Медицина

Общие принципы радикальных операций на желудке и кишечнике


         Общие принципы радикальных операций на желудке и кишечнике.
      Радикальная операция – хирургическое  вмешательство,  направленное  на
удаление пораженного органа.

                               Аппендэктомия.

      Аппендэктомия   -   экстренная   операция,   требующая    немедленного
выполнения, заключающаяся в удалении воспаленного червеобразного отростка.

      Показания:  острый  приступ  аппендицита,  хронический  аппендицит  (в
холодном периоде).

                              Техника операции.

      Доступы:

1.  Косой  разрез   по   Мак-Бурнею.   Проводится   перпендикулярно   линии,
   проведенной  от  spina  iliaca   anterior   superior   к   пупку   (linea
   spinaumbilicalis), на границе средней и наружной трети, у  молодых  людей
   через точку Ланца – linea bispinalis. Верхняя  треть  динии  должна  быть
   выше linea spinaumbilicalis, а нижние две  трети  ниже.  Разрез  делается
   через все слои: кожа,  ПЖК,  поверхностная  фасция,  аппоневроз  наружной
   косой  мышцы,  внутренняя   косая   мышца,   поперечная   мышца   живота,
   внутрибрюшная фасция, париетальная брюшина.

2.  Косой  переменный  разрез  по   Мак-Бурнею-Волковичу-Дьяконову.   Разрез
   проводят также как при доступе по Мак-Бурнею, но рассекают  только  кожу,
   ПЖК, и апоневроз наружной  косой  мышцы  живота.  Далее  тупо  раздвигают
   тупфером, параллельно волокнам, сначала внутреннюю косую мышцу,  а  затем
   поперечную мышцу живота и растягивают их пластинчатыми крючками Фарабефа.
   Рассекают поперечную фасцию живота  и  приподнятую  двумя  анатомическими
   пинцетами складку париетальной брюшины и фиксируют ее края  к  салфеткам.
   Наиболее часто используемый сейчас разрез.

3. Нижняя срединная лапаротомия. Разрез по белой линии живота  в  ее  нижней
   половине. Используется в тяжелых случаях.

4. Кожный разрез по Ленандеру. Параректальный разрез, кнутри от края  правой
   прямой мышцы живота на 1-1,5 см. Середина разреза должна  быть  на  linea
   bispinalis. Далее рассекают влагалище прямой мышцы  (апоневрозы  наружной
   косой,  внутренней  косой  и  поперечной   мышц   живота),   сама   мышца
   отодвигается кнутри, задний  листок  влагалища  и  брюшину  рассекают.  В
   тяжелых  случаях  для  проведения  исследования  нижнего  этажа   брюшной
   полости.

5. Поперечный разрез по  Колесову.  Проводится  по  linea  spinaumbilicalis.
   Выполняется редко.



                              Способы операции.

1. Лигатурно инвагинационный способ.
 1) Антеградный – наиболее  часто  используемый  способ.  После  выполнения
    разреза рану растягивают пластинчатыми крючками и выводят в рану слепую
    кишку  окончатым  зажимом  или  анатомическим  пинцетом.  Слепую  кишку
    различают  от  остальных  отделов  кишечника  по:  сероватой   окраске,
    положению,  наличию  мышечных  лент,  отсутсвию  брыжейки   и   жировых
    привесков.  Затем  ищут  червеобразный   отросток,   который   является
    продолжением свободной  линии  толстого  кишечника,  и  оттягивают  его
    кверху, так чтобы была видна вся его брыжейка. Производится мобилизация
    червеобразного отростка – его освобождение от  брыжейки  в  которой  по
    свободному краю идет артерия. Накладывают  зажим  Кохера  на  брыжейку,
    затем рассекают брыжейку между зажимом  и  аппендиксом,  и  накладывают
    кетгутовую прошивную лигатуру  под  зажимом.  Эту  процедуру  повторяют
    необходимое  количество  раз  до  полного  рассечения  брыжейки.  Далее
    начинается второй этап – удаление  отростка.  На  слепую  кишку  вокруг
    аппендикса, на 1 см ниже его основания, накладывают кисетный шов (концы
    лигатур выводят в сторону подвздошной кишки,  что  бы  не  задеть  ее).
    Отросток пинцетом  отводят  в  сторону  за  иссеченный  край  брыжейки.
    Накладывают зажим Кохера на основание аппендикса. Затем зажим снимают и
    передвигают в дистальном направлении, а на след от  зажима  накладывают
    кетгутовую лигатуру и завязывают ее тройным узлом. Производят иссечение
    отростка между зажимом и лигатурой.  Далее  культю  отростка  прижигают
    йодом и погружают в кисетный шов  который  затем  затягивают  и  культя
    оказывается заключенной в серозную оболочку.  В  конце  наклкдывают  Z-
    образный серозно мышечный шов.

 2) Ретроградный – при  ретроцекальном  расположении  аппендикса,  при  его
    фиксации спайками глубоко в подвздошной ямке и при некротической  форме
    аппендикса. Мобилизацию  не  проводят,  а  вглубине  раны  у  основания
    аппендикса в  брыжейке  делают  отверстие,  через  которое  накладывают
    лигатуру на отросток. Затем делают  кисетный  шов  на  слепой  кишке  и
    отрезают отросток выше лигатуры, культю обрабатывают и погружают в шов,
    который  затягивают.  Далее  брыжейка  постепенно  рассекается   и   ее
    перевязывают.

2. Лигатурный способ.
      У детей и при плохом состоянии стенки  слепой  кишки.  При  выполнении
операции этим способом выполняют те же действия, как при антеградном, но  не
накладывают кисетный шов и не погружают культю отростка в  кисетный  шов,  а
слизистую оболочку культи обрабатывают карболовой кислотой.

      После   удаления   аппендикса   с   помощью   тупфера   проверяют   не
накапливается ли кровь в брюшной полости и если крови много  то  расправляют
илеоцекальный угол, отыскивают кровоточащие сосуды и тщательно их  лигируют.
В конце послойно ушивают рану.


  Общие принципы хирургического лечения язвенной болезни и злокачественных
                              опухолей желудка.

      При язвенной болезни и опухолях желудка выполняют частичную  (2/3  или
1/3 при язвенной болезни) или  полную  (при  опухолевом  процессе)  резекцию
желудка.

      Показания к частичной резекции желудка.

Абсолютные:

1. Перфоративная язва желудка, если нет признаков перитонита.

2. Органический стеноз привратника, если он операбелен.

3. Рубцовое сужение пилорического отдела желудка после рубцевания язвы.

4. Профузное кровотечение.

Относительные:

1. Пятилетнее лечение язвенной болезни желудка.

2. Повторное кровотечение язвы желудка

3. Пенетрация язвы желудка.

      Операция проводится в 3 этапа: мобилизация желудка, отсечение  желудка
и удаление жалудка; и 3 способами: Бильрот I, Бильрот  II  и  Бильрот  II  в
модификации по Гофмейстер-Финстереру.


                              Техника операции

      Доступ – верхняя срединная лапаротомия.

      Операция Бильрот II в модификации по Гофмейстер-Финстереру  проводится
следующим образом.
      Мобилизация  желудка  –  пересечение  связок   и   перевязка   сосудов
проходящих в них. Начинают по большой кривизне: между  зажимами  перфорируют
lig gastrocolicum и  постепенно  ее  рассекают,  следя  за  тем  что  бы  не
повредить проходящие в ней сосуды, и  на  пересеченные  участки  накладывают
лигатуры.  Рассечение  проводят  влево  до  малососудистого   поля   большой
кривизны  или  далее  в  зависимости  от  величины  резекции,  а  вправо  до
начального отдела двенадцатиперстной кишки.

      Для мобилизации малой  кривизны  по  задней  стенке  желудка  проводят
указательный палец к малому сальнику и тупо  проделав  в  нем  отверстие  на
уровне  антрального  отдела  желудка,  оттягивают  желудок  влево  и   вниз.
Рассекают  бессосудистую  часть  малого  сальника  (lig.   hepatogastricum);
накладывают на a. gastrica dextra, а  затем  на  a.  gastrica  sinistra  две
прочные лигатуры и между ними сосуды  пересекают.  Лигатуру  на  центральный
отрезок  левой  желудочной  артерии  накладывают   на   последующих   этапах
операции.

      Отсечение желудка. Далее проводят  подготовку  петли  тонкой  кишки  к
анастомозу. Для этого  в  бессосудистой  зоне  брыжейки  поперечно-ободочной
кишки делают отверстие и через него тощую кишку  подводят  к  задней  стенке
желудка.  Затем  на  двенадцатиперстную  кишку  накладывают  4   жома   (два
раздавливающих и  два  эластических),  между  двумя  раздавливающими  жомами
кишку пересекают, а вокруг эластических накладывают обвивной  сквозной  шов.
Затем  культю  желудка  укрывают  салфетками  и  отодвигают,  а  на   культе
двенадцатиперстной   кишки   затягивают   обвивной    шов    после    снятия
раздавливающего жома, и затем вокруг первого шва накладывают кисетный шов.

      Удаление  желудка.  На  желудок  накладывают  два  жома  проксимальнее
раздавливающего, один со стороны большой кривизны на 1/3 желудка, другой  со
стороный малой кривизны  на  2/3  желудка,  затем  по  раздавливающему  жому
желудок отсекают и жом снимают. Далее зашивают  культю  желудка  на  2/3  со
стороны  малой  кривизны  двойным  обвивным  швом,  а  затем  погружают  его
сплошным серозно-мышечным. К оставшейся части культи подводят участок  тощей
кишки (или конец двенадцатиперстной при операции по  Бильрот  I)  и  сначала
подшивают участок приводящей петли  к  зашитой  культе  желудка  со  стороны
малой кривизны, таким образом,  что  приводящий  участок  петля  оказывается
выше отводящего, а затем сшивают заднюю  стенку  желудка  со  стенкой  кишки
серозно-мышечным швом на  протяжении  будущего  соустья.  Вскрывают  просвет
кишки на протяжении 7 см и  накладывают  сквозной  шов  на  внутреннюю  губу
анастомоза,  далее  на  наружную  губу  накладывают  шов  Шмидена,   который
погружают серозно-мышечным швом. В конце операции  приводящую  петлю  тонкой
кишки подводят к ранее  ушитому  участку  культи  вновь  образованной  малой
кривизны  и  фиксируют  ее  2-3  серозно-мышечными  швами.  После   проверки
проходимости   анастомоза,   его   выводят   в    отверстие    в    брыжейке
поперечноободочной кишки и  пришивают  к  краям  этого  отверстия.  Операцию
заканчивают туалетом брюшной полости и послойным зашиванием разреза.

      Операция  Бильрот  II.  При  этой  операции  иссеченный  край  желудка
зашивается полностью, а  анастомоз  между  петлей  тощей  кишки  и  желудком
накладывается на задней стенке желудка. Для этого  петлю  кишки  сшивают  со
стенкой желудка серозно-мышечным швом, делают  разрез  в  кишке  и  желудке,
разрезанные  края  прошивают  обвивным  швом,  затем  сшивают  швом  Шмидена
противоположные края и в конце заканчивают серозно-мышечным швом поверх  шва
Шмидена.

      При  операции  по  Бильрот  I,  культю  двенадцатиперстной  кишки   не
зашивают, а обкладывают салфетками и затем подшивают к желудку вместо  петли
тощей кишки по той же схеме как при Бильрот II.

      При обнаружении опухолевого процесса в желудке производят субтотальное
удаление  желудка  вместе  с  близлежащими  лимфатическими  узлами,  большим
сальником, а иногда и частью других органов.


Список литературы.

     1. Г.Е. Островерхов  и  др.  Оперативная  хирургия  и  топографическая
        анатомия. Курск, 1995 г.

     2. Янсон Роберт М. Хирургия. Что  и  зачем  делает  хирург:  подробное
        описание 73 операций. Минск, 1998 г.

     3. И.М. Матяшин,  А.М.  Глузман,  Справочник  хирургических  операций.
        Киев, 1979 г.



смотреть на рефераты похожие на "Общие принципы радикальных операций на желудке и кишечнике"