Медицина

Педиатрия (Хроническая пневмония у детей)


                     
                        Хроническая пневмония у детей
                                 Минск 1997
                         Терминология и определение
Хроническая пневмония (ХП) занимает одно из центральных мест в хронической
бронхолегочной патологии у детей. Данный термин появился еще в начале
прошлого столетия и до сих пор пользуется в России и в странах СНГ
наибольшей популярностью, хотя в течение многих лет изучения этой формы у
взрослых и детей постоянно происходил процесс появления и исчезновения
десятков конкурирующих названий.

В настоящее время наиболее устойчивыми альтернативными терминами для
обозначения ХП являются "бронхоэктатическая болезнь", "бронхоэктазы",
"хронический бронхит", "деформирующий бронхит", "пневмосклероз". Прогресс в
изучении ХП у детей, достигнутый в последние два десятилетия и включавший
раскрытие характера морфологических изменений при ней, позволил дать четкое
определение этой форме, дающее возможность осуществлять ее гарантированную
диагностику и отличать от других клинических форм бронхолегочных
заболеваний. Согласно этому определению, ХП представляет собой
неспецифический бронхолегочный процесс, имеющий в основе необратимые
морфологические изменения в виде деформации бронхов и пневмосклероза в
одном или нескольких сегментах и сопровождающийся рецидивами воспаления в
бронхах и/или легочной ткани.

В свете этого определения перечисленные термины, предлагаемые для замены
термина "хроническая пневмония", не могут считаться удовлетворительными. ХП
- это ограниченный процесс, тогда как хронический бронхит - процесс
распространенный или диффузный, к тому же не отражающий поражение легочной
ткани. Термины "бронхоэктатическая болезнь", "бронхоэктазы" отражают лишь
один, к тому же необязательный компонент сложного бронхолегочного процесса
при ХП. Это относится и к термину "пневмосклероз". Таким образом, при
определенных недостатках термина "хроническая пневмония" он в наибольшей
степени отражает сущность данной формы.

Это было подчеркнуто на прошедшем в ноябре 1995 г. на базе НИИ педиатрии
Российской академии медицинских наук симпозиуме педиатров-пульмонологов
России, посвященном совершенствованию существующей классификации
неспецифических болезней органов дыхания у детей. На симпозиуме единогласно
было решено сохранить ХП как самостоятельную форму хронических
бронхолегочных заболеваний у детей в обновленной классификации.
                            Этиология и патогенез
ХП является полиэтиологическим заболеванием. Истоками формирования являются
все те процессы, которые могут привести к развитию ее морфологической
основы. Это прежде всего воспаление легких, в неблагоприятных случаях
развивающаяся по схеме острая - затяжная - хроническая пневмония,
ателектазы различного генеза, включая врожденные, последствия аспирации
инородных тел в бронхи, к которым примыкают пневмонии у детей с хронической
аспирацией пищи, жидкости и желудочного содержимого. Факторами,
способствующими неблагоприятному исходу пневмонических процессов, являются
ранний возраст ребенка, наличие сопутствующих заболеваний, запоздалое и
неправильное лечение. Из эндогенных факторов следует назвать транзиторный
иммунный дефицит, временную цилиарную дисфункцию, врожденные микродефекты
бронхиальных структур. В патогенезе формирования пневмосклероза ведущую
роль играют нарушение бронхиальной проходимости и ателектаз. В связи с этим
пневмосклероз не формируется при очаговых пневмониях, при которых, в
отличие от сегментарных, ателектаз не сопутствует воспалительному процессу.
Хронический воспалительный процесс в структурно нарушенных и функционально
неполноценных бронхах реализуется и поддерживается бактериальной флорой.
                          Морфологические изменения
Морфологической основой ХП является ограниченный (сегментарный, долевой)
пневмосклероз с деформацией бронхов в его зоне. Склерозирование охватывает
как дистальные отделы бронхов, так и перибронхиальные ткани. По воздушности
легочной ткани выделяют три степени склеротических изменений -
ателектатический пневмосклероз (легочная ткань замещена склеротической),
гипателектатический (воздушность легочной ткани частично сохранена) и
дисателектатический (объем сегмента сохранен за счет эмфизематозно-
измененных альвеол). При всех этих вариантах имеются деформации и
расширения бронхов, признаки хронического бронхита, а также нарушения
бронхиальной проходимости на уровне мелких бронхиальных разветвлений. В
расширенных участках бронхов определяются скопления слизи,
десквамированного эпителия, лейкоцитов. Кроме гиперплазии слизистой
оболочки бронхов, наблюдается метаплазия ее эпителия в плоский, а в
отдельных участках - атрофия. Поражение сосудов - постоянный
морфологический признак ХП. Прежде всего страдает мелкая сосудистая сеть,
как за счет сжимающего действия переваскулярного склероза, так и из-за
изменений в сосудистой стенке (фиброз интимы, перекалибровка, эластоз
стенки), что приводит к нарушению проходимости и запустеванию сосудов.
                                   Клиника
Клиническая картина и течение ХП разнообразны и зависят от объема и
локализации процесса, характера и степени поражения бронхов. Наиболее
частой локализацией ХП является нижняя доля левого легкого, одна или вместе
с язычковыми сегментами. Несколько реже изменения локализуются в нижней и
средней долях правого легкого. У детей с этим заболеванием физическое
развитие обычно соответствует возрасту. Признаки интоксикации чаще
отсутствуют. Реже наблюдаются общее недомогание, утомляемость, снижение
аппетита и др. Температура тела у большинства больных нормальная. К
постоянным симптомам болезни относятся кашель, выделение мокроты и стойкие
хрипы в легких. Наиболее частым симптомом является кашель, его
интенсивность тесно коррелирует с объемом поражения. При поражениях в
пределах сегментов одной доли кашель у детей вне обострения бывает редким,
непостоянным, обычно по утрам с незначительным отделением мокроты. При
поражении 1 - 2 сегментов кашель бывает лишь при обострении. Кашель при ХП
может быть сухим или влажным. Сухой кашель чаще возникает в начале
обострения болезни, вызванного острым респираторным заболеванием, в
дальнейшем он становится влажным. Количество мокроты может быть разным,
коррелируя с интенсивностью кашля. При обширных поражениях в фазе
обострения мокрота обычно бывает гнойной или слизисто-гнойной, а в ремиссии
- слизистой или слизисто-гнойной. При поражениях в пределах одной доли
мокрота бывает слизистой или слизисто-гнойной в зависимости от фазы
болезни. При осмотре у части детей с ХП отмечается уплощение грудной клетки
на стороне поражения. При перкуссии над зоной поражения определяется
притупление перкуторного звука и выслушивается ослабленное дыхание, иногда
с удлиненным выдохом. При меньших по объему поражениях выслушивается
жесткое дыхание, в отдельных случаях у детей раннего возраста своеобразное
"скрипучее". Типичным для аускультативной картины при ХП являются
преимущественно средние и мелкопузырчатые влажные хрипы, выслушиваемые с
большим постоянством над зоной поражения, часто выходя за ее пределы, а при
обострениях распространяясь на все пораженное легкое, а иногда и на
здоровое. У части больных наряду с влажными выслушиваются и сухие хрипы,
особенно часто при обострениях заболевания. Преобладание сухих хрипов на
фоне удлиненного выдоха со свистящим оттенком характерно для ХП,
осложненной бронхообструктивным синдромом.

Выраженность клинических проявлений зависит от локализации и объема
поражения. Наиболее яркая клиническая картина наблюдается при поражении
левой нижней доли, особенно в сочетании с поражением язычковых сегментов.
Менее яркая - при поражении нижней доли правого легкого. Поражение средней
доли, так же как язычковых сегментов, протекает обычно малосимптомно.
Наибольшая тяжесть свойственна двусторонним процессам (чаще поражаются обе
нижние доли в сочетании со средней долей и язычковыми сегментами), что
связано с большим объемом поражения и выраженными изменениями бронхов.

Рентгенологические изменения. На рентгенограммах грудной клетки у больных
ХП определяется сближение элементов легочного рисунка в зоне поражения,
повышение воздушности соседних сегментов, смещение срединной тени в сторону
поражения. Эти признаки уменьшения пораженного участка легкого выражены тем
лучше, чем больше объем поражения и выраженнее пневмосклероз.

При ателектатическом пневмосклерозе в зоне поражения определяется
гомогенная тень с четкой границей. Для выявления изменений в средней доле и
язычковых сегментах лучшие результаты дает снимок в позиции гиперлордоза.

Бронхография является основным методом диагностики, выявляющим локализацию,
объем и характер поражения бронхов при ХП. В зоне поражения определяются
сближение бронхов, потеря их конусности, уменьшение глубины
контрастирования, деформация просвета и расширение по цилиндрическому типу.
Для бронхографической картины при ХП характерны неоднородность бронхиальных
изменений, наличие в пораженном отделе как деформированных, так и
расширенных бронхов и различная глубина контрастирования. Это отличает ее
от изменений при врожденных пороках развития легких, при которых имеется
более или менее однородное поражение бронхов.

Бронхоскопическая картина тесно коррелирует с выраженностью клинических
проявлений и фазой болезни, варьируя в широких пределах - от локального до
распространенного и от катарального до катарально-гнойного эндобронхита.

Функция внешнего дыхания. У 70% детей с хронической пневмонией отмечается
вентиляционная недостаточность (ВН). У детей с однодолевыми поражениями ВН
отсутствует в 26% случаев и колеблется в пределах I - II степени у
остальных. При вовлечении в процесс двух долей одного легкого в 10% случаев
наблюдается ВН III степени, а при двусторонней ХП ВН выявляется у всех
больных и у половины из них III степени. При ВН I - II степени преобладают
обструктивные, а при III - рестриктивные и комбинированные нарушения
вентиляции. Постоянная гипоксемия свойственна лишь части детей с
двусторонними поражениями, что объясняет большую редкость развития у
больных ХП симптома "пальцев Гиппократа".

Изменения гемограммы отмечаются лишь при обострении болезни (умеренный
лейкоцитоз с нейтрофилезом и палочкоядерным сдвигом, увеличение СОЭ).

Этиология воспалительного процесса. В мокроте больных ХП, так же как и у
детей с пороками развития, обнаруживаются два преобладающихх возбудителя:
гемофильная палочка (около 60%) и пневмококк (около 30%). Микроорганизмы
высеваются как в монокультуре, так и в ассоциациях. Гемофильная палочка
чувствительна ко многим антибиотикам, а пневмококк - к препаратам
пенициллинового ряда и некоторым цефалоспоринам.

В последние годы нами изучалась роль грамотрицательного условно-патогенного
микроба Branchumella catarrhalis (бранхамеллы катаралис). При ХП он был
высеян в 5% случаев, занимая третье место среди всех представителей
микробной флоры бронхиального секрета. Характерно, что у всех детей с ХП
(кроме одного), у которых высевалfсь бранхамелла катаралис, наблюдался
бронхообструктивный синдром. Все же остальные высевы этого микроба
приходились на больных бронхиальной астмой и астматическим бронхитом.

Течение ХП характеризуется сменой ремиссий и обострений. Последние обычно
возникают на фоне или после ОРВИ и протекают по бронхитическому типу.
Клиника обострений зависит от характера ОРВИ и тяжести болезни, при этом
все симптомы ХП усиливаются, появляются общие нарушения и гематологические
сдвиги. Физикальные и бронхоскопические изменения нередко выходят не только
за пределы пораженного участка, но и больного легкого. Ликвидация
обострения занимает от 2 до 6 нед и более. Небольшая часть обострений
сопровождается симптомами острой пневмонии. Такие обострения протекают
тяжелее бронхитических и ликвидируются медленее.
                                   Прогноз
У больных ХП не наблюдается прогрессирования бронхолегочного процесса на
протяжении детского и подросткового возраста. Характер и объем бронхиальных
деформаций не меняются. С возрастом обострения возникают реже, уменьшается
выраженность основных симптомов болезни. Значительно улучшается функция
внешнего дыхания: у 85% детей с поражением одной доли через 6 - 12 лет
наблюдается нормальная вентиляционная функция легких, у остальных 15% -
минимальная ВН. Физическое развитие у большинства детей не нарушается,
причем длительность болезни не влияет на этот показатель здоровья.
                                   Диагноз
Диагностика ХП основывается на совокупности анамнестических данных и
характерных клинических и рентгенологических симптомов и может быть
осуществлена на амбулаторном этапе обследования. Однако верифицированный и
полный диагноз возможен лишь в специализированном стационаре после
проведения бронхографии и других методов пульмонологического обследования.
                                   Лечение
Консервативный метод лечения ХП у детей является основным.
Антибиотикотерапия показана при обострениях болезни и на фоне ОРВИ в целях
профилактики. Основным является системный путь введения антибиотиков
(пероральный, внутримышечный, внутривенный). С учетом преобладающих
возбудителей (гемофильная палочка, пневмококк) и их лекарственной
чувствительности при данном заболевании используются многие антибиотики
пенициллинового и цефалоспоринового ряда, эритромицин, левомицин, и др.
Наиболее обоснован выбор антибиотика при учете индивидуальной
чувствительности микроба - возбудителя воспалительного процесса, оценке
тяжести болезни, переносимости и эффективности препаратов в прошлом.
Предпочтительным при условии достаточной эффективности является применение
антибиотиков внутрь. Дозы антибиотиков должны колебаться между средними и
максимальными (с учетом возраста), а в тяжелых случаях быть максимальными.
Длительность курса лечения определяется индивидуально и составляет в
среднем 2 нед.

Муколитическая терапия. Наиболее активное муколитическое действие оказывают
N-ацетилцистеин и его аналоги. Препарат применяют в ингаляциях (10%
раствор) и внутрь (по 300 - 600 мг/сут в 3 приема). У больных ХП он имеет
ограниченное применение. Удовлетворительный эффект дают соляно-щелочные
ингаляции и ингаляции изотонического раствора хлорида натрия, а также
некоторые пероральные муколитики (бромгексин, амброксол и др.).

Физиотерапия. При обострении ХП применяют высокочастотную электротерапию
(микроволны, индуктотермия). При замедленной ликвидации обострения
используют лекарственный электрофорез с кальцием, медью, йодом, а также
грязевыми растворами. Назначают также бальнео- и грязелечение. Изучается
эффективность лазертерапии.

Лечебная бронхоскопия не является самостоятельным или приоритетным видом
лечения ХП. Ее следует применять при бронхообструкции, нарушающей отделение
мокроты, и стойком сохранении гнойного эндобронхита. Методика лечебной
бронхоскопии заключается в промывании бронхов изотоническим раствором
хлорида натрия или другими растворами с последующим местным введением
антибиотиков. Обычно бывает достаточно 1 - 2 процедур.

Дренаж и вибрационный массаж грудной клетки являются основными и
высокоэффективными методами лечебной физкультуры (ЛФК) при ХП. Дренаж
проводится в положении Квинке в течение 5 - 10 мин, когда больной
производит кашлевые движения. Эффективность дренажа возрастает при
применении вибромассажа грудной клетки. Дренаж у больных должен проводиться
и в периоде ремиссии. Детям с ХП показаны занятия ЛФК в полном объеме, а
также контролируемые занятия спортом, что улучшает их физическую и
умственную работоспособность.

Показания к хирургическому лечению следует определять с учетом высокой
эффективности консервативной терапии и благоприятного течения заболевания в
детском и подростковом возрасте. В связи с этим показания к оперативному
лечению ХП являются относительными. Хирургическое лечение наиболее показано
больным с долевыми поражениями и стойким гнойным эндобронхитом, не
поддающимся консервативному лечению.

Санаторное лечение направлено на закрепление результатов консервативной
терапии, проведенной по поводу обострения болезни. Оно способствует также
предоперационной подготовке и послеоперационной реабилитации. Основными
методами являются все виды ЛФК, физиотерапия, рекомендуются подвижные игры,
прогулки и спортивные упражнения.
                   Диспансерное наблюдение и профилактика
Задачами поликлинического этапа являются наблюдение и лечение больных ХП в
период ремиссии, диагностика и лечение обострений на дому или своевременная
госпитализация детей. Особое внимание должно уделяться дошкольному и
школьному режиму, проведению ЛФК и постурального дренажа.

Необходимо принимать все меры, препятствующие переходу острых пневмоний в
затяжные, а также назначать весь комплекс профилактики острых пневмоний.



смотреть на рефераты похожие на "Педиатрия (Хроническая пневмония у детей)"