Медицина

Диагностика и лечение остеомиелита у детей

             Симптоматология и диагностика остеомиелита у детей.
  Клиническое течение гематогенного остеомиелита разнообразно и зависит  от
вирулентности возбудителя, возраста ребенка, степени  его  сопротивляемости,
а также от локализации  процесса.  Остеомиелит  протекает  в  виде  тяжелого
сепсиса или в виде пиемической формы с образованием множественных  очагов  в
других костях и органах, в виде локализованной формы с одним  очагом  или  в
виде  атипических  и  стертых  форм.  Описание  отдельных  клинических  форм
остеомиелита я приведу ниже, здесь же для характеристики  этого  заболевания
разберу симптоматологию наиболее типичной  и  часто  встречающейся  формы  с
начальным поражением одной кости.

                           Общая симптоматология.
  Начинается острый остеомиелит внезапно. Продромальный период весьма мал –
он исчисляется нередко несколькими часами и выражается  в  усталости,  общей
слабости,  головных  болях,  бессоннице,  отсутствие  аппетита,  болях   при
надавливании на кость. Вскоре у ребенка в пораженной  конечности  появляются
спонтанные боли, которые  приобретают  сверлящий  или  стреляющий  характер.
Через несколько часов после начала заболевания  боль  нередко  бывает  такой
сильной, что лишает ребенка сна, заставляет  его  громко  кричать;  малейшее
движение больной  конечности,  колебания  пола  и  кровати  усиливают  боли.
Ребенок тщательно оберегает конечность от всякого движения, он неподвижен  в
кровати и боится малейшего прикосновения к  ней.  Боли  держатся  в  течении
нескольких  дней,  пока  не  будет  вскрыт  разрезом  или  не  прорвется   в
окружающие мягкие ткани поднадкостничный гнойник, после  чего  интенсивность
болей уменьшается.
  В  самом  начале  заболевания   общее   состояние   становится   тяжелым.
Наблюдаются разбитость, неопределенные боли во  всем  теле,  озноб.  Ребенок
возбужден, нередко жалуется на головные боли. Сон большей частью нарушен из-
за болей в пораженной конечности. В более тяжелых случаях  появляется  бред,
сознание   затемнено;   у   маленьких   детей   бывают   судороги,    иногда
обнаруживаются  симптомы  раздражения  мозговых  оболочек.  Лицо  становится
бледным,  губы  цианотичными.  При  тяжелом,   особенно   затяжном   течении
отмечается  желтушность  склер  и  кожи,  нередко  появляется  герпетическое
высыпание на губах. Язык обложенный, сухой, на нем имеются  трещины,  корки;
иногда присоединяется молочница, может  развиться  и  паротит.  Кожа  сухая,
тургор ее понижен, в  тяжелых  случаях  появляются  точечные  кровоизлияния.
Аппетит снижен или отсутствует, наблюдаются тошнота, редко рвота. В  тяжелых
случаях бывают поносы, иногда профузные. Усиливаются потоотделение,  главным
образом при интермиттирующей лихорадке.
  При  тяжелом  течении  процесса  наблюдаются  и  явления  недостаточности
кровообращения;  границы   сердца   расширяются   главным   образом   влево;
аускультативно обнаруживаются глухие тоны, систолический  шум,  тоны  сердца
расщеплены; кровяное  давление  понижено,  на  ногах  заметны  отеки.  Пульс
ускорен несоответственно температуре, частота его достигает  120-140  ударов
в минуту. Уменьшается наполнение пульса,  падает  и  его  напряжение;  пульс
становится малым, легко сжимаемым, иногда бывает аритмия.
  Дыхание учащено, в тяжелых случаях оно затруднено, отмечается  раздувание
крыльев  носа.  В  легких  можно  обнаружить  ослабление  дыхания,  сухие  и
влажные,   иногда   крепитирующие   хрипы;   местами   имеется    укорочение
пуркуторного звука; отмечается кашель  с  отделением  мокроты.  В  отдельных
случаях наблюдаются очаговые изменения в легких, может развиться  и  гнойный
плеврит.
  Печень и селезенка увеличены, становятся более плотными,  болезненны  при
ощупывании; в них могут возникнуть инфаркты, абсцессы. При  поражении  почек
появляются боли в поясничной области.  Нарушается  также  водно-минеральный,
углеводный и белковый  обмен,  имеется  значительный  недостаток  витаминов,
особенно С. в дальнейшем прогрессирует исхудание, мышцы  атрофируются;  кожа
становится  еще  более  сухой,  тургор  ее  резко  понижен,  больной  сильно
обезвожен.

                         Изменение температуры тела.

  Температура повышается до 38-39( и  имеет  постоянный  или  ремиттирующий
характер с размахами в 1-2(; в тяжелых случаях она доходит до 40( и выше.


После разреза поднодкостничного гнойника общие  явления  в  случаях  средней
тяжести постепенно  уменьшаются;  общее  состояние  улучшается.  Температура
постипенно падает и вскоре достигает нормы, однако в ряде случаев она  может
давать небольшие повышения по вечерам в течении долгого времени (рис. 1).  В
ряде  наблюдений,  особенно  при  задержке   гноя,   последующие   повышения
температуры достигают

          Рис. 1. Температурная кривая при  остеомиелите.  Лечение  разрезом
          мягких тканей до кости.
          Рис.  2.  Падение  температуры  и  последующее  ее  повышение  при
          задержке гноя или при возникновении  метастазов  и  осложнений  со
          стороны суставов.



высоких степеней. Также  дают  новые  повышения  температуры  осложнения  со
стороны суставов и метастазы (рис. 2).

  Раннее применение антибиотиков наряду с разрезом мягких тканей до кости и
другими методами общего и местного лечения часто  вызывает  быстрое  падение
температуры, которая в  дальнейшем  остается  нормальной  или  субфебрильной
(рис. 3).

            Рис. 3. Температурная кривая при остром остеомиелите.
                        Лечение пенициллином и разрезом.
            Рис.  4.  Температурная  кривая  при  тяжелой   форме   острого
            остеомиелита, леченного антибиотиками.


  В тяжелых случаях лечение антибиотиками  не  дает  в  течение  некоторого
времени понижения температуры, которая падает затем литически и держится на
нормальных или субфебрильных цифрах (рис.4).
  От  этих  более  или  менее  характерных  температурных  кривых   имеются
отклонения в зависимости от тяжести течения воспалительного  процесса.  При
тяжелых формах, быстро кончающихся смертью,  температура  остается  высокой
вплоть до  самой  смерти  больного.  При  более  длительном  течении  после
развития гнойников в кости и других органах держится  высокая  температура,
принимая гектический характер с большими размахами. Вскрытие гнойников дает
понижение температуры лишь на короткое время, затем она  снова  повышается.
Своевременное  применение  антибиотиков  наряду  с  хирургическим  лечением
делает тяжелое течение все более редким.
  В некоторых случаях температура с самого начала не поднимается выше 37,5-
38(,



           Рис. 5. Температурная кривая при остром остеомиелите.  Повышение
           температуры до высоких цифр наблюдалось только в первые  дни,  в
           дальнейшем – субфебрильная температура.


хотя имеется типичное течение с образованием поднадкостничного  гнойника  и
переходом  в  хронический  остеомиелит  (рис.5).  При  ослабленных   формах
температура может оставаться субфебрильной или нормальной в  течении  всего
времени лечения.

                      Данные лабораторных исследований.
Исследования крови при остеомиелите имеет большое значение для  определения
тяжести процесса, особенно при наблюдении за  изменением  крови  в  течении
всего времени  заболевания.  С  развитием  воспалительного  очага  в  кости
наблюдается значительный лейкоцитоз, который доходит до 15000, а в  тяжелых
случаях до 20000-30000 и выше. Что касается  формулы  крови,  то  в  первую
очередь  наблюдается  увеличение   количества   многоядерных   нейтрофилов,
отмечается и токсическая их зернистость,  нейтрофилез  достигает  70-80%  и
выше; соответственно снижается содержание лимфоцитов, которое доходит до 20-
15%, а в более  тяжелых  случаях  до  10%  и  ниже.  Также  можно  отметить
увеличение количества палочковидных, юных форм и миелоцитов;  эозинофилы  и
моноциты  отсутствуют  или  их  очень  мало.  В  особенно  тяжелых  случаях
появляются миелобласты и клетки раздражения; сдвиг до миелобластов  говорит
об истощении  кроветворной  системы.  При  повторных  исследованиях  крови,
произведенных  уже  после  операции,  а  также  при  лечении  антибиотиками
отмечается понижение  числа  лейкоцитов  и  приближение  формулы  к  норме.
Уменьшение лейкоцитов может  быть  также  следствием  истощения  организма,
недостаточной его борьбы с инфекцией.  При  появлении  новых  очагов  число
лейкоцитов обычно вновь .возрастает. Появление эозинофилов и увеличение  их
числа  указывают  на  усиление  сопротивляемости  организма  и  дает  более
благоприятный  прогноз.  С  улучшением  течения  заболевания  повышается  и
содержание моноцитов, а также и лимфоцитов.
 Что касается красной крови, то  отмечается  более  или  менее   выраженная
гипохромная анемия: содержание гемоглобина падает  до  50—40  единиц,  а  в
далеко зашедших случаях  —  до  30  единиц  и  ниже.  Уменьшается  также  и
количество   эритроцитов-до   4000000—3000000   и   более   низких    цифр.
Соответственно снижается и цветной  показатель;  наблюдаются  анизоцитоз  и
пойкилоцитоз. Вследствие обезвоживания больного и соответствующего сгущения
крови содержание эритроцитов  может  быть  повышено.  С  улучшением  общего
состояния улучшается и состав красной крови.
  Реакция оседания эритроцитов обычно ускорена, нередко до \ 60 мм в час  и
больше, в менее остро протекающих случаях или в результате лечения  скорость
ее обычно снижается.
  Что касается посевов крови, то они имеют известное значение в диагностике
гематогенного остеомиелита, однако далеко не решающее. Как было  указано  в
главе 1, бактериемия может иметь место и  при  отсутствии  остеомиелита.  С
другой стороны, отрицательный результат  исследования  не  говорит  еще  об
отсутствии остеомиелита. При тяжелых формах бактериемии может и не быть или
она бывает преходящей и наблюдается только в течение  короткого  времени  в
самом начале заболевания. Следует также отметить, что обнаружение  микробов
в крови после опорожнения первичного очага в кости заставляет  предположить
наличие  какого-либо  очага  в  другом  месте   и   произвести   тщательное
обследование.
Исследование бактериальной культуры крови произведено нами в  127  случаях,
из них в 53,5% посев крови  дал  положительный  результат,  в  46,5%  кровь
оказалась стерильной. При положительной гемокультуре в  48,1%  случаев  был
выделен стафилококк,  в  15,2%  —стрептококк,  в  15,2%  имелось  сочетание
стафилококка со стрептококком, в 12,6% обнаружен диплококк, в 8,8% - кокки.
Однако микробы в крови могут отсутствовать и в самых тяжелых  случаях.  При
токсической форме кровь  оказалась  стерильной,  при  септикопиемической  —
микробы  были  обнаружены  только   в   половине   случаев,   при   тяжелой
метастатической форме положительный результат получен в 59,4%. Вместе с тем
при более легкой очаговой форме посев  крови  дал  положительный  результат
примерно в четверти наблюдений.
Известное значение имеет исследование мочи. Удельный вес ее уменьшается  до
1010 и ниже вследствие нарушения фильтрационной функции почек, но в связи с
уменьшением диуреза он может оказаться и повышенным. При воспалительном или
дегенеративном процессе в почках в моче обнаруживаются  белок,  цилиндры  и
эритроциты, при пиелонефрите — лейкоциты и бактерии. В  отдельных  случаях,
большей частью при затянувшемся нагноительном процессе, возникает амилоидоз
почек и других внутренних органов.
Значение имеет и  характер  гноя.  При  раннем  вскрытии  поднадкостничного
пространства мы получаем кровянистый экссудат с примесью  капель  жира  или
жидкий гной. При некотором  выжидании  и  хорошей  реакции  организма  гной
становится  зеленовато-желтым,  густым;  на  поверхности  его  определяется
большое количество маслянистых капелек, происходящих из костного мозга. При
неблагоприятном течении заболевания гной  становится  жидким  и  его  мало,
иногда он принимает зловонный характер.
В определении прогноза некоторое значение имеет метод прижизненной  окраски
гноя, заключающийся в том, что  на  предметное  стекло  берут  каплю  гноя,
которую покрывают стеклышком и окрашивают метиленовой синькой или  эозином.
Если в препарате много живых неокрашенных  лейкоцитов,  то  это  говорит  о
хорошей борьбе  организма  с  инфекцией;  если  же  в  гною  много  мертвых
лейкоцитов  (ядра  их  хорошо  окрашены),  то  организм  плохо  борется   с
инфекцией.

  МЕСТНАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ

  Вскоре после начала заболевания можно обнаружить на мосте первичного
поражения кости, чаще в области метафиза, припухлость мягких тканей. Затем
припухлость переходит на область диафиза или эпифиза, равномерно
распространяется в длину и ширину и без резких границ переходит в
окружающие отделы. В ряде случаев болезненность и припухлость сразу
распространяются по всей кости. В результате конечность постепенно или,
наоборот, очень быстро увеличивается' в объеме на более или менее
значительном протяжении.

Кожа в области  припухлости  вначале  не  изменена,  затем  она  становится
отечной и несколько лоснящейся; вследствие закупорки или сдавления глубоких
вен в ней просвечивают расширенные поверхностные вены.
Большое значение  для  диагностики  имеет  осторожное  и  ножное  пальцевое
ощупывание; при этом можно  определить,  местное  повышение  температуры  и
диффузную инфильтрацию тканей, сливающуюся с костью.
Очень важно установить место наибольшей болезненности. Легкое  надавливание
на диафиз в области припухания вызывает боль; по мере приближения  к  месту
поражения она становится сильнее, достигая наибольшей силы при надавливании
там, где начался процесс и где поражение достигло  наивысшей  точки  своего
развития.  Эта   локализованная   болезненность   кости,   изменяющаяся   в
интенсивности при давлении, является наиболее постоянным симптомом,  дающим
возможность определить место и протяжение начинающегося остеомиелита/ Т. Я.
Арьев и др. предлагают с помощью особого  прибора  определять  проводимость
звука по кости — при воспалении кость дает ослабление  проводимости.  Метод
этот оказался сложным и, что самое главное, неточным и поэтому  не  получил
распространения.
Необходимо отметить, что при поражении бедра  пли  плеча  и  других  частей
тела, где  кость  закрыта  толстым  слоем  мышц,  «начале  трудно  заметить
изменение очертаний исследуемой области. Обычно также не изменяется окраска
кожи, не определяется и отечная припухлость; вскоре, однако, и здесь  можно
установить более значительное напряжение н  резистентность  мягких  тканей.
Труднее определить место наибольшей болезненности кости.
В типичных случаях остеомиелита  is  зависимости  от  глубины  расположения
пораженной кости можно через более или менее короткое время, чаще  всего  в
течение первых дней заболевания, определить скопление гноя в мягких тканях,
окружающих   кость.   Образуется   поднадкостничный   нарыв,   отслаивающий
надкостницу  на  большем  или  меньшем  протяжении;  при  полной   отслойке
надкостницы припухлость распространяется  по  всей  окружности  конечности.
После прорыва надкостницы гной изливается в мягкие  ткани  и  образует  там
новые скопления. Опухание конечности все  более  бросается  в  глаза,  кожа
приобретает более напряженный, лоснящийся вид, на ее поверхности становятся
заметнее  расширенные  вены,  определяется  флюктуация.  Если   медлить   с
разрезом,  то  появляется  покраснение  кожи;   скопление   гноя   начинает
определяться в поверхностных слоях конечности и под  кожей;  гной  может  и
.самостоятельно прорваться в каком-либо наиболее истонченном участке.  Чаще
гнойник вскрывают  оперативным  путем;  при  обследовании  гнойной  полости
пальцем можно найти более или  менее  обширный  участок  обнаженной  кости,
часто с неровной, шероховатой поверхностью.
Увеличиваются и регионарные лимфатические узлы, они приобретают  тестоватую
консистенцию и становятся  чувствительными  к  давлению.  Отмечаются  также
воспалительные процессы в кровеносных сосудах  и  тромбофлебиты.  При  этом
появляется  болезненность  но  ходу  сосудов,   заметен   отек   пораженной
конечности. Вскоре после начала заболевания вследствие болевых  раздражении
возникает  рефлекторное  сокращение  мышц,   и   развиваются   сгибательные
контрактуры, в результате чего функция конечности нарушается.



                       Список используемой литературы.
  1. Венгеровский И.С. «Остеомиелит у детей». М. 1964г.
  2. Дудикевич Г.Н. «Остеомиелит». М. 1971г.
-----------------------
[pic]

[pic]

[pic]

[pic]

[pic]




смотреть на рефераты похожие на "Диагностика и лечение остеомиелита у детей"