), развитие кишечной  инфекции  (энтерит)  и  др.  На
фоне предрасполагающих факторов разрешающий  момент  вызывает  усиление  или
извращение перистальтики и приводит  к  декомпенсации  функции  кишечника  и
появлению приступа механической спаечной или  рецидиву  спаечно-динамической
непроходимости кишечника.
  Другой  механизм  в  развитии  непроходимости  наблюдается   при   ранней
послеоперационной  спаечной  непроходимости,  которая  возникает   на   фоне
перитонита в первые 21-25 дней после операции. В данной ситуации  у  большей
части больных, во-первых, не имеется старых, ранее  сформировавшихся  спаек,
во-вторых, термин «спаечная непроходимость» применим здесь условно, так  как
образовавшиеся  фибринозные  наложения   и   плоскостное   слипание   петель
кишечника еще не успели организоваться в соединительную ткань.
  Болевой синдром с нарушением функции  органов  брюшной  полости  —  самое
частое клиническое проявление спаек брюшной полости. Основная масса  больных
с этой патологией лечится в поликлиниках,  терапевтических  отделениях  и  в
санаторно-курортных учреждениях.
  Интенсивность болей колеблется в широких пределах — от умеренных до резко
выраженных колик. Боли часто бывают постоянными,  тянущими,  ноющими,  могут
вызывать чувство жжения. Типичным считается усиление болей при  тряске,  при
повороте в кровати на  сторону,  противоположную  локализации  спаек,  после
приема  пищи.  Локализация  болей  зависит  от   расположения   спаек.   При
выраженных приступообразных или  схваткообразных  болях  больные  мечутся  в
кровати, принимают  вынужденную  позу.  Возникновение  сильных  болей  может
сопровождаться урчанием в животе, рвотой, чувством неотхождения газов и др.
  Можно выделить следующие группы клинических симптомокомплексов:

 1. Болевой  синдром,  сопровождающийся  дискинезией  тонкой  кишки.  Самая
    многочисленная группа.
 2. Эпигастральный синдром — при наличии сращений в эпигастральной области,
    вызывающих нарушение функции желудка.
 3.   Перидуодениты   —   при    сращениях,    локализующихся    по    ходу
    двенадцатиперстной  кишки  и  желчных   путей,   вызывающих   вторичный
    дуоденостаз, дискинезию желчных путей,  холестаз,  острую  дуоденальную
    непроходимость.
 4. Синдром натянутого сальника — при сращении  дистальной  части  большого
    сальника.
 5. Синдром терминальной петли — при сращениях и рубцовом  процессе  стенки
    терминального отдела  подвздошной  кишки  и  ее  брыжейки  (хронический
    мезоилеит), приводящих к деформации и дискинезии тонкой кишки.
 6. Периколиты — при  сращениях,  локализующихся  преимущественно  по  ходу
    толстой кишки и вызывающие ее деформацию и нарушение функции.
 7. Спайки брюшной полости и кишечные свищи.
 8. Абдоминальный криз — при спайках брюшной полости с  ложной  клинической
    картиной «острого живота».
 9. Хроническая гипотония  желудочно-кишечного  тракта  (синдром  «большого
    живота»).
10. Спайки брюшной полости и послеоперационные грыжи живота.
  После операции  на  органах  брюшной  полости  у  большей  части  больных
остается спаечный процесс.

                            ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ  СПАЕК

  Мероприятия по предупреждению послеоперационных спаек условно разделяются
на три группы:  предохранительные  меры  во  время  операции,  в  том  числе
перитонизация  дефектов  брюшины;  введение   лекарственных   препаратов   и
растворов в конце операции  и  в  последующие  дни  с  целью  предупреждения
послеоперационного   спаечного   процесса;   своевременное    восстановление
перистальтики в послеоперационном периоде.
  В  настоящее  время   следует   различать   следующие   методы   лечения:
консервативный, чисто оперативный и оперативное вмешательство в сочетании  с
противорецидивным лечением в ближайшем послеоперационном периоде.
  На  фоне  спаечного  процесса  в  брюшной  полости  возникает   множество
разнообразных симптомокомплексов: от умеренно выраженного болевого  синдрома
до  возникновения  тяжелых  приступов  спаечной  непроходимости.  Ориентация
преимущественно на консервативное лечение приводит к увеличению  летальности
и числа тяжелых инвалидов с рецидивирующей непроходимостью кишечника.
  До недавнего времени существовало правило: применять по мере  возможности
консервативную  терапию,  а  к  операции  прибегать  только   по   жизненным
показаниям.   Накопленный    практический    опыт    свидетельствует,    что
консервативное лечение  обычно  носит  симптоматический  характер,  вызывает
временное улучшение, но не приводит к рассасыванию имеющихся  сращений.  При
умеренно выраженных болевых синдромах оно бывает адекватным, но  его  нельзя
противопоставлять оперативному лечению.
  Обнадеживающие результаты экспериментов по использованию пролонгированных
ферментов и клинический  опыт  последних  лет  показывают,  что  оперативный
метод в сочетании с  противорецидивным  лечением  начинает  занимать  важное
место в лечении больных со сращениями брюшной полости.
  Наиболее  часто  послеоперационные  спайки  возникают   именно   в   зоне
послеоперационного рубца. Важен также  подбор  шовного  материала.  Наиболее
выраженную воспалительную реакцию  тканей  вызывают  оставляемые  в  брюшной
полости кетгутовые лигатуры. Это  связано,  во-первых,  с  тем,  что  кетгут
пропитан йодом и йодидом калия, во-вторых,  он  может  давать  аллергическую
воспалительную реакцию и приводить к  возникновению  инфильтратов  и  спаек.
Наиболее инертны и приемлемы современные шовные материалы из полимеров.
  Консервативное лечение показано при наличии умеренно выраженного болевого
синдрома, сочетаний болей с дисфункцией одного из  органов  брюшной  полости
при  сращениях  брюшной  полости,  сочетающихся  с  хроническим  рубцующимся
мезоилеитом  или  мезосигмоидитом,  при  редких  кишечных  коликах  и  редко
повторяющихся  приступах  спаечной  непроходимости.  Кроме  того,   комплекс
консервативного лечения следует проводить при абдоминальных кризах  на  фоне
спаек,  приступах  спаечно-динамической  непроходимости  и   при   возникшей
хронической гипертонии кишечного тракта.
  Необходимо подчеркнуть, что  у  некоторых  больных  затруднительно  сразу
выбрать метод лечения.  Это  касается  прежде  всего  больных  с  выраженным
болевым синдромом и редко повторяющимися приступами рецидивирующей  спаечной
непроходимости кишечника. В таких  случаях  вначале  целесообразно  провести
консервативное лечение.
  Из терапевтических методов лечения наиболее часто использовали различного
рода  тепловые   процедуры:   грязелечение,   парафиновые   и   озокеритовые
аппликации,   лепешки   из   глины.   Применяли   также   различные   методы
электролечения: электрофорез новокаина, папаверина, иодида  калия,  ихтиола,
а также диатермию, коротковолновую  терапию,  рентгенотерапию.  Чаще  других
применяли электрофорез йодида калия и лидазы.
  В последующие годы для лечения больных со спайками  стали  применять  УЗ-
терапию и воздействие ультразвука с лечебной грязью.

                                РЕАБИЛИТАЦИЯ

  После выписки из  стационара  об  окончательном  результате  проведенного
лечения можно судить  через  несколько  лет.  В  связи  с  этим  больные  со
спаечной болезнью подлежат диспансерному наблюдению участкового терапевта  и
хирурга поликлиники.  После  окончания  лечения  и  выписки  на  работу  ряд
больных нуждается во временном переводе на облегченный труд  сроком  на  3—6
мес. Повторные осмотры в  течение  первого  года  проводят  через  2—3  мес.
Выясняют субъективное состояние, физикально  исключают  возможное  появление
инфильтратов, конгломератов кишечных  петель,  выясняют  функцию  желудочно-
кишечного тракта. В первые 2—3 мес. После выписки больной  должен  соблюдать
диету с исключением из рациона винограда, кукурузы и другой грубой и  острой
пищи. В  дальнейшем  диету  постепенно  расширяют,  индивидуально  подбирают
приемлемые  блюда  и  продукты.  Основной  принцип  режима  питания   —   не
употреблять одномоментно большой массы  пищевых  продуктов.  Дневной  рацион
блюд распределяют на 4—5-разовый прием.
  Если спаечный процесс брюшной полости имел системный характер  и  занимал
всю  или  значительную  часть  брюшной  полости   или   же   имелись   очаги
хронического  воспалительного  процесса,  необходимо   проводить   повторные
реабилитационные курсы лечения,  заключающиеся  в  проведении  электрофореза
трипсина в сочетании с биостимуляторами.  Такие  курсы  лечения  проводят  в
профилактории, поликлинике через 1-2 мес. после выписки,  а  если  возникает
необходимость — повторяют еще раз  через  6  мес.  Нормализация  показателей
крови,  концентрации  фибриногена  и  сиаловых  кислот   свидетельствует   о
затухании хронического перитонита.
  Наличие сопутствующих  заболеваний  требует  проведения  соответствующего
комплексного  лечения  с   привлечением   специалистов.   Важное   место   в
реабилитации  больных  должно  занять   санаторно-курортное   лечение.   Его
необходимо   проводить   в   первую   очередь   больным   с   сопутствующими
заболеваниями.  Курортное  лечение  желательно  проводить  в  ранние   сроки
преимущественно в  санаториях  гастроэнтерологического  профиля  (Ессентуки,
Железноводск, Трускавец и др.). Лечение  сопутствующих  заболеваний  нередко
приводит к окончательному выздоровлению.

                            ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА

  В комплексе реабилитационных  мероприятий  очень  важное  место  занимает
лечебная  гимнастика  и  своевременная  активизация  физической  подвижности
выписанных больных. Гимнастические упражнения проводят  с  целью  укрепления
брюшного пресса, поднятия тонуса мускулатуры полых внутрибрюшных  органов  и
улучшения  в  них   микроциркуляции.   Для   этого   подбирают   упражнения,
сопровождающиеся  сокращениями  мышц  живота  и   значительными   перепадами
внутрибрюшного давления — упражнения лежа, волевые сокращения мышц  брюшного
пресса   с   глубоким   брюшно-диафрагмальным    дыханием.    К    комплексу
гимнастических  упражнений  добавляют  массаж  брюшной  стенки.  Рационально
сочетание гимнастических упражнений  с  одновременным  самомассажем  брюшной
стенки.
  Спаечный  процесс  брюшной  полости  может  отягощать  течение   болезней
резецированного желудка. Реабилитация этих больных бывает особенно  сложной.
Комплексную    терапию     им     следует     проводить     в     стационаре
гастроэнтерологического профиля,  а  затем  в  санатории.  Им  индивидуально
подбирают диету, медикаментозную  терапию.  Этих  больных  часто  приходится
переводить на инвалидность.
  Отдельную группу составляют лица, у которых заболевание возникло на  фоне
патологии центральной нервной системы (шизофрения,  эпилепсия,  сегментарное
выпадение иннервации в связи с патологией спинного  мозга).  В  реабилитации
этих больных активное участие должен принимать невропатолог.  Восстановление
проведения импульсов по  проводящим  путям  спинного  мозга  и  регулирующей
функции вегетативной нервной  системы  может  способствовать  восстановлению
активной функции внутрибрюшных органов. Многократные операции, привыкание  к
наркотическим средствам, нарушают функцию как вегетативной нервной  системы,
так и желудочно-кишечных гормонов. Только длительная консервативная  терапия
в сочетании с диетой постепенно восстанавливает функцию кишечного тракта.
  Комплекс упражнений лечебной гимнастики для больных со спаечной  болезнью
в период реабилитации.



 1. Лежа на спине, руки на животе, выполнять брюшно-диафрагмальное дыхание:
    во время вдоха предельно выпячивать переднюю брюшную стенку,  во  время
    выдоха — втягивать, придавливая сверху кистями.

 1.  Лежа  на  спине,  руки  вдоль  туловища.  На  выдохе  сгибать  ноги  в
    тазобедренных суставах. На вдохе — разгибать до исходного положения.

 1. Лежа на спине. На выдохе подтянуть ноги к животу, обнять их руками.  На
    вдохе — разогнуть в исходное положение.

 1. Лежа на спине. На выдохе согнуть обе ноги и без помощи рук подтянуть их
    к груди. На вдохе — вернуться в исходное положение.

 1. Лежа на спине завести руки под  голову,  согнуть  ноги  в  коленях.  На
    выдохе пытаться  сесть, на вдохе — вернуться в исходное положение.

 1. Лежа на спине согнуть ноги в коленях, руки вдоль  туловища.  На  выдохе
    приподнимать таз, втягивать живот. На  вдохе  —  вернуться  в  исходное
    положение.

 1. Лежа на спине, руки под голову, ноги прямые. На выдохе пытаться  сесть.
    На вдохе — вернуться в исходное положение.

 1. Лежа на спине, руки разведены в стороны, ноги  подтянуты  и  согнуты  в
    коленях. На выдохе дважды наклонять согнутые ноги  влево.  На  вдохе  —
    вернуться в исходное положение. То же в правую сторону.

 1. Лежа на спине, руки вдоль туловища. На выдохе сесть. На вдохе вернуться
    в исходное положение.

 1. Сидя на стуле. На вдохе развести руки в стороны.  На  выдохе  обхватить
    руками колено и подтянуть его к животу.

 1. Сидя  на  стуле,  выполнять  брюшно-диафрагмальное  дыхание.  На  вдохе
    выпячивать брюшную стенку. На выдохе — глубоко втягивать ее,  производя
    массирующее движение кистями рук справа налево.

 1. Стоя, руки вперед. Поочередно сгибать ноги в тазобедренных суставах, не
    сгибая в коленных.



                                 ЛИТЕРАТУРА

1. Блинов Н.И. Спаечная болезнь, ее профилактика и  лечение.  Л.,  Медицина,
  1968. - 168 с.
2. Женчевский Р.А. Спаечная болезнь. М., Медицина,1989. - 192 с.
3. Торопов Ю.Ю. Отдаленные результаты оперативного лечения  острой  спаечной
  непроходимости // Хирургия, 1978, №3.- с. 55-59
4. Хамдаков Х.Х., Сабиров Б.У. Лечение спаечной непроходимости //  Хирургия,
  1981,№8.- с. 27-29
5. Чухриенко Д.П. Спаечная болезнь. К., Здоровье, 1972. - 215 с.


смотреть на рефераты похожие на "Профилактика и лечебная медицина при спаечной болезни"