Медицина

История болезни - Непролиферативная фиброзно-кистозная мастопатия


               КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

                             КАФЕДРА: ОНКОЛОГИИ
                         С КУРСОМ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ
                              И ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

      ЗАВ.КАФЕДРОЙ: проф. д.м.н. Сычов М.Д.
      ПРЕПОДАВАТЕЛЬ:  доц. Сергеев В.А.
КУРАТОР: студентка 4 группы V курса лечебного факультета
                   Чухраева Елена Александровна

            ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

|Ф.И.О.                   |Ефименко Надежда Хаджиевна         |
|Возраст                  |34 года                            |
|Место жительства         |Курск, 2-я Бугорская-8             |
|Место  работы, должность |Домохозяйка                        |
|    Дата   поступления   | 12.04.1999                        |
|                курации  |26-30.09.1999                      |
|Клинический диагноз      |Непролиферативная                  |
|                         |фиброзно-кистозная мастопатия      |

                   ЖАЛОБЫ
            На момент поступления больная предъявляла жалобы на
Опухолевидное образование правой груди
Боли в груди в предменструальный период
Чувство отечности груди к вечеру

            Жалоб на другие системы органов не предъявляет.

                  ANAMNESIS MORBI

            Считает себя больной около 2-х лет, когда впервые обнаружила при
  самообследовании молочной железы (после медицинской



   программы по TV), к врачу не обращалась до декабря прошлого  года,  когда
  отметила рост прощупываемого образования. Обратилась в  ЦПС  к  маммологу,
  который рекомендовал пройти диагностический  курс.  По  направлению  врача
  поликлиники в январе в КООД была  сделана  биопсия  и  поставлен  диагноз:
  фиброзно-кистозная мастопатия. 12.04.99 поступила в КООД  для  дальнейшего
  обследования и уточнения тактики лечения.



                   ANAMNESIS VITAE

            Родилась в г.Курске. Росла  и  развивалась  нормально.  В  школу
  пошла с 7 лет, учеба давалась легко.   Материально обеспечена.   Питается
  регулярно, дома.
             Из  Из   перенесенных   заболеваний   отмечает   ОРЗ,   ангину,
  пневмонию,  грипп.   Семейный   анамнез:   туберкулез,   новообразования,
  венерические, кожные заболевания, психические расстройства, алкоголизм  у
  себя и близких родственников отрицает. Болезнью  Боткина  не  болела.  По
  гГенетический анамнез: бабушка умерла от саркомы, сестра матери – от рака
  молочной железы не отягощен. Травм и оперативных вмешательств не было. Не
  курит, алкоголь употребляет умеренно.
            Гормонами не лечилась.
              Аллергологический   анамнез   без    особенностей.    Отмечает
  аллергическую  реакцию на лекарственный препарат - кламин.
            Гемотрансфузий не было.



                   ОБЩИЙ ОСМОТР.

              Общее    состояние     удовлетворительное.     Внешний     вид
  соответствует  возрасту.  Сознание  ясное.  Положение  тела  -   активное.
  Телосложение нормостеническое. Температура тела 36.6С (со  слов  больной).
  Выражение лица спокойное.
            Кожные  покровы  обычной  окраски,  теплые,  сухие,  без  очагов
  депигментации. Сосудистых изменений  не   выявлено,  видимых  опухолей  не
  обнаружено. Ногти  нормальной  конфигурации, не ломкие. Волосы не  ломкие.
  Подкожная клетчатка развита нормально, распространена  равномерно.  Отеков
  нет. Подкожной эмфиземы нет.
            Подчелюстные,  шейные,  затылочные,  подключичные,  кубитальные,
  паховые, подколенные  лимфатические узлы не увеличены,  безболезненны  при
  пальпации. Кожа над ними нормальной температуры и окраски.
            Мускулатура развита нормально,  симметрично  с   обеих   сторон,
  тонус нормальный, мышцы безболезненны при пальпации. Судорог  и  мышечного
  дрожания нет. Мышечная сила одинаковая с обеих сторон, нормальна.
          Кости   не   деформированы,   безболезненны   при   пальпации    и
  постукивании.  Симптом   "барабанных   пальцев"    отсутствует.    Суставы
  нормальной конфигурации, припухлости нет.  Болезненности  при  сгибании  в
  суставах  конечностей,  поворотах и сгибании  туловища  нет.  Движения  во
  всех  суставах  в  полном  объеме.  Позвоночник  не  имеет  патологических
  изгибов.  Болезненность  остистых  отростков   и   паравертебральных   зон
  отсутствует. Подвижность в норме, походка естественная.  Череп  нормальной
  формы и размеров.
             Глаза  без  патологического  блеска,  склеры  белые,   роговицы
  нормальны, глазные синдромы отсутствуют.
            Нос правильной формы, крылья носа в акте дыхания  не  участвуют.
  Герпетических высыпаний нет.
            Губы нормальной окраски, без  герпетических  высыпаний,  рубцов,
  трещин.


                            СИСТЕМА  ОРГАНОВ  ДЫХАНИЯ.

            Дыхание через нос свободное, отделяемого  из  носа   и   носовых
  кровотечений нет. Гортань недеформирована, припухлостей в  области гортани
  нет.
            Форма грудной клетки  нормостеническая.  Над-   и   подключичные
  ямки выражены умеренно. Межреберные промежутки  умеренные,  эпигастральный
  угол  прямой,  лопатки  и  ключицы  выступают  умеренно.  Грудная   клетка
  симметрична.
            Дыхание смешанное. Обе  половины   грудной   клетки   равномерно
  участвуют в акте дыхания. Дыхание поверхностное, ритмичное.  ЧДД  -  18  в
  минуту. Признаков одышки не выявлено.
      При пальпации грудной  клетки   выявлена   умеренная   резистентность.
  Межреберные   промежутки   умеренно   ригидны.   Голосовое   дрожание   на
  симметричных участках не ослаблено, одинаковое.
            При сравнительной перкуссии на симметричных   участках   грудной
  клетки звук ясный, легочный.

            Границы легких

|Нижняя граница легких|Слева                |Справа               |
|Linea parasternalis  |V межреберье         |-                    |
|Linea mammilaris     |VI ребро             |-                    |
|Linea axilaris       |VII ребро            |Не определялось из-за|
|anterior             |                     |наличия п/о повязки  |
|Linea axilaris media |VIII ребро           |                     |
|Linea axilaris post. |IX ребро             |IX ребро             |
|Linea scapularis     |X ребро              |X ребро              |
|Linea paravertebralis|XI ребро             |XI ребро             |

      Высота стояния верхушек легких

|                     |Слева                |Справа               |
|Спереди              |3,5 см               |3,5 см               |
|Сзади                |на уровне VII        |шейного позвонка     |

      Ширина полей Кренига справа и слева по 6 см
      Подвижность нижнего края легких

|                     |Слева                |Справа               |
|Linea mammilaris     |4 см                 |-                    |
|Linea axilaris media |6,5 см               |6,5 см               |
|Linea scapularis     |4 см                 |4 см                 |

            Над симметричными  участками  легких  дыхание  везикулярное.
            Бронхофония над симметричными участками легких не ослаблена. Шум
  трения плевры отсутствует.



                            СИСТЕМА  ОРГАНОВ  КРОВООБРАЩЕНИЯ


            При осмотре области сердца выпячивания области  сердца,  видимой
  пульсации не обнаружено.
            Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье  слева  на  1  см
  кнутри от левой среднеключичной линии, сила умеренная, резистентный.
            Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не отмечаются.
  Дрожания в области сердца не выявлено, зон гиперстезии   и   болезненности
  при пальпации не обнаружено.

      Границы относительной тупости сердца, выявленные перкуторно

|           справа                |на 1 см вправо от правого края   |
|                                 |грудины в IV межреберье          |
|           слева                 |на 1 см кнутри от linea          |
|                                 |mammilaris в V межреберье        |
|           вверху                |III ребро по linea parasternalis |
|                                 |sinistra                         |

      Границы абсолютной сердечной тупости, выявленные перкуторно.

|           справа                |левый край грудины               |
|           слева                 |на 2 см кнутри от linea          |
|                                 |mammilaris                       |
|           вверху                |IV ребро                         |

      Ширина сосудистого пучка - 5,5 см
      Конфигурация сердца - нормальная

              Тоны    сердца    ритмичные.    ЧСС   -   76   уд.в    минуту.
  Дополнительных   тонов,   органических    и    функциональных   шумов   не
  выслушивается. При осмотре артерий  пульсации  их не выявлено. Пальпаторно
  стенки артерий  эластичные,  гладкие. При аускультации  побочные  шумы  не
  выслушиваются.  Артериальный  пульс на лучевых артериях  синхронный,  ритм
  правильный,  наполнение   умеренное,  напряжение   повышено.   Пульс    на
  артериях  стоп  синхронен с таковым на лучевых артериях.  АД  на  плечевых
  артериях - 120/80 мм.рт.ст.  При  осмотре  и   пальпации  яремных  вен  их
  расширения и  набухания не выявлено,  видимой  пульсации  нет.  Сосудистые
  симптомы не наблюдаются.


                   СИСТЕМА  ОРГАНОВ  ПИЩЕВАРЕНИЯ

   При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.  Белая  линия
живота  без  изменений.  Симптом  Щеткина-Блюмберга  отрицательный.  Симптом
Менделя  отрицательный.  Болезненности   в   точке   Мак-Бурнея   нет.   При
определении  методом  флюктуации   и   перкуссии   свободной   жидкости   не
обнаружено.
   При  глубокой  методической  пальпации  по  методу   Образцова-Стражеско
сигмовидная кишка прощупывается в виде цилиндра  шириной  3  см,  не  урчит,
располагается в левой подвздошной области  на  границе  средней  и  наружной
трети linea umbilicoileaca. Слепая кишка определяется на границе  средней  и
наружной трети linea umbilicoiliaca справа  в  виде  умеренно  напряженного,
слегка расширяющегося книзу цилиндра с закругленным дном диаметром  3-4  см,
урчащего при надавливании.
   Подвздошная  кишка  определяется  в  виде  плотного  урчащего   цилиндра
диаметром 1 см.
   Восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпации не доступны  из-
зи   избыточно   развитого   подкожно-жирового   слоя;   попытки   пальпации
безболезненны.
   Поперечно-ободочная кишка 2-2,5 см, не урчит, безболезненна.
   Нижняя граница желудка не прощупывается, шума плеска нет.  Привратник  в
виде тяжа, слабо урчащего при перекатывании.
   При перкуссии границы печени по Курлову:
             Верхняя  граница   абсолютной   тупости   печени   по   правой
             среднеключичной линии на уровне нижнего края V ребра;
             Нижняя   граница   абсолютной   тупости   печени   по   правой
             среднеключичной  линии  на  уровне  края  реберной  дуги,   по
             передней срединной линии – 2 см.
   При пальпации нижней край печени мягкий, острый, ровный, безболезненный.
   Размер печени по Курлову по среднеключичной линии  –  9  см,  серединной
линии – 8 см, по краю реберной дуги слева – 7 см.
   Желчный пузырь не пальпируется.
   Симптомы Мюсси, Ражбе, Ортнера, Калька, Кера отрицательны.
  Селезенка не пальпируется. Размеры по Курлову 0-4-6 см.


  Мочевыделительная системаОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

            Покраснения, припухлости,  отечности  в  поясничной  области  не
  наблюдается. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон.  Почки  не
  пальпируются.


                   ЭНДОКРИННАЯ  СИСТЕМА


            Гипоталамо-гипофизарная система
            Телосложение  правильное,  пропорциональное, по  женскому  типу.
  Упитанность больного нормальная. Увеличения  размеров  конечностей,  носа,
  языка, челюстей,  ушных  раковин  нет.  Лицо  округлое, нормальное.

      Щитовидная железа
            Щитовидная железа не пальпируется. Безболезнена  при  пальпации.
  Тремор конечностей отсутствует. Глазные синдромы отсутствуют.


  Поджелудочная железа
            Зона проекции поджелудочной железы безболезненна при пальпации.


  Паращитовидные железы
            Судорожный  синдром  отсутствует.  Парестезий  нет.  Синдрмптомы
  Хвостека и Труссо отрицательные.

      Надпочечники

              Подкожная жировая клетчатка развита нормально, равномерно.  АД
  = 120/90.


      Половые железы
            Вторичные половые признаки развиты нормально..

             НЕРВНАЯ  СИСТЕМА  И  ОРГАНЫ  ЧУВСТВ

            Сознание ясное, ориентация в пространстве, времени, ситуации  не
  нарушена. Интеллект соответствует уровню развития, не  ослаблен.  Участков
  гипо-, гипер- и парестезий нет. В позе Ромберга устойчив. Рефлексы  живые.
  Патологических рефлексов нет.
            Зрение, слух, вкус, осязание в норме.

            STATUS LOCALIS
            СИСТЕМА  ОРГАНОВ  ДЫХАНИЯ.

            Дыхание через нос свободное, отделяемого  из  носа   и   носовых
  кровотечений нет. Гортань недеформирована, припухлостей в  области гортани
  нет.
            Форма грудной клетки  нормостеническая.  Над-   и   подключичные
  ямки выражены умеренно. Межреберные промежутки  умеренные,  эпигастральный
  угол  прямой,  лопатки  и  ключицы  выступают  умеренно.  Грудная   клетка
  симметрична.
            Дыхание смешанное. Обе  половины   грудной   клетки   равномерно
  участвуют в акте дыхания. Дыхание поверхностное, ритмичное.  ЧДД  -  18  в
  минуту. Признаков одышки не выявлено.
      При пальпации грудной  клетки   выявлена   умеренная   резистентность.
  Межреберные   промежутки   умеренно   ригидны.   Голосовое   дрожание   на
  симметричных участках не ослаблено, одинаковое.
            При сравнительной перкуссии на симметричных   участках   грудной
  клетки звук ясный, легочный.

            Границы легких

|Нижняя граница легких|Слева                |Справа               |
|Linea parasternalis  |V межреберье         |-                    |
|Linea mammilaris     |VI ребро             |-                    |
|Linea axilaris       |VII ребро            |VII ребро            |
|anterior             |                     |                     |
|Linea axilaris media |VIII ребро           |VIII ребро           |
|Linea axilaris post. |IX ребро             |IX ребро             |
|Linea scapularis     |X ребро              |X ребро              |
|Linea paravertebralis|XI ребро             |XI ребро             |


      Высота стояния верхушек легких

|                     |Слева                |Справа               |
|Спереди              |3,5 см               |3,5 см               |
|Сзади                |на уровне VII        |шейного позвонка     |

      Ширина полей Кренига справа и слева по 6 см
      Подвижность нижнего края легких

|                     |Слева                |Справа               |
|Linea mammilaris     |4 см                 |-                    |
|Linea axilaris media |6,5 см               |6,5 см               |
|Linea scapularis     |4 см                 |4 см                 |


      На правой груди в области верхних квадрантов имеется послеоперационный
  шов, на который наложена повязка.


            Над симметричными  участками  легких  дыхание  везикулярное.
            Бронхофония над симметричными участками легких не ослаблена. Шум
  трения плевры отсутствует.

            ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:


      Острый аппендицит. Диффузный перитонит.Мастопатия



           ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:



    Липомы молочной железы встречаются редко, имеют нечеткие,  расплывчатые
контуры, мягки па  ощупь,  без  уплотнений  в  центре,  что  характерно  для
небольших раковых опухолей типа скирра и липосарком.
    Липогранулемы  молочной  железы  тоже  наблюдаются   редко.   Возникают
вследствие травм или ограниченных воспалительных процессов,  а  также  после
проводившихся  ранее  по  какому-либо  поводу  инъекций  в  молочную  железу
(антибиотики,   новокаин).   Липогранулемы   не   имеют    четких    границ,
положительный симптом втяжения  кожи  над  ними  может  симулировать  ранние
стадия  скирра.   Дифференциальный   диагноз   позволяет   уточнить   данные
цитологического или гистологического исследования.
    Галактоцеле напоминает крупные кисты, развивается в период  лактации  и
может   долго   существовать   после   ее   окончания.   Анамнез    помогает
дифференциальной диагностика; окончательное уточнение диагноза  основывается
на  данных  пункции,  цитологического  или   гистологического   исследования
(биопсия).
    Ангиомы  молочной железы встречаются редко,  не  имеют  четких  границ,
уменьшаются при сдавлении. При поверхностном  расположении  бывают  типичной
голубоватой окраски или типичного багрового цвета.
     Значительные затруднения в диагностике  возникают  при  туберкулезе  и
актиномикозе  молочных  желез.  Анамнестические  данные  помогают  поставить
диагноз. Исследование отделяемого из  свищей  или  содержимого,  полученного
при пункции, может выявить микобактерии туберкулеза или друзы  актиномикоза.
Туберкулез молочной железы в  запущенных  стадиях  с  образованием  холодных
гнойников и типичными свищами при  современной  организации  фтизиатрической
службы представляет исключительную  редкость.  Начальные  формы  туберкулеза
молочной  железы  и  специфического  подмышечного  лимфаденита  могут   быть
диагностированы  при  цитологическом  исследовании   или   три   биопсии   с
гистологическим исследованием.
    Сифилис молочной железы встречается  редко.  Анамнез  и  серологические
исследования крови в подозрительных случаях помогают направить  мысль  врача
по правильному пути.
    Саркома молочной железы встречается  редко,  составляя  1—3%  к  общему
числу опухолей молочной железы. Отличается очень  быстрым  ростом,  большими
размерами,   крупнобугристой   поверхностью,    неравномерной    плотностью,
истончением, как бы растянутой над  опухолью  кожей,  расширением  подкожных
вен  молочной  железы,  легкой  гиперемией  кожи,  отсутствием   увеличенных
подмышечных лимфатических узлов при больших размерах опухоли.
    Рак молочной  железы  может  иметь  сходную  картину,  и  окончательный
диагноз должен базироваться на данных гистологического исследования.
.

      ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови.
2. Анализ крови на сахар
3. 3. Биохимический анализ крови (общий  белок,  креатинин,  мочевина,  АСТ,
   АЛТ, билирубин)
4. 4. Анализ крови на ВИЧ, RW
5.   5. Общий анализ мочи
6.      6.     Обзорная     флюрографиярентгенография     ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ
   ДИАГНОЗгрудной клетки
7. Маммография
8. Термография
9. Радиоизотопное исследование
10. Пункционная биопсия
11. 7. ЭКГ

12.

            РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

      1. Общий анализ крови
|Эритроциты                   |4,0х1012    |
|Гемоглобин                   |125 137 г/л |
|ЦП                           |0,91,0      |
|Тромбоциты                   |220х109320х1|
|                             |09/л        |
|Лейкоциты                    |35х1096,1х10|
|                             |9/л         |
|П/ядерные                    |37          |
|С/ядерные                    |261         |
|Эозинофилы                   |03          |
|Лимфоциты                    |9424        |
|Моноциты                     |15          |
|СОЭ                          |15мм 6мм в  |
|                             |час         |

      2. Биохимический анализ крови

|Общий белок                  | 5878,5 г/л          |
| билирубин (о,п,н)           | 18,0- 6,2- 11,8     |

      3. Анализ крови на сахар
   глюкоза - 34,8

      4. Общий анализ мочи

|Цвет            |желтый          |
|Мутность        |мутнаяпрозрачная|
|Плотность       |10061020        |
|рН              |кислая          |
| Эритроциты     | 0 в п/з        |
| Лейкоциты      | 2-3 в п/з      |
| Эпителий       | 3-40 в п/з     |
| Белок          | следы0         |
| Цилиндры       |                |
|Зернистые       |0-1 в п/з       |


      5. Анализ крови на
      - ВИЧ - отрицательный
      - RW - отрицательный

      6. ЭКГ
      Ритм синусовый  правильный,  синусовая  тахикардия.  ЭОС  не  смещена.
  Признаки гипертрофии левого желудочка.  Изменения  в  пределах  возрастной
  нормы.

      7. Биопсия
       Макроскоически:  участок  ткани  молочной  железы  размером  6х4  см,
  мраморного  рисунка,  желто-белого  цвета,  эластической  консистенции,  с
  наличием мелких полостей.
      Микроскопически: непролиферативная фиброзно-кистозная мастопатия.


      ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ


      Больная Ефименко Н.Х,  34  лет,  поступила  12.04.1999  в  торакальное
  отделение  КООД  для  планового  лечения  по   поводу   фиброзно-кистозной
  мастопатии правой  молочной  железы.  Больная  была  обследована,  диагноз
  подтвержден.   Рекомендовано   оперативное   вмешательство:   секторальная
  резекция правой молочной железы. Противопоказаний к операции нет. Согласие
  больной на операцию получено.

            ОПЕРАЦИЯ
      Операция №110: секторальная резекция правой молочной железы  с  cito!-
  биопсией.
      Под  местной  анестезией   Sol/  Novocaini  0,25%  -  100,0  проведена
  секторальная  резекция  правой  молочной   железы   на   границе   верхних
  квадрантов.  Заключение  сito!-гистологического  исследования:   фиброзно-
  кистозная мастопатия. Гемостаз. Рана промыта перекисью водорода,  послойно
  ушита наглухо. Наложена асептическая повязка.


      КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

  Некроз миоматозного узла, двусторонний сальпинго-оофарит. Диффузный
  перитонит.Непролиферативная фиброзно-кистозная мастопатия.

            Диагноз поставлен на основании основании:
 . жалоб больной на опухолевидное образование правой груди,
 .   объективных   данных,   полученных   при   поступлении:    пальпируемое
   опухолевидное образование правой молочной железы.
 . объективных данных объективных  данных  полученных  в  ходе  оперативного
   вмешательства,   в   том    числе    и    гистологическое    исследование
   (макроскопически:  участок  ткани  молочной  железы  размером   6х4   см,
   мраморного рисунка,  желто-белого  цвета,  эластической  консистенции,  с
   наличием мелких полостей.  Микроскопически:  непролиферативная  фиброзно-
   кистозная мастопатия).

      ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

 1. Диета №15
 2. Инфузионная детоксикация (гемодез 400 мл 1 раз в день)
 3. Ампициллин по 1 000 000  ЕД  4  раза  в  деньВитамины  для  профилактики
    сосудистых осложнений
 4. Глюкоза внутривенно капельно  (400 мл 1 раз в день)
 5. Физиологический раствор (400 мл 2 раза в день)
 6. Анальгин 50% 2 мл внутримышечно 2 раза в деньпри болях

      ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ДИАГНОЗ



  ДНЕВНИК КУРАЦИИ БОЛЬНОГО

  292605.1204.19997


                 Жалобы  на  сильныеумеренные   боли   в   животе,   высокую
  температуру (39(С), тошноту, рвоту, головные  боли,  головокружениеобласти
  послеоперационной раны, слабость, вялость, апатию. Аппетит хороший. Стул и
  диурез со слов больной в норме. сухость во рту, жажду, полиурию до 10  раз
  в сутки, никтурию до 3 раз за ночь.
                    Общее   состояние   средней   тяжестиудовлетворительное.
  Положение тела активное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски,  легкий
  рубеоз щек. Дыхание  везикулярное, хрипов  нет.  Тоны   сердца  ритмичные,
  звучные. Пульс 76 уд/мин, АД  120/9080.   Язык   сухой,  у  корня  обложен
  белым налетом. Живот немного вздут, при пальпации  -–  defens  musculorum,
  наиболее выраженная  внизу  живота,  болезненность  при  пальпации  больше
  справа мягкий, безболезненный.  Печень  на  3  см  выступает  из-под  края
  реберной дуги.безболезненен.
       Перевязка. Асептическая повязка на рану.



       Температура - 36,7

  0104.012.199827.04.1999
       Жалоб  на  незначительные  боли  в  области  послеоперационной  раны,
  слабость, вялость. Аппетит хороший. Стул и диурез со слов больной в норме.

       Общее состояние удовлетворительное. Положение тела активное.  Кожа  и
  видимые слизистые обычной окраски.  Дыхание   везикулярное,  хрипов   нет.
  Тоны  сердца ритмичные,  звучные.  Пульс  80  уд/мин,  АД   120/70.   Язык
  сухой, у корня обложен белым налетом. Живот  не  вздут,  при  пальпации  –
  безболезненен.
       Перевязка. Асептическая повязка на рану.

      7
            Жалобы на сухость во рту, жажду уменьшились, полиурия  снизилась
  до 8 раз за сутки, никтурия - до 1 раза за ночьумеренные  боли  в  животе,
  слабость.
            Общее  состояние  средней  тяжести.  Кожа  и  видимые  слизистые
  обычной  окраски.  Дыхание   везикулярное,  хрипов   нет.   Тоны    сердца
  ритмичные, звучные. Пульс 78 уд\/мин,
       АД  120/\80.  Язык  суховат, чист. Живот не вздут,  при  пальпации  -
  мягкий,  безумеренно  болезненный,  перистальтика  выслушивается.   Печень
  пальпируется на 3 см ниже края реберной дуги.
       Температура - 37,0(С нормальная.

      015.012.1998
      7
             Жалоб на умеренные боли в животе, слабость.
      свое состояние не предъявляет. Сухость во рту, жажду более не ощущает,
  нормализовался суточный диурез, отсутствует никтурия.
        Общее состояние удовлетворительноесредней тяжести.  Кожа  и  видимые
  слизистые обычной  окраски.  Дыхание   везикулярное,  хрипов   нет.   Тоны
  сердца  ритмичные,   звучные.  Температура  -  нормальная.  Пульс   -   68
  удд/\мин, АД - 120\/90.  Язык  влажный. Живот не вздут,  при  пальпации  -
  мягкий, безумеренно болезненный. Температура - 36,6(С.

      Печень пальпируется на 3 см ниже края реберной дуги.

            РЕФЕРАТ ПО ЭТИОПАТОГЕНЕЗУ САХАРНОГО ДИАБЕТА
                    Определенное   место   в   патогенезе    СД    I    типа
  отводитсянаследственности, и наследование этого типа  диабета,  по  мнению
  большинства авторов, аутосомно рецессивное. Исследования,  проведенные  на
  монозиготных  близнецах,  подтверждают  эту   точку   зрения.   Однако   в
  опубликованных в последние годы сообщениях она подвергается сомнению.
            Проведя  генетический  анализ  в  семьях  больных  СД  Tillil  и
  Kobberling показали, что риск развития СД у родственников составил 6,6%, а
  у детей  -  4,9%,  что  не  соответствует  прямому  ауторецессивному  пути
  наследования. У отцов СД встречался чаще (4,1%), чем у  матерей(1,7%).  СД
  II типа встречался не чаще, чем в общей популяции.
            Предрасположенность к СД I типа сочетается с гаплотипом HLA-DR3,
  DQw2 и  HLA-DR4,DQw8.  Предрасположенность  к  СД  передается  не  полными
  блоками генов локуса DR или DQ, а лишь небольшими  эпитопами  внутри  них.
  Наличие аллелей,  определяющих  предрасположенность  к  СД  предопределяет
  возникновение аутоиммунного ответа против антигенов островка поджелудочной
  железы.
             Bottazzo  и  Doniach  на  основании  результатов   исследований
  выделили три подгруппы СД I  типа:  аутоиммунный,  вирусоиндуцированный  и
  переходный.
            Для аутоиммунного типа характерно наличие  антител  к  островкам
  поджелудочной  железы,  которые  как  правило,  выделяют  до  манифестации
  диабета. СД у таких больных возникает в любом возрасте (чаще у  женщин)  и
  сочетается  с  другими  эндокринными   заболеваниями.   У   этох   больных
  одновременно определяют антитела к клеткам других эндокринных тканей.
             При  вирусиндуцированном   типе   СД   антитела   к   островкам
  поджелудочной железы непостоянны и исчезают уже через год от начала болез



      ни. Заболевание часто встречается  в  молодом  возрасте  (до  30  лет)
  одинаково часто  у  мужчин  и  женщин  в  отсутствие  других  аутоиммунных
  заболеваний.
             Независимо  от  путей  развития   инсулиновая   недостаточность
  приводит в первую очередь к нарушению углеводного обмена:
понижается проницаемость клеточных мембран тканей для глюкозы
снижается  расход   глюкозы   на   различных   этапах   ее   превращения   -
гликолитическом, пентозном, цикле  Кребса,  что  ведет  к  накоплению  ее  в
межклеточном пространстве и в крови
             Недостаток  инсулина  ведет  также  к  понижению  липогенеза  и
  усилению липолиза, снижению синтеза белка, нарушению водно-солевого обмена
  и  обмена  витаминов.  Перечисленные  механизмы  лежат  в  основе  ведущих
  симптомов диабета.

          ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

            Сахарный диабет I типа необходимо дифференцировать с
сахарным  диабетом   II   типа,   который   отличается   средним   возрастом
возникновения  -  после  40  лет,  постепенным   развитием   заболевания   и
проявления    его     признаков,     гиперинсулинемией     в     крови     и
инсулинорезистентностью, хорошим  эффектом  от  пероральных  сахароснижающих
препаротов, стабильным течением заболевания.
несахарным диабетом, который отличается  нормальным  содержанием  глюкозы  в
крови, более выраженной полиурией (до 40 л в сутки), отсутствием  глюкозурии
и  кетоурии,  пониженной  плотностью  бесцветной   мочи   со   слабощелочной
реакцией.

       РАСЧЕТ СУТОЧНОГО КАЛОРАЖА И ДОЗЫ ИНСУЛИНА

      Рост - 178
      Вес - 63
      Индекс Кетле - 19,8   - больной худой
      СК=((178-110)+10%)Х25+1/3БЭБ
      СК=2493 ккал
      ХЕ=31

      На 1-й и 2-й завтрак 30% всего СК, т.е.
      10ХЕ - х2=20 ед инсулина
      На обед и полдник 40% СК
      12ХЕ - х1,5=18 ед инсулина
      На 1-й и 2-й ужин 30% СК
      9ХЕ - х1=9 ед инсулина

      Итого - 46 ед инсулина в сутки
      Распоределение инсулина может быть таким:
30  ед  утром  -  10  ед  инсулина  короткого  действия  и  20  ед  инсулина
длительного действия
      16 ед вечером - 6 ед инсулина короткого и 10 ед инсулина длитель  ного
  действия
      ЛЕЧЕНИЕ

      Rp. Insulini Monotardi - 10 ml
          D.S. Подкожно 20 ед утром и 10 ед вечером
      //

      Rp. Insulini Acnropidi - 10 ml
       D.S. Подкожно 10 ед утром и 6 ед вечером
      //
      Rp. Sol. Haemodesi - 400 ml
       D.S. Внутривенно капельно 1 раз в  3  дня  до  нормализации  показате
    лей крови
      //
      Rp. Sol. Cocarbocsili hydrochloridi 3% - 1 ml
       D.t.d N 10 in ampull.
       S. Внутривенно капельно  по  1  ампуле  1  раз  в  2  дня  в  изотони
               ческом растворе
      //
      Rp. Sol. Acidi nicotinamidi 1% - 1 ml
       D.t.d. N 10
       S. Внутривенно капельно  по  1  ампуле  1  раз  в  2  дня  в  изотони
               ческом растворе

       ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ

      Rp. Essenciale
       N 50 in caps.
       D.S. По одной таблетке 2 раза в день перед едой


       ЭПИКРИЗ

            Выскребенцев Алексей Николаевич поступил 3 декабря 1997  года  в
  эндокринологическое отделение БСМП с жалобами  на  повышенную  сухость  во
  рту, жажду (выпивал до 7 л/сут), полиулию (до 10 раз в день), никтурию (до
  3 раз за ночь),  общую  слабость,  вялость,  апатию.  Из  анамнеза   стало
  известно,  что  в  1993  году  развилась  кетоацидотическая  кома  и  было
  обнаружено  повышенное  содержание  в  крови  глюкозы,  поставлен  диагноз
  сахарный диабет I типа. Была назначена  инсулинотерапия.  В  феврале  1997
  года диабетическая кома повторилась, доза инсулина была увеличена.  Однако
  3.12.97 после нарушения диеты вновь возникло кетоацидотическое состояние.
            Больному были проведены следующие исследования
      ОАК - норма
      Анализы крови на сахар - резкое повышение содержания глюкозы
      БХАК - норма
      ОАМ - глюкозурия, кетонурия
      УЗИ - жировой гепатоз
      РВГ - состояние компенсации
      Проведена консулитация окулиста - глазное дно в норме



            Клинический диагноз:
       Сахарный диабет  I типа, тяжелого течения, стадии декомпенсации
            Больной получил следующее лечение:
      Диета № 9
      Инсулинотерапия
      Инфузионная детоксикационная терапия
      Витамины
      Эссенциале
            После проведенного лечения с 3.12.97  по  17.12.97  сахар  крови
  достиг величин соответствующих средней тяжести течения сахарного диабета.
            Рекомендовано продолжать лечение.
      СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ


      Балаболкин М.И. Сахарный диабет М.:Медицина, 1994
      Мазовецкий А.Г. Сахарный диабет М.:Медицина, 1987
      Ефимов А.С. Справочник врача-эндокринолога Киев Здоров’я 1978
      Баранов В.Г. Руководство  по  клинической  эндокринологии  Л.:Медицина
  1977
      Алешин Б.В. Рукроводство по эндокринологии М.:Медицина  1973  ВЫПИСНОЙ
  ЭПИКРИЗ

      Больная Ефименко Н.Х,  34  лет,  поступила  12.04.1999  в  торакальное
  отделение  КООД  для  планового  лечения  с  диагнозом  фиброзно-кистозной
  мастопатии правой  молочной  железы.  Больная  была  обследована,  диагноз
  подтвержден.   Рекомендовано   оперативное   вмешательство:   секторальная
  резекция  правой  молочной  железы.  При  отсутствии  противопоказаний   к
  операции и согласии больной на операцию  14.04.1999  больной  под  местной
  анестезией  Sol.  Novocaini  0,25%  -  100,0  была   проведена   операция:
  секторальная резекция правой молочной железы на границе верхних квадрантов
  с cito!-биопсией. Заключение сito!-гистологического исследования: фиброзно-
  кистозная мастопатия. Рана  промыта  перекисью  водорода,  послойно  ушита
  наглухо. Наложена асептическая повязка.
      Послеоперационный период протекал  без  осложнений.  Больная  получала
 лечение  антибиотиками  для  предотвращения  инфекционных   осложнений   и
 анальгетиками. В удовлетворительном состоянии  28.04.1999  выписана  домой
 под наблюдение онколога.
      Рекомендации.
1. Щадящий режим
2. Наблюдение онколога.

      Прогноз

. Для выздоровления – благоприятный
. Для восстановления трудоспособности – благоприятный
. Для дальнейшей жизнедеятельности - благоприятный




смотреть на рефераты похожие на "История болезни - Непролиферативная фиброзно-кистозная мастопатия"