Медицина

Гипертоническая болезнь

                               Классификация.

      Под артериальной гипертонией понимают повышение артериального
давления (систолическое 140 мм рт. ст. и / или диастолическое 90 мм рт.
ст.), зарегистрированное не менее чем при двух врачебных осмотрах, при
каждом из которых АД измеряется, по крайней мере, дважды / Н. Каплан, 1996

                        Стадии артериальной гипертензии
 (Рекомендации экспертов ВОЗ и Международного общества по гипертензии,1993 и
                                                                   1996 гг.)
Стадия I.   Отсутствие объективных признаков поражения органов-мишеней.
Стадия II.  Наличие по крайней мере одного из следующих признаков  поражения
органов-мишеней:
            - Гипертрофия левого желудочка(по данным ЭКГ и ЭхоКГ);
            - Генерализованное или локальное сужение артерий сетчатки;
            -Протеинурия(20-200 мкг/мин  или  30-300мг/л),  креатинин  более
130       ммоль/л(1,5-2        мг/%        или        1,2-2,0        мг/дл);

           -     Ультразвуковые     или      ангиографические      признаки
атеросклеротического поражения аорты, коронарных,  сонных,  подвздошных  или
бедренных артерий.
Стадия III. Наличие симптомов и признаков повреждения органов-мишеней:
               -Сердце:    стенокардия,    инфаркт    миокарда,    сердечная
недостаточность;
            -Головной мозг: преходящее нарушение  мозгового  кровообращения,
инсульт, гипертоническая энцефалопатия;
             -Глазное  дно:  кровоизлияния  и  экссудаты  с   отеком   соска
зрительного нерва или без него;
            -Почки: признаки ХПН(креатинин более 2,0 мг/дл);
            -Сосуды: расслаивающая аневризма аорты, симптомы  окклюзирующего
поражения периферических артерий.
                       Формы артериальной гипертензии.
|Формы гипертензии    |Систолическое АД, мм рт. |Диастолическое АД, мм рт. |
|                     |ст.                      |ст.                       |
|Мягкая               |                140-180  |                   90-105 |
|Умеренная            |                180-210  |                   105-120|
|Тяжелая              |                >210     |                   >120   |

           Классификация гипертонической болезни в зависимости от
                  стадии заболевания и ее формы(ВОЗ, 1996).
|Формы гипертензии(т.е. степени повышения|Стадии гипертензии                |
|АД)                                     |                                  |
|                                        |I          |II        |III        |
|Мягкая                                  |IA         |IIA       |IIIA       |
|Умеренная                               |IB         |IIB       |IIIB       |
|Тяжелая                                 |IC         |IIC       |IIIC       |


                       Виды артериальной гипертензии.
1. Систолическая (диастолическое АД менее 90 мм рт. ст.)
2. Диастолическая(систолическое АД менее 140 мм рт. ст.)
3. Систоло-диастолическая.

Симптоматические артериальные гипертензии ( Арабидзе Г.Г., 1982).
1.Почечные:
      1.1. Врожденные аномалии почек и их сосудов;
      1.2. Приобретенные заболевания почек;
      1.3. Вазоренальная гипертензия;
      1.4. Вторичные поражения почек .
2.Гемодинамические:
      2.1. Атеросклероз аорты;
      2.2. Коарктация аорты;
      2.3. Недостаточность аортальных клапанов;
      2.4. Стенозирующие поражения сонных, позвоночных артерий;
      2.5. АВ-блокады  IIIстепени;
      2.6. Ишемические или  застойные  при  недостаточности  кровообращения,
ХНЗЛ;
      2.7. Реологические гипертензии при эритремии;
      2.8. Гипертензии на почве гиперкинетического циркуляторного синдрома.
 3.Эндокринные:
      3.1. Феохромоцитома;
      3.2. Первичный гиперальдостеронизм;
      3.3. Синдром Иценко-Кушинга;
      3.4. Токсический зоб;
      3.5. Акромегалия;
      3.6. Климактерические;
      3.7. Кортикостерома.
4.Центрогенные:
      4.1. Сосудистые заболевания и опухоли мозга;
      4.2. Воспалительные заболевания ЦНС;
      4.3. Травмы мозга;
      4.4. Полиневриты.
5.Особые формы:
      5.1. Солевая и пищевая гипертензия;
      5.2. Медикаментозные гипертензии.


                        Критерии диагноза по жалобам:

-Повышение артериального давления до 160/95 мм рт. ст.;
-давление меняется в течении суток , повышается во время  психоэмоциональной
нагрузки и нормализуется во время отдыха;
-повышение  давления  сопровождается  диффузной  головной  болью,  ощущением
пульсации  в  голове,   иногда  сердцебиением,   покраснением   лица,   шеи,
потемнением в глазах.
      Кроме того могут быть:
-боли и перебои в области сердце;
-головокружение;
-мелькание мушек, пятен, кругов перед глазами;
-потливость;
-ознобоподобный тремор;
-связь повышения АД с приемом соли, избыточного количества воды.

                            Анамнез заболевания.

      Считает себя больным с 1996 года, когда впервые было зарегестрировано
повышение АД до 170/90 мм рт. ст. Состоит на диспансерном учете с 1996
года.
                               Анамнез жизни.
      Больной работает начальником отдела и постоянно испытывает
психические перегрузки.
      Наследственность отягощена по материнской линии.
                               Факторы риска.
      У данного больного:
-наследственность;
-стресс;
-ожирение I степени;
-гиперхолестеринемия;
-курение и алкаголь.
      Кроме того могут быть:
-нарушения функции нервной и эндокринной систем, заболеванием гипоталамуса;
-гиподинамия;
-перенесенные болезни почек;
-ЧМТ;
-гипоксия мозга любого генеза;
-злоупотребления солью;
-климактерический возраст у женщин;
-шум и вибрация.

                             Объективный статус.

       Лицо  гиперемировано.  Перкуторные  границы   относительной   тупости
сердца:
верхняя- IIIребро, левая- на 0.5см к наружи от левой среднеключичной  линии,
правая- правому краю  грудины.  Аускультативно  тоны  сердца  ясные  ,  ритм
правильный, систолический шум на верхушке.
      Артериальное давление на обеих руках 160/95 мм рт. ст., на обеих ногах
175/100 мм рт.ст.

                             Дифференциальный диагноз.

1. Хронический  пиелонефрит.
      В 50% случаев сопровождается АГ, иногда злокачественного течения.При
постановкедиагноза учитывают:
- наличие в анамнезе почечнокаменной болезни, цистита ,пиелита, аномалий
развития  почек;
- не характерные для гипертонической болезни симптомы: дизурические
явления,жажда, полиурия;
- боль или неприятные ощущения в пояснице;
- постояный субфебрилитет или периодическая лихорадка;
- пиурия, протеинурия, гипостенурия, бактериурия(диагностический титр  105
бактерий в 1 мл мочи), полиурия, наличие клеток Штернгеймера-Мальбина;
- УЗИ: асимметрия размеров и функционального состояния почек;
- изотопная рентгенография: уплощение , асимметричность кривых;
- экскреторная урография: раширение чашечек и лоханок;
- компьютерная томография почек ;
- биопсия почек : очаговый характер поражения;
- ангиография: вид “обгорелого дерева”;
- из общих симптомов: преимущественное повышение  диастолического  давления,
редкость  гипертонических  кризов,   отсутствие   коронарных,   церебральных
осложнений и относительно молодой возраст.
2. Хронический гломерулонефрит.
- задолго до появления артериальной гипертензии появляется мочевой синдром;
- в анамнезе указание на перенесенный нефрит или нефропатию;
-  рано  возникающие  гипо-  и  изостенурия,   протеинурия   более   1г/сут,
гематурия, цилиндрурия, азотемия, почечная недостаточность;
- гипертрофия левого желудочка выражена слабее;
- нейроретинопатия развивается сравнительно поздно, при  этом  артерии  лишь
слегка сужены, вены нормальные, кровоизлияния редки;
- часто развивается анемия;
-  УЗ-сканирование,  динамическая  синтиграфия  (симметричность  размеров  и
функционального состояния почек);
-  биопсия  почек:  фибропластические,   пролиферативные,   мембранозные   и
склеротические изменения в клубочках, канальцах и  сосудах  почек,  а  также
отложение иммуноглобулинов в клубочках.
3.Вазоренальная гипретензия.
      Это  вторичный  гипертензивный  синдром,  причиной  которого  является
стеноз магистральных почечных артерий. Характерно:
-  артериальная  гипертензия  устойчиво  держится  на  высоких  цифрах,  без
особой зависимости от внешних влияний;
- относительная резистентность к гипотензивной терапии;
- аускультативно  может  выслушиваться  систолический  шум  в  околопупочной
области, лучше при задержке дыхания после  глубокого  выдоха,  без  сильного
нажатия стетоскопом;
- у больных атеросклерозом  и  аортоартериитом  наблюдается  сочетание  двух
клинических  симптомов-  систолического  шума  над  почечными  артериями   и
асиммитирии АД на руках( разница более 20 мм рт.ст.);
- на глазном дне резкий распространенный артериолоспазм  и  нейроретинопатия
встречаются в 3 раза чаще, чем при гипертонической болезни;
- экскреторная урография: снижении функции почки и уменщение ее размеров  на
стороне стеноза ;
- секторальная и динамическая сцинтигрфия : асимметрия  размеров  и  функций
почек при гомогенности внутриорганного функционального состояния;
-  в   60%   повышена  активность  ренина  плазмы  (положительная  проба   с
каптоприлом- при введении 25-50мг активность ренина повышается более чем  на
150% от исходной величины);
-  2  пика  суточной  активности  ренина  плазмы  (в  10  и  22  ч),  а  при
гипертонической болезни 1 пик (в 10 ч);
- ангиография  почечных  артерий  с  катетеризацией  аорты  через  бедренную
артерию по Сельдингеру: сужение артерии.
4.Коарктация аорты.
      Врожденная аномалия, характеризующаяся сужением перешейка аорты ,  что
создает различные условия кровообращения для верхней и нижней половины  тела
. В отличии от гипертонической болезни характерно :
- слабость и боли в ногах, зябкость стоп, судороги в мышцах ног;
- полнокровие лица и шеи,  иногда  гипертрофия  плечевого  пояса,  а  нижние
конечности могут быть гипотрофичны, бледны и холдны на ощупь;
- в боковых отделах грудной  клетки  видна  пульсация  подкожных  сосудистых
коллатералей, осбенно когда больной сидит, наклонившись вперед с  вытянутыми
руками;
- пульс на лучевых артериях высокий и напряженный , а на нижних  конечностях
малого наполнения и напряжения или не пальпируется;
- АД на руках резко повышено, на ногах -понижено (в норме на ногах АД на 15-
20 мм рт.ст. выше чем на руках);
- аускультативно грубый систолический шум с максимумом во II-III  межреберье
слева у грудины, хорошо проводится в межлопаточное пространство;  акцент  II
тона на аорте ;
- рентгенологически определяется  выраженная  пульсация  слегка  расширенной
аорты  выше  места  коарктации  и  отчетливая  постстенотическая  дилататция
аорты, отмечается узурация нижних краев IV-VIII ребер.
5.Атеросклеротическая  гипертензия.
       Связана  с  понижением  эластичности  аорты  и  ее   крупных   ветвей
вследствие атероматоза, склероза и кальциноза стенок.
- преобладает пожилой возраст ;
- повышение систолического АД при нормальном или  сниженном  диастолическом,
пульсовое давление всегда повышено ( 60-100мм рт.ст.);
-  при  переходе  больного  из  горизонтального  положения  в   вертикальное
систолическое АД  понижается  на  10-25  мм.рт.ст.,  а  для  гипертонической
болезни характерно повышение диастолического давления;
- свойственны постуральные циркуляторные реакции;
-  другие  проявления  атеросклероза:  скорый,  высокий  пульс,  загрудинная
пульсация, неодинаковое наполнеие пульса на сонных  артериях,  расширение  и
интенсивная  пульсация   правой   подключичной   артерии,   смещение   влево
перкуторной границы сосудистого пучка;
- аускультативно  на  аорте  акцент  II  тона  с  тимпаническим  оттенком  и
систолический шум, усиливающийся при поднятых руках  (  симптом  Сиротинина-
Куковерова);
-  рентгенологические   и   эхокардиографические   признаки   уплотнения   и
расширения аорты .
6.Феохромоцитома.
      Гормонально-активная опухоль  хромаффинной  ткани  мозгового  вещества
надпочечников,   параганглиев,   симпатических   узлов    и    продуцирующая
значительное количество катехоламинов.
- при адреносимпатической форме  на  фоне  нормального  или  повышенного  АД
развиваются гипертонические кризы, после  падения  АД  отмечаются  профузное
потоотделение  и  полиурия;  характерным   признаком   является   увеличение
экскреции ванилил-миндальной кислоты с мочой;
- при форме с постоянной  гипертензией  клиника  напоминает  злокачественный
вариант гипертонической болезни , но могут  быть  значительное  похудание  и
развитие явного или скрытого сахарного диабета;
-  положительные пробы:   а) с гистамином ( введенный  внутривенно  гистамин
0.05мг вызывает повышение АД на 60-40 мм рт.ст. в течении первых 4 мин),  б)
пальпация области почек провоцирует гипертонический криз;
7.Первичный альдостеронизм (синдром Конна).
      Связан с увеличением синтеза  альдостерона  в  клубочковом  слое  коры
надпочечников,   в   большинстве   обусловлен   солитарной   аденомой   коры
надпочечников. Характерно сочетание гипертонии с:
- полиурией;
- никтурией;
- жаждой ;
- мышечной слабостью;
-нервно-мышечными  расстройствами  (  парестезиями,  повышенной   судорожной
готовностью, преходящими пара- и тетраплигиями);
В лабораторных анализах:
- гипокалиемия, гипернатриемия;
- гипоренинемия, гиперальдостеронемия;
- уменьшение толерантности к глюкозе;
- щелочная реакция мочи, полиурия ( до 3 л/сут и более), изостенурия ( 1005-
1015);
- не поддается терапии антагонистами альдостерона.
Положительные  пробы на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему:
-  стимулирующее  воздействие  двухчасовой  ходьбы  и  диуретика  (  40   мг
фуросемида  внутривенно);
- при введении ДОКА ( 10 мг в день в течении 3  дней)  уровень  альдостерона
остается высоким, тогда как во всех других случаях гиперальдостеронизма  его
уровень снижаеся.
Для топической диагностики опухоли:
- ретропневмоперитонеум с томографией;
- УЗИ;
- сцинтиграфия надпочечников;
- аортография;
- компьютерная томография.
8.Синдром Иценко-Кушинга.
- АГ, выраженное ожирение и гипергликемия развиваются одновременно;
- особенности отложения жира: лунообразное лицо, мощный  торс,  шея,  живот;
руки и ноги остаются тонкими;
- расстройства половых функций;
-багрово-фиолетовые стрии на коже живота, бедер, грудных  желез,  в  области
подмышечных впадин;
- кожа сухая, угреватая, гипертрихоз;
- снижение толерантности к глюкозе или явный сахарный диабет;
- острые язвы желудочно-кишечного тракта;
-полицитемия  (  эритроцитов  более  6(1012/л),  тромбоцитоз,  нейтрофильный
лейкоцитоз с лимфо- и эозинопенией;
-    повышенная    экскреция     17-оксикортикостероидов,     кетостероидов,
альдостерона.
9.Центрогенные гипертензии.
-отсутствие наследственной предрасположености к гипертонической болезни;
- хронологическая свазь между  травмой  черепа  или  заболеванием  головного
мозга и возникновением гипертензии;
- признаки внутричерепной гипертензии (сильные,  не  соответствующие  уровню
АД головные боли, брадикардия, застойные соски зрительных нервов).

                             План обследования.

1. Измерение АД в спокойном состоянии, в положении сидя не менее двух раз  с
интервалом 2-3 минуты, на обеих руках. Перед  измерением  на  протяжении  не
менее одного часа избегать больших физических нагрузок, не курить,  не  пить
кофе и крепкие напитки, а также не принимать гипотензивные препараты.
        Если   больной   обследуется   впервые,   то    для    того    чтобы
избежать”случайных повышений”, целесообразно провести повторное измерение  в
течении суток. У больных моложе 20 лет и старше 50 лет с впервые  выявленной
гипертонией рекомендуется измерение АД и на обеих ногах.
      Нормальное АД ниже 140/90 мм рт. ст.
2. Общий анализ крови: утром натощак.
При  длительном  течении   гипертонической   болезни   возможны   увеличения
содержания       эритроцитов,        гемоглобина        и        показателей
гематокрита(“гипертоническая полицитемия”).
      Нормальные значения:
|Показатели             |мужчины                |женщины                |
|Гемоглобин             |130-160 г/л            |115-145 г/л            |
|Эритроциты             |4,0-5,5 х 1012/л       |3,7-4,7 х 1012/л       |
|Гематокрит             |40-48%                 |36-42%                 |


3. Общий анализ мочи(утренняя порция):  при  развитии  нефроангиосклероза  и
ХПН-  протеинурия,  микрогематурия  и  цилиндрурия.  Микроальбуминурия  (40-
300мг/сутки) и клубочковая гиперфильтрация (в норме  80-130  мл/мин  х  1,73
м2) свидетельствуют о второй стадии заболевания.
4. Проба Зимницкого(суточная моча собирается в 8 баночек с  интервалом  в  3
часа): при развитии гипертонической нефропатии - гипо-и изостенурия.
5. Биохимический анализ крови: утром натощак.
Присоединение атеросклероза приводит чаще всего к гиперлипопротеинемии II  и
IV типов:
IIА: повышение общего холестерина, липопротеидов низкой плотности;
IIB:  повышение  общего   холестерина,   липопротеидов   низкой   плотности,
триглицеридов;
IV:  нормальное   или   увеличенное   количество   холестерина,   увеличение
триглицеридов.
      При развитии ХПН- повышения уровня креатенина, мочевины.
Норма- Креатинин: 44-100 мкмоль/л(М); 44-97 мкмоль/л(Ж)
      -Мочевина: 2,50-8,32 мкмоль/л.
6. ЭКГ признаки поражения левого желудочка ( гипертонического сердца )
I.    -Признак Соколова-Лайона: S(V1)+R(V5V6)>35 мм;
      -Корнельский признак: R(aVL)+S(V3)>28 мм для  мужчин  и   >20  мм  для
женщин;
      -Признак Губнера- Унгерлейдера: R1+SIII>25 мм;
      -Амплитуда зубца R(V5-V6)>27 мм.
II. Гипертрофия и/или перегрузка левого предсердия:
      -Ширина зубца РII > 0,11 с;
      -Преобладание отрицательной фазы зубца Р(V1)  с  глубиной  >  1  мм  и
длительностью > 0,04 с.
III. Балльная система  Ромхильта-  Эстеса(сумма  в  5  баллов  указывает  на
определеную  гипертрофию   левого   желудочка,   4   балла-   на   возможную
гипертрофию)
      -амплитуда з. R или  S  в  отведениях  от  конечностей  >  20  мм  или
амплитуда з. S(V1-V2)>30 мм или амплитуда з. R(V5-V6)-3 балла;
      -гипертрофия левого предсердия: отрицательная фаза Р(V1)>0,04  с  -  3
балла;
      -дискордантное смещение сегмента  ST  и  з.  Т  в  отведении  V6   без
применеия сердечных гликозидов - 3 балла
      на фоне лечения сердечными гликозидами -  1  балл;    -отклонение  ЭОС
влево < 30о  -  2  балл  ширина  комплекса  QRS>0,09  с  -  1  балл;  -время
внутреннего отклонения>0,05 с в отведении V5-V6 - 1 балл.
7. ЭхоКГ признаки гипертонического сердца.
  I. Гипертрофия стенок левого желудочка:
      -толщина ЗСЛЖ > 1,2 см;
      -толщина МЖП > 1,2 см.
II. Увеличение массы миокарда левого желудочка:
      150-200 г - умеренная гипертрофия;
      >200 г - высокая гипертрофия.
8. Классификация изменений глазного дна (Scheie).
|Степень      |Гипертонические Изменения|Степень  |Склеротические изменения |
|Степень 0    |Норма                    |Степень 0|Норма                    |
|1-я степень  |Сужение артериол (+)     |1-я      |Признаки артериовенозного|
|             |и/или непостоянство      |степень  |перекреста (+) и\или     |
|             |калибра (+)              |         |артериолярный рефлекс (+)|
|2-я степень  |Сужение артериол(++)     |2-я      | Перекрест артериол (++) |
|             |и\или непостоянство      |степень  |или симптом “медной      |
|             |калибра (++)             |         |проволоки”               |
|3-степень    |Круглые или неправильной |3-я      |То же, что во второй и   |
|             |формы кровоизлияния, за  |степень  |признаки перекреста      |
|             |исключением тромбоза     |         |типа”белой линии” (+++)  |
|             |центральной вены сетчатки|         |или симптом “серебряной  |
|             |                         |         |проволоки”               |
|3-я степень+ |Изменения 3-й степени +  |4-я      |Признаки артериовенозного|
|ретинопатия  |ватообразные пятна или   |степень  |перекреста (++) и симптом|
|             |отек сетчатки            |         |“серебряной проволоки”   |
|4-я степень  |Изменения 3-й степени +  |         |                         |
|             |ретинопатия + отек соска |         |                         |
|             |зрительного нерва        |         |                         |

       Классификация гипертоничесой ретинопатии(Keith-Wagener-Barker)
|Степень  |Артериолы            |Кровоизлияни|Экссуда|Отек соска зрительного|
|         |                     |я           |ты     |нерва                 |
|         |Сужение |Фокальный  |            |       |                      |
|         |(А/В)*  |спазм**    |            |       |                      |
|Норма    |3:4     |1:1        |0           |0      |0                     |
|cтепень I|1:2     |1:1        |0           |0      |0                     |
|степень  |1:3     |2:3        |0           |0      |0                     |
|II       |        |           |            |       |                      |
|степеньII|1:4     |1:3        |+           |+      |0                     |
|I        |        |           |            |       |                      |
|степеньIV|Тонкие, |Облитерация|+           |+      |+                     |
|         |фиброзны|дист.      |            |       |                      |
|         |е нити  |Отделов    |            |       |                      |


*   Отношение диаметров артериол (А) к диаметрам вен (В).
** Отношение диаметра артериол в месте спазма к ее диаметру в  проксимальном
отделе.
9. ФКГ .
       -  По  мере  нарастания  гипертрофии  левого  желудочка   уменьшается
амплитуда первого тона на  верхушке  сердца,  при  развитии  недостаточности
могут регистрироваться третий и четвертый тоны.
       -  Акцент  второго  тона  на  аорте,  возможно  появление  негромкого
систолического шума на верхушке.
10. РЭГ.
      - Высокий тонус сосудов. Признаки:
            - более пологая анакрота;
            - вытянутая вершина;
            - инцизура и декротический зубец смещены к вершине;
            - амплитуда декротического зубца снижена.
      - При доброкачественном течении кровоток не  снижен,  а  при  кризовом
течении - уменьшены амплитуда и  рэографический  индекс  (признаки  снижения
кровотока).


                                План лечения.

Цель:- предупредить возникновение поражения органов-мишеней или
способствовать их обратному развитию;
      - снзить повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений и  по
возможности увеличить продолжительность жизни больного.
Задача: - подбор оптимального препарата и дозового режима.

                         Немедикаментозное лечение:

-  нормализация  избыточного  веса:  рекомендуется   низкокалорийная   диета
(1200ккал в день ) с низким содержанием животных жиров;
-потребление соли следует уменьшить до 5г в сутки, что  предполагает  полный
отказ  от  продуктов,  богатых  солью  (соленая  рыба,  капуста  и   огурцы,
консервированные продукты, сосиски и тому подобное);
- продукты с высоким содержанием магния калия:  фасоль,  горох,  соя,  изюм,
курага, шиповник, пшеница, рожь, овсяная и гречневые крупы,  орехи,  печеный
картофель.
-ограничение  употребления  алкоголя:  не  более  30г  в  расчете  на  спирт
мужчинам и 15г женщинам в день, желательно исключить пиво и красные вина;
-полный отказ от курения, т. к. курение сопровождается  активацией  симпато-
адреналовой системы;
-регулярные  динамические  физические  нагрузки  с  исключением  упражнений,
связанных снатуживанием и задержкой дыхания;
-обучение больных методам релаксации, снятия стресса,а в  некоторых  случаях
использование седативных, психотропных средств;
-нормализация сна.

                 Основные группы антигипертензивных средств:

1. Ингибиторы АПФ.
I поколение:
Rp.: Сaptoprili 0,025 N30                                     (Capoten)
      DS: по 1 таб.( 2 раза в сутки.
Механизм действия:
-ингибиция циркулирующих факторов ренин-ангиотензиновой системы;
-ингибиция тканевой и сосудистой РАС;
-снижение освобожления норадреналина в терминальных нейронах;
-увеличение образования брадикинина и сосудорасширяющих простагландинов;
-уменьшение задержки натрия  в  результате  снижения  секреции  альдостерона
иувеличение почечного кровотока.
Противопоказания:
-двусторонний  стеноз  почечных  артерий  или  стеноз  артерии  единственной
почки,
-беременность;
-индивидуальная непереносимость.
Кроме того можно применять из этой группы:
-Enap 0,005 ( Renitec );
II поколение:
-Lisinopril 0,025;  ( активный метаболит эналаприла )
-Ramipril 0,005 (Tritace);
III поколение:
-Cilasapril 0,00125; (предлекарство)
-Perindopril 0,004.
2.Антагонисты кальция.
Rp.:Tab.Verapamili SR 0,24 №20
      DS: по 1 таблетке в 8.00.
Механизм действия:
-блокируют патологически возрастающий  при  гипертонии  трансмембранный  ток
ионов кальция в клетки гладкой мускулатуры сосудов;
-уменьшают реакцию резистивных сосудов на воздействие ангиотензина II;
-повышая  перфузию  миокарда  и  улучшая   сократительную   функцию,   могут
способствовать регрессу гипертрофии левого желудочка.
Показания:
-гипертоническая болезнь II стадии (в качестве монотерапии);
-гипертонический криз (коринфар и его аналоги);
-гипертоническая болезнь в сочетании с ИБС или вариантной стенокардией;
-гипертоническая  болезнь  у  больных  со  склонностью   к   пароксизмальной
суправентрикулярной тахикардии (финоптин, дилтиазем);
-гипертоническая болезнь у больных с бронхообструктивным синдромом;
-гипертоническая блоезнь с застойной сердечной  декомпенсацией  (коринфар  и
его аналоги) или с легочной гипертензией;
-артериальная гипертензия при первичном гиперальдостеронизме;
-тяжелая рефрактерная гипертензия (в комбинации);
-нефрогенная гипертония.
Противопоказания:
-атриовентрикулярная блокада II-III степени (для финоптина и дилтиазема);
-сердечная недостаточность II-IIIстадии (для финоптина и дилтиазема);
-синдром слабости синусого узла (для финоптина и дилтиазема);
-стеноз устья аорты;
-беременность и лактационный период.
Препараты:
1 группа - фенилалкиламины:
      -верапамил 40мг (Verapamili 0,04; Phinoptini 0,04; Izoptini 0,04)
      -изоптин R (Phalicard 0,24)
2 группа - дигидропиридины:
      -нифедипин 10мг (Nifedipini 0,01; Corinfar,Cordafen,Cordipin)
      -нитрендипин 20мг (Nitrendipini 0,02; Baypress)
      -исрадипин 5мг (Isradipini 0,005; Lomir)
3 группа - бензотиазепины:
      -дилтиазем 60мг (Dilthyazemi 0,06)
      -кардил 90-180мг (Cardili 0,09-0,18)
3.Диуретики.
- тиазидные и тиазидоподобные с умеренным диуретическим действием:
Rp.: Тав. Hpothiazidi 0.025 N20
      DS: по 1 таб.( 1 раз утром.
Механизм действия:
- уменьшает реабсорбцию ионов натрия и хлора в проксимальной  части  извитых
канальцев почек ;
- в меньшей степени угнетает реабсорбцию калия и бикарбонатов ;
Противопокзания :
- тяжелая почечная недостаточность;
- выраженные поражения печени ;
- тяжелая форма сахарного диабета ;
- подагра.
Кроме того можно применять из этой группы :
- Oxodolinum 0.05 ( Chlortalidone );
- Clopamidum 0.002 ( Brinaldix);
II поколение :
- Indapamide 0.0025 (Arifon) ;
-сильнодействующие петлевые диуретики:
Rp.:  Furosemidi   0.04   N50                                              (
Lasix)
      DS:  по 1 таб ( 1 раз утром.
Механизм действия :
- угнетает реабсорбцию ионов натрия и хлора на всем протяжении петли Генле.
Противопоказания :
- первая половина беременности;
- гипокалемия ;
- печеночная кома ;
- терминальная стадия почечной недостаточности;
- механическая непроводимость мочевыводящих путей.
Кроме того из этой группы можно использовать:
- Buphenoxum 0.001 ( Bumetanid );
-  Acidum etacrynicum 0.05 (Uregit).
- калий сберегающие диуретики:
Rp.:           Tab.           Spironolactoni            0.025            N20
                     ( Verospiron )
DS: по 1таб.( 3раза в день.
 Механизм действия:
- конкурентный антогонист альдостерона в  отношении  влияния  на  дистальные
сегменты нефрона .
Противопказания:
- острая почечная недостаточность ;
- нефратическая стадия хронического нефрита ;
- азотемия ;
- неполная АВ-блокада.
Кроме того из этой грппы можно использовать :
- Triamterenum 0.05 ( Dytac );
- Amiloridum 0.025 .
4.(-адреноблокаторы.
-Неизбирательные:
Rp.: Тав.  Anaprilini  0,04  N30                       (  Inderal,  Obsidan,
Propranolol )
      DS: по 1 таб.(2-3 раза в день
Механизм действия:
       Обладая   структурным   сходством   с   эндогенными   катехоламинами,
связывается с  (-адренорецепторами  постсинаптических  мембран  и  блокируют
действия катехоламинов на сердце и сосуды. Гипотензивный эффект связан с:
-уменьшением  сердечного  выброса и частоты сердечных сокращений;
-уменьшением активности ренин-ангиотензиновой системы;
-снижением чувствительности барорецепторов дуги аорты и каротидного синуса;
Противопоказания:
-синусовая брадикардия;
-атриовентрикулярная блокада;
-выраженная право- и левожелудочковая недостаточность;
-бронхиальная астма и склонность к бронхоспазму;
-сахарный диабет;
-беременность;
-нарушения периферического кровотока;
Кроме того можно применять из этой группы:
-Oxprenololum 0,02 ;
-Pindololum 0,01 (Visken);
- Nadolol 0,02 (Corgard).
-Кардиоселективные:
Rp.:          Тав.          Atenololi          0,05           N           30
(Tenormin)
DS: по 1/2 таб./сут.
Механизм действия:
-является     избирательным     (1-адреноблокатором      без      внутренней
симпатомиметической активности.
Противопоказания:
-синусовая брадикардия;
-АВ-блокада выше Iстепени;
-кардиогенный шок;
-бронхо-обструктивный синдром.
- гипертриглицеридемия.
Кроме того можно применять из этой группы:
-Metoprolol 0,05 ( Lopressor );
-Bisprolol 0.01 ( Konkor );
-Acebutalol 0,4 ( Sektral );   с ВСА
-Talinolol 0,05 ( Kordanum );  сВСА
5. Ингибиторы рецепторов ангиотензина II.
Rp.: Tab. Lozartani 0.05 N20
      DS: по 1тав.(1раз в день.
Механизм действия:
- блокада рецепторов ангиотензина  II  предупреждает  все  фармакологические
эффекты этого пептида: симпатическую активацию, вазоконстрикцию,  увеличение
ОЦК, обусловленное стимуляцией ангиотензином синтеза альдостерона.
Противопоказания :
- индивидуальная непереносимость;
- пациенты с дегидратацией.
- двусторонний стеноз почечных
- беременность.
Кроме того из этой группы можно использовать:
- Гизаар ( Лозартан калия 0.05+Гидрохлортиазид 0.0125).
6. (-адреноблокаторы
I поколение.
Rp.: Tab. Prazozini 0,001 N 30       (Minipress, Pratisolum)
DS: по 1 таб. перед сном.
Механизм действия:
- снижают периферическое сопротивление ;
II поколение.
 -Chinrini 0,001, Doxazini 0,001



       Тактика медикаментозного лечения мягкой и умеренной гипертонии


                            “Ступенчатая схема.”

I ступень: немедикаментозная терапия ( изменеие образа жизни ).
II  ступень:  если  АД  по-прежнему  больше  140/90  мм   рт.ст.,   добавить
монотерапию препаратом “первого ряда”:
- ингибиторы АПФ;
- (-адреноблокаторы;
- диуретики;
- антогонисты кальция.
III ступень: в случае неэффективности  или  малой  эффективности  избранного
препарата к нему присоединяют второй препарат из другой группы.
IV ступень: при необходимости усилить  антигипертензивный  эффект  назначают
комбинацию из трех препаратов из разных групп.
V ступень: индивидуальный подбор комбинаций.
      Комбинации гипотензивных препаратов ( В.И.Метелица,1996).
- диуретики ((-адреноблокаторы;
- диуретики(ингибиторы АПФ;
- (- адреноблокаторы(дигидропиридиновые антагонисты кальция;
- (-адреноблокаторы((1 адреноблокаторы;
- антагонисты кальция ( ингибиторы АПФ;
- ингибиторы рецепторов ангиотензина II( диуретики.
      Нерациональные комбинации:
- антагонисты кальция (  диуретики;
- (-адреноблокаторы ( верапамил или дилтиазем;
- (-адреноблокаторы ( ингибиторы АПФ;
- (-адреноблокаторы ( агонисты центральных (2-адренорецепторов;
- антагонисты кальция((1-адреноблокаторов;
- антагонисты кальция ( прямые вазодилататоры;
-(1-адреноблокаторы( агонисты центральных (2-адренорецепторов;
-(1-адреноблокаторы( прямые вазодилататоры;
- ингибиторы АПФ( антагонисты АТ1-рецепторов для ангиотензина II;
- верапамил или дилтиазем (дигидропиридиновые антагонисты кальция.

             Лечение тяжелой артериальной гипертензии и синдрома


                  злокачественной артериальной гипертензии.

I этап: снижение АД не более чем на 25% от исходного;
II этап: если позволяет состояние снижение АД до нормального уровня.
Комбинация препаратов:
- (-адреноблокатор(диуретик(ингибитор АПФ;
- (-адреноблокатор(диуретик(антагонист кальция((-блокатор;
С  целью  повышения  эффективности  лечения  злокачественной  гипертензии  в
терапию дополнительно включают:
- миноксидил 0.005( 1-2 раза в сутки;
- простогландин Е2 внутривенно капельно с начальной скоростью 90-110 нг  /кг
в мин на фоне комбинированного лечения;
- нитропруссид натрия внутривенно капельно с начальной скоростью 0.5-1.5
мкг/кг в мин под контролем АД, противопоказанием является нарушение
мозгового кровообрщения;
- экстракорпоральные методы очистки крови:  2-3  процедуры  гемосорбции  или
плазмофереза ; при почечной недостаточности- гемодиализ или гемофильтраци.
Оптимальные   комбинации   препаратов   в   зависимости   от   сопутствующих
заболеваний.
Выраженная гипертрофия                  Ингибитор АПФ ( антагонист кальция
левого желудочка
Стенокардия       напряжения                        (-адреноблокатор       (
дигидропиридиновый антагонист кальция
Сердечная недостаточность                Диуретик( ингибитор АПФ
                                                                   Ингибитор
АПФ ( амлодипин
                                                                 Лозартан  (
диуретик
Сахарный диабет                                  Ингибитор АПФ (  антогонист
кальция
                                                                   Ингибитор
АПФ ( диуретик
                                                                         (1-
адреноблокатор((1-адреноблокатор
                                                                         (1-
адреноблокатор ( дигидропиридиновый антагонист кальция
Поражения почек                                  Ингибитор  АПФ(  антагонист
кальция.

          Современные комбинированные антигипертензивные препараты.
(1-адреноблокатор(   диуретик                    Tenoretic    (    atenolol(
chlortalidonum)

Ziac (bisoprolol( hydrochlorthiazid)
Ингибитор      АПФ(      диуретик                           Capozide       (
capoten(hydrochlorthiazid)

Enap-H ( enap(hydrochlorthiazid)
Антагонист             ангеотензиновых                                Hyzaar
(lozartan(hydrochlorthiazid)
рецепторов ( диуретик
(1-адреноблокатор( антагонист кальция   Logimax( metoprolol ( phelodipin)
 Ингибитор АПФ( антагонист кальция     Lotrel (benazeprid( amlodipin).



               Стандарт неотложной помощи при гипертензивных кризах.

1. Нейровегетативная форма криза.
1.1. При нетяжелом течении:
- нифедипин по 10 мг под язык или  в каплях внутрь каждые 30 мин.
1.2. При тяжелом течении :
- клонидин 0.1 мг внутривенно медленно,
-либо лабеталол по 50 мг внутривенно повторно через 5 мин или 200 мг  в  200
мл изотонического раствора натрия хлорида под контролем АД;
- либо пентамин до 50 мг внутривенно капельно ;
- либо натрия нитропруссид 30 мг в 400 мл 5%  раствора  глюкозы  внутривенно
капельно.
1.3. При выраженном эмоциональном напряжении дополнительно:
- диазепам 5-10 мг внутрь, внутримышечно, внутривено;
- либо дропиридол 2.5-5 мг внутривенно медленно.
2. Водно-солевая форма криза.
2.1. При нетяжелом течении :
- фуросемид 40-80 мг внутрь однократно и нифедипин по 10  мг  под  язык  или
каплях каждые  30 мин до эффекта;
- либо фуросемид 20 мг внутрь однократно и катоприл  6.25  мг  под  язык,  а
затем по 25 мг внурь  каждые 30-60 мин до эффекта.
2.2. При тяжелом течеении :
- фуросемид 20-40 мг внутривенно;
- внутривенно лабеталол, либо пентамин , натрия нитропруссид (1.2).
 3. При судорожной форме криза:
-  диазепам  10-20  мг   внутривенно   медленно   до   устранения   судорог,
дополнительно  можно  назночить  магния  сульфат  2.5  г  внутривенно  очень
медленно;
- натрия нитропруссид, либо лабеталол, либо пентамин(1.2);
- фуросемид 40-80 мг внутривенно медленно.
4.Кризы при феохромоцитоне:
- поднять головной конец кровати на 450;
- фентоламин  по  5  мг  внутривенно  с  интервалом  в  5мин  до  достижения
необходимого уровня АД;
- в качестве вспомогательного средства дроперидол 2.5-5 мг внутривенно.
5. Гипертензивный криз , осложненный отеком легких:
- нитроглицерин 0.5 мг под язык и  сразу  10  мг  в  100  мл  изотонического
раствора хлорида натрия внутривенно капельно;
- фуросемид 40-80 мг внутривенно медленно;
- оксигенотерапия.
6.Гипертензивный криз, осложненный ангинозной болью:
- нитроглицерин 0.5 мг под язык и сразу 10 мг внутривенно капельно;
- промедол 2% - 1.0 внутривенно , повторить через 30 мин.



                        Физиотерапевтическое лечение.

Принципы:
- воздействие на ЦНС;
- стимуляция периферических вазодепрессорных механизмов ;
- улучшение почечных механизмов ;
- воздействие на общую гемодинамику.
Зоны:
- задняя шейная, воротниковая зона ;
- поясничная область;
- синокаротидная область;
- области с большим кровоснабжением: брюшная и нижние конечности (  снижение
ОЦК и нагрузки на сердце );
- область головы.
Показания:
- гипертоническая болезнь I-II стадии;
- в III стадии отдельные виды ФТЛ для профилактики осложнений.
Противопоказания:
- общие;
- гипертоническая болезнь III-IV стадии;
- частые гипертонические кризы ( более 5 раз в год );
- выраженные нарушения ритма и сердечной проводимости;
- наличие осложнений: нарушение мозгового кровообращения, ИБС III-IV ФК,
инфаркт миокарда.
-Центральная электроаналгезия  :  4-6  сеансов  ежедневно  по  40-60  мин  с
использованием импульсного  тока  (  I=0.5-1.2мА,  (=800-1000Гц,  Тимп=0.15-
0.2мс в режиме переменной скважности).
-Электросон  :  используются  импульсные  токи  по  седативной  методике,  с
частотой импульсов 5-20 Гц, через день, курс 10-15 сеансов ( I стадия ); 80-
100 Гц (II стадия ).
-Электрофорез  воротниковой  зоны:  сульфат  магния,   дибазол,   папаверин,
аминазин, седуксен. Для седатирования рекомендуется положительный  полюс  на
шее, отрицательный на пояснице, для стимуляции наоборот.
-УВЧ на воротниковую область №7, продолжительность воздействия 7-10 мин.
-ДМВ-терапия на область почек , мощность излучения  35-40  Вт  ,длительность
10 мин, курс 10-15 мин.
-Гальванический воротник по Щербаку.
-УЗ на область почек в непрерывном режиме с интенсивностью  0.4-0.6  Вт/см2,
длительность 3-5 мин, курс 10-15 процедур ежедневно.
-Индуктотермия области почек диск-индуктором в слаботепловой дозе  по  10-12
мин еждневно , курс 10-12 процедур.
-Массаж воротниковой области.
-Циркулярный душ: умеренно-тепловой режим в течении 10 мин, желательно в
17.00-19.00 ч.
- Аэроионотерапия.
- Влажное укутывание.
- Магнитотерапия на уровень Сv-Thlv, 15 мин ,курс 15-18 , ежедневно.
-Хвойные и минеральные ванны.
- Сауна: температура  800  C,  влажность  20-25%,  время  не  более  15  мин
внесколько заходов.
- Криомассаж области живота: медленное поглаживание живота кусочком льда  по
часовой стрелке 2 раза по 5-7 мин с перерывом.
- Иглорефлексотерапия с использованием традиционных корпоральных точек, а
также аурикулярных точек сердца, гипотензивной канавки, надпочечников и
симпатическую точку гипертонии.


                        Санаторно-курортное лечение.

Показания:
I и II стадии заболевания с медленно пргрессирующим течением при отсутствии
сосудистых кризов, выраженных поражений артерий мозга, сердца, почек,
расстройств ритма и проводимости, при недостаточности кровообращения не
выше II стадии. Этим группам больных проводится лечение на климатических,
бальнеологических курортах и в местных кардиосанаториях.

III стадия заболевания в фазе компенсации без тяжелых сосудистых кризов,
при отсутствии значительных нарушений коронарного кровообращения и функции
почек, при недостаточности кровообращения не выше Iiстадии. Указанным
группам больных разрешается лечение только в местных кардиосанаториях.

Рекомендуются следующие санатории и курорты.
       Бальнеологические:
- с радоновыми водами ( Белокуриха, Пятигорск, Цхалтубо, Белая Церковь );
- с сероводородными водами (Кемери, Пятигорск, Сергиевские Минеральные
Воды, Сочи);
- с хлоридными натриевыми водами (Друскининкай, Летцы, Нарочь);
- с иодобромными и сульфатными водами (Усть-Качка);
- с углекислыми ваннами (Арзни, Боржоми, Кисловодск).
      Климатические и бальнеологические:
-  Алушта;
- калининградская группа курортов (Зеленоградск, Отрадное, Светлогорск);
- ленинградский курортный район (Репино, Сестрорецк);
- Новый Афон;
- Одесса;
- Феодоссия;
- Южный Берег Крыма;
- Юрмала.

Основные лечебные факторы:
- климат;
- бальнеолечение;
- физиолечение;
 - ЛФК и физические тренировки;
- массаж;
- фитотерапия;
- лечебное питание.

Противопоказания к санаторно-курортному лечению:
- IIIстадия с  перенесенным  инфарктом  миокарда,  инсультом,  с  выраженным
нефроангиосклерозом, НК   II-III  стадии,  тяжелыми  нарушениями  сердечного
ритма, выраженной ретинопатией;
-  сопутствующая  ИБС,  сопровождающаяся  частыми   приступами   стенокардии
напряжения и покоя, явлениями левожелудочковой недостаточности;
- тромбоэмболические состояния.


                         Экспертиза трудоспособности

Временная утрата трудоспособности при гипертонической болезни возникает
при:
- гипертонических кризах в любой стадии заболевания;
- появлении признаков левожелудочковой, коронарной недостаточности;
- нарушениях моэгового кровообращеня;
- присодинении других заболеваний.
Кризовое течение:
I стадия - освобождение от работы на 5-7 дней;
II стадия - освобождение от работы на 12-14 дней, а при выраженной степени
- на 16- 20 дней;
III стадия -не менее 4-6 недель.
      При развитии недостаточности кровообращения, левожелудочковой,
коронарной недостаточности и нарушении моэгового кровообращения ( инфаркт,
инсульт ) больные нетрудоспособны и нуждаются в лечении в условиях
стационара не менее 1,5-2 месяцев.
Стойкая утрата трудоспособности:
I стадия - подавляющее большинство больных трудоспособны, противопоказана
работа, связанная со значительным физическим напряжением, в ночные смены, в
горячих цехах и при резких колебаниях температуры, в условиях повышенного
атмосферного давления, контакт с аноксемическими ядами.
II стадия - трудоспособность существенно снижается, но полностью не
утрачивается.
должно быть исключено все то, что в I стадии, продолжительность рабочего
дня не более 6 часов. Если трудоустройство в этих случаях сязано с
уменьшением квалификации, объемом производительной деятельности,
сокращением продолжительности рабочего дня, больному устанавливают III
группу инвалидности.
      Причинами стойкой утраты трудоспособности и установления II группы
инвалидности являются частые, тяжелые гипертонические кризы, значительные
нарушения мозгового кровообращения, сочетание гипертонии
скоронаросклерозом, с частыми присупами стенкардии, стенозом аорты и
перпферических сосудов.
III стадия - способность к труду в профессиональных условиях нарушена
полностью.При декомпенсации сердечной деятельности, выраженных явлениях
коронарной недостаточности, тяжелых нарушениях функции почек, последствиях
мозгового инсульта больные нуждаются в постоянном постороннем уходе с
установлением I группы инвалидности.



                              Диспансеризация.

      Периодичность осмотров:
- пограничная артериальная гипертензия и гипертоническая болезнь I стадии -
1 раз в год;
-гипертоническая болезнь II стадии - 2 раза в год.
      Лабораторные исследования:
- общий анализ крови, мочи;
- анализ крови на содержание глюкозы, триглицеридов, креатинина, мочевины;
- ЭКГ;
- осмотр окулистом.
      Контроль за эффективностью лечения:
- I стадия: 1 раз в год;
- при подборе поддерживающей дозы для лечения II-III стадии: каждые 2
недели;
- при стабилизации АД и хорошей переносимости препаратов: в первые 6
месяцев- 1 раз в месяц, в последующем- 1 раз в 2 месяца.
      Диспансеризацию осуществляет терапевт. Кардиолог, офтальмолог,
психоневролог осматривают больного не реже 1 раза в год, а эндокринолог и
уролог- по показаниям.



                                 Литература:



 - Белоусов Ю. Б., Моисеев В. С., Лепахин В. К. // Клиническая фармакология
   и фармакотерапия // М., 1997, стр.89-163.
 - ВеденееваИ.А.  // Дифференциальная диагностика артериальной гипертонии и
   хронической недостсточности кровообращения // Ч., 1998 , стр 26.
 - Веденеева И.А., Головина О.В.  // Артериальная гипертония : классификация
   и лечение // Ч., 1998, стр23.
 - Комаров Ф. И. // Диагностика и лечение внутренних болезней// М., 1996, т.
   I, стр.21-110.
 - Кушаковский М.С. // Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные
   гипертензии // М., 1982, стр 285.
 - Машковский Окороков А.Н. // Лечение болезней внутренних органов // М.,
   1997, т.3, стр.43-75.
 - Руксин В.В.  // Неотложная кардиология // М., 1997, стр 347-384.
 - Русский медицинский журнал // Кардиология: артериальная гипертония //
   Т.5, № 9, май, 1997, стр 547-609.
 - Седоренко Б.А., Преображенский Д.В. // Краткий справочник по лечению
   гипертонической болезни // М., 1997, стр 93.
 - Фрид М., Грйнс С.  // Кардиология в таблицах и схемах // Lennart Hansson
   // Артериальная гипертензия и сопутствующие заболевания // 1998, стр 59.
 - Лекционный материал.




смотреть на рефераты похожие на "Гипертоническая болезнь"