Медицина

История болезни - Хирургия (аппендицит)

                            I.Паспортные данные.
1.Ф.И.О.
Мишарев Юрий Евгеньевич
2.Пол.
мужской
3.Возраст.
15 лет
4.Профессия, место работы.
Учащийся средней школы № 73, 9А класса.
5.Место постоянного жительства.
Краснодар, Карасунский округ, ул. Сормовская 177 кв. 28в
6. Время поступления: 22.05.99.
7. ДЗ при пост.: Острый флегмонозный аппендицит. Местный неограниченный
перитонит.
                                 II.Жалобы.
 На интенсивные боли в нижних отделах живота справа, схваткообразно
усиливающиеся. Тошноту,озноб. Общую слабость, недомогание.

                            III. Anamnesis morbi

Cчитает себя больным с 21.05.99,когда около 4 часов утра возникли боли в
эпигастрии. Выпил таблетку спазмолитика( Но-шпы ), боли несколько
уменьшились, но не прошли. Постепенно боли из эпигастрия сместились в
правую подвздошную область. Боли носили постоянный  интенсивный характер,
схваткообразно усиливаясь. Появились озноб, тошнота, общая слабость,
чувство недомогания. 22.05.99г обратился за врачебной помощью.  Был
доставлен в БСМП и был госпитализирован.
                            IV. Anamnesis  vitae.
Родился третим ребёнком, от 4-ой беременности. Роды срочные, физиологичные.
Вес при рождении 3400 г, рост=52 см. Физическое и умственное развитие
соответствует возрасту. Успешно обучается в средней школе.
Перенесённые заболевания в детстве и последующей жизни: эпидемический
паротит, корь.
За последние 3 недели нарушения стула не отмечает.
Венерические заболевания, вирусный гепатит, туберкулёз в анамнезе отрицает.
Наследственность не отягощена.
Аллергологический анамнез без особенностей.
Гемотрансфузий не производилось.
Не курит, выпивает редко.
                     V.Данные объективного исследования.
                                Общие данные:
Общее состояние больного средней тяжести.  Выражение лица спокойное.
Сознание ясное. Положение больного вынужденное.
 Рост 185 см. Вес 80 кг, умеренной упитанности правильного телосложения.
 Температура тела 37,2(С. Кожные  покровы   и  видимые  слизистые  чистые  ,
обычной окраски ,  влажные  .  Кровоизлияния  ,  сыпи  и  рубцы  на  коже  и
слизистых  оболочках  отсутствуют  .  Подкожно-жировая   клетчатка   умерено
выражена
         Осмотру и пальпации  доступны  сонные  ,  подключичные,  лучевые  ,
височные , бедренные , тыльная артерия стопы  .  Стенки  артерий  эластичны.
Пульс ритмичный , среднего наполнения , 84 удара в минуту , АД - 160/90  мм.
рт. ст.
          Из  поверхностных  вен  осмотру  и  пальпации   доступны   большая
подкожная вена ноги и медиальная подкожная вена руки . Вены безболезненны  ,
с окружающими тканями не спаяны , без уплотнений  .  Варикозного  расширения
вен нет .
         Лимфатические узлы не видны и не пальпируются .
         Мускулатура развита средне. Атрофии мышц при осмотре не  обнаружено

          Деформаций  ,  асимметричности  ,  болезненности   при   пальпации
лицевого , мозгового черепа нет .
          Форма грудной клетки коническая. Деформаций , переломов нет .
          Патологических искривлений позвоночника,  деформаций  костей  таза
нет .
           Суставы  безболезненны  при  активных  и   пассивных   движениях,
конфигурация их не изменена.

                               Органы дыхания.
         Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный . ЧДД  16  в
минуту . Форма грудной  клетки  нормостеническая  ,  деформаций  нет  ,  при
пальпации безболезненна , правая и левая  половины  равномерно  участвуют  в
акте  дыхания  .  Перкуторно  -  ясный  легочной   звук   .   Аускультативно
выслушивается везикулярное дыхание , хрипов нет .



                        Сердечно-сосудистая система.
         Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет.
         Пальпаторно . Верхушечный толчок располагается в  V  межреберье  на
1,5  см  кнутри  от  срединно-ключичной  линии   .   Сердечный   толчок   не
определяется . Эпигастральной пульсации нет .
         Перкуторно. Границы относительной  и абсолютной  сердечной  тупости
несколько расширены влево.
      Аускультативно. Тоны сердца приглушены, ритмичные . Частота  сердечных
сокращений 80 ударов в минуту , патологические шумы не выслушиваются .
         Пульс ритмичный, среднего наполнения и напряжения. АД - 160/90  мм.
рт. ст.
                          Пищеварительная система.

                                     ЖКТ

         Осмотр. Язык сухой ,  у  корня  обложен  белым  налётом.  Слизистая
оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зев  нормальной  окраски  .
Миндалины не изменены . Запах изо рта обычный .
          Форма живота обычная . Живот симметричен  ,  не  вздут  .  Видимая
перистальтика  и  антиперистальтика  желудка  и  кишечника   отсутствует   .
Грыжевых выпячиваний нет . При дыхании правая  половина  живота  отстаёт  от
левой. Венозные коллатерали отсутствуют .
         Пальпация . При поверхностной пальпации живот  мягкий,  болезненный
в правой подвздошной области, где определяется защитное  напряжение  мышц  ,
положительный симптом Воскресенского. Расхождения  мышц  брюшного  пресса  ,
грыжи , поверхностно расположенные опухоли не определяются .
          При  методической  ,  топографической  ,  глубокой  ,   скользящей
пальпации по Образцову - Стражеско :
резкая болезненность в  правой  подвздошной  области  положительны  симптомы
Щёткина-Блюмберга,   Раздольского,    Ровзинга,    Ситковского,    Бартомье-
Михельсона, Образцова.
Инфильтратов, опухолей нет .
          Перкуссия.  Над  брюшной   полостью   определяется   тимпанический
перкуторный звук , более высокий над кишечником и более низкий над  желудком
. Перкуссия в правой подвздошной области болезненна.
Газы отходят. Перистальтика выслушивается. Последний стул 10. 02. 99. около
18.40. кашицеобразный, обычного цвета.

                                                                 Печень    ,
селезёнка
          Печень  пальпируется  у  края  рёберной  дуги   :   край   острый,
поверхность гладкая , безболезненна . Размеры печени по Курлову  9см-8см-7см
.
         Желчный пузырь не пальпируется.
          Селезёнка  не  пальпируется.  Перкуторно  :  длинник  -  7  см   ,
поперечник - 5 см .


                                                Мочеполовые органы.
          При   осмотре   поясничной   области   покраснения,   припухлости,
болезненности  не  выявленно.  Напряжения  поясничных  мышц  нет  .  Симптом
покалачивания отрицателен с  обеих  сторон  .  Почки  ,  мочевой  пузырь  не
пальпируются . Дизурических расстройств нет .


                            Эндокринная система.
          Первичные  и  вторичные  половые  признаки  соответствуют  полу  и
возрасту.  Нарушения роста нет . Части  тела  пропорциональны  .  Щитовидная
железа не видна и не пальпируется .

         Первичной патологии со стороны  нервной системы  и  органов  чувств
не выявленно.


                                St. lokalis.
При  пальпации определяется резкая болезненность в правой подвздошной
области, там же имеется защитное напряжение мышц живота, положительные
симптомы Щёткина- Блюмберга, Воскресенского, Раздольского, Ровзинга,
Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова.

                         VI.Предварительный диагноз.
На основании анамнеза(приступы болей в правой подвздошной области в течение
1,5 лет ), жалоб больного(на интенсивную схваткообразную боль вправой
подвздошной области, общую слабость, чувство недомогания,тошноту, озноб),
объективного исследования(при пальпации резкая болезненность в правой
подвздошной области, защитное напряжение мышц живота, положительные
симптомы Щёткина-Блюмберга в правой подвздошной области, Воскресенского,
Бартомье-Михельсона,Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Образцова)
можно  поставить предварительный диагноз: острый флегмонозный аппендицит,
местный перитонит.
                   VII.Дополнительные методы исследования.

1. Лабораторно-клинические исследования .
    22.05.99.      МОР        отрицательна .

    22.05.99.       ОАК
|                   Hb|                     |                     |
|                     |Эритроциты           |Лейкоциты            |
|                  150|                 5,0 |                 12,0|
|                     |                     |Г/л                  |

    22.05.99.      сахар крови    4,5 ммоль/л
    22.05.99г.       ОАМ
    1. цвет                 светло жёлтый
    2. реакция              кислая
    3. удельный вес     102
    4. прозрачность     нет
    5. белок                  нет
     Микроскопия осадка .
    1. Эпителиальные клетки
      6. Плоские       1-1-2
    1. Лейкоциты          2-3-3
    2. Эритроциты        0-1-0
    3. Слизь          отр.
    4. Бактерин    отр.

      7. Плоские       2-1-2
    1. Лейкоциты          1-1-0
    2. Эритроциты        0-0-1
    3. Соли            +      ураты
         СОЭ     30 мм/час


Две операции : диагностическая лапороскопия и аппендеэктомия.
22.05.99.
Комбинированная лапороскопия.
Под внутривенным наркозом над пупком произведён разрез до 40 см. , введён
лапароскоп и манипулятор. При осмотре брюшной полости: париетальная брюшина
гладкая, в правой подвздошной области сосуды её инъецированы. Здесь же
мутноватый с хлопьями фибринозный выпот. Петли кишечника умеренно раздуты.
Выделен червеобразный отросток- напряжён, серозная оболочка его
инъецирована с наложениями фибрина. Здесь же подпаян сальник. Печень красно-
коричневого цвета. Поверхность ровная.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: признаки деструктивного аппендицита, местного перитонита.

                                 УЗИ- почек.
ПРАВАЯ:
Размеры- длина, толщина, ширина- N.
Положение обычное. Контуры ровные, дифференциация на слои сохранена.
Толщина паренхимы в среднем сегменте обычная. Дыхательная экскурсия
свободная. Состояние почечного синуса без особенностей: единичные чашки до
8 мм, лоханки 17 мм.

ЛЕВАЯ то же.

Мочевой пузырь объём- 700 мл. , овальной формы , просвет гомогенный.

                                    ЭКГ.
Отклонение электрической оси влево.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ритм синусовый, ЧСС 80 в мин. нормальное положение
электрической оси.
Анализ крови и мочи нормальные.
                       VIII. Дифференциальный диагноз.
 Дифференциальная диагностика острого аппендецита должна проводиться с
пятью группами заболеваний: с заболеваниями органов брюшной полости,
органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки,
с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.
 При перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки боли
появляются внезапно носят резкий чрезвычайно интенсивный характер,
локализуются в эпигастральной области, также наблюдается «доскообразное»
напряжение мышц передней брюшной стенки. А у нашего больного боли также
появились внезапно, но носили менее интенсивный и резкий характер,
доскообразного напряжения мышц передней брюшной стенки также не
наблюдалась. При пальпации болезненность возникала только в правой
подвздошной области в отличие от перфоративной язвы при которой резкая
болезненность возникает в эпигастральной области и правом подреберье.
Перкуторно при перфоративной язве определяется свободный газ в брюшной
полости, перкуссия нашего больного с острым аппендицитом такого симптома не
определила. Рентгенологически также можно при перфоративной язве определить
свободный газ в брюшной полости. Отличие заключается также и в том, что в
первые часы после перфорации ( до развития перитонита ) температура тела
больных остаётся нормальной, так как в нашем случае имело место повышение
температуры. При перфоративной язве симптом Щёткина – Блюмберга хорошо
определяется на обширном участке эпигастральной области и правого
подреберья, а в нашем случае этот симптом имел ограниченную локализацию в
правой подвздошной области.

Острый холецистит отличается локализацией болей в правом подреберье с
характерной иррадиацией в правое плечо, надплечье лопатку, многократной
рвотой желчью, не приносящей облегчения, чего у данного больного не было.
Боли чаще возникают после погрешностей в диете, а данный больной ел
абсолютно всё. При пальпации живота болезненность напряжение мышц и симптом
Щёткина-Блюмберга определяется в правом подреберье, тогда как аналогичные
симптомы у данного больного оределяются в правой подвздошной области. Так
же часто пальпируется увеличенный, напряжённый желчный пузырь, а у нашего
больного желчный пузырь не пальпировался. Температура тела у больных при
остром аппендеците обычно выше, чем при аппендеците (у больного самая
высокая была 37,2оС).


Острый панкреатит отличие в том, что при остром панкреатите рвота, как
правило, многократная, боли локализуютмся в эпигастральной области, очень
интенсивные, при пальпации здесь же определяется резкая болезненность,
выраженное защитное напряжение мышц живота, температура нормальная,
некоторое вздутие живота в результате пареза кишечника. Все
вышеперечисленные симптомы отличаются от клинической картины у данного
больного. При панкреатите болезненность при надавливании в левом рёберно-
позвоночном углу, чего у данного больного не наблюдалось. Патогномонично
для острого панкреатита повышение в крови и моче уровня диастазы, чего нет
у данного больного.

Болезнь Крона и воспаление дивертикула Меккеля дают сходную клиническую
картину, поэтому дифференциальный диагноз до операции труден. Если во время
операции изменения в червеобразном отростке не соответствуют выраженности
клинической картины заболевания, следует осмотреть участок подвздошной
кишки на протяжении 1 м, чтобы не пропустить болезнь Крона или воспаление
дивертикула Меккеля.
Острая кишечная непроходимость дифференцировать нужно в тех случаях, когда
причина инвагинация тонкой кишки в слепую, что часто наблюдается у детей.
Характерны схваткообразные боли, ноно нет напряжения мышц живота, и
симптомы раздражения брюшины выражены слабо. При пальпации определяют
малоболезненное подвижное образование инвагинат. Отчётливые симптомы
кишечной непроходимости – вздутие живота, задержка отхождения стула и
газов, при перкуссииживота определяют тимпанит. Часто в прямой кишке
выявляют слизь с кровью.
Плеврит и правосторонняя пневмония, так как иногда сопровождаются болями в
животе и напряжением мышц брюшной стенки. Нужно внимательно осмотреть
больного, провести физикальное обследование лёгких, всё это позволяет
избежать диагностических ошибок. При плевропневмонии кашель, одышка, цианоз
губ, в лёгких хрипы, иногда шум трения плевры
Острый гастроэнтерит и дизентерия отличаются более интенсивные
схваткообразные боли, многократная рвота пищей, понос, чего у данного
больного не было. Так же ещё больные указывают на приём недоброкачественной
пищи. При пальпациине удаётся точно определить место наибольшей
болезненности, нет напряжения мышц брюшной стенки и симптомов раздражения
брюшины, что противоречит результатам пальпации у данного больного. При
гастроэнтерите и дизентерии в анализе крови нормальное количество
лейкоцитов.


                          IX. Клинический диагноз.
На основании анамнеза (приступы болей в правой подвздошной области в
течение 1,5 лет ), жалоб больного(на интенсивную схваткообразную боль в
правой подвздошной области, общую слабость, чувство недомогания, тошноту,
озноб), объективного исследования(при пальпации резкая болезненность в
правой подвздошной области, защитное напряжение мышц живота, положительные
симптомы Щёткина-Блюмберга в правой подвздошной области, Воскресенского,
Бартомье-Михельсона,Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Образцова),
лабораторного исследования (диагностическая лапороскопия ), проведённого
дифференциального диагноза  можно поставить окончательный диагноз: острый
флегмонозный аппендицит, ограниченный перитонит.
                                 X.Лечение.
Лечение хирургическое.
                         Предоперационнный эпикриз:
         У больного Мишарева Юрия Евгеньевича, 15 лет, эндоскопически
признаки острого деструктивного аппендицита. Показана операция-
аппендэктомия. Согласие получено. Наркоз внутривенно.
                                Премедикация:

Промедол 2%- 1,0 в/м
Димедрол 1%-2,0 в/ м
Атропин 0,1%-1,0 в/м
                               Аппендэктомия.
Под местной анестезией Sol. novocaini 0,25% внутривенный наркоз в правой
подвздошной области разрезом Волковича-  Дъяконова послойно вскрыта брюшная
полость. Выделилось до 10 мл. мутного выпота без запаха. К ране прилежит
купол слепой кишки. В рану выведен купол слепой кишки с фибринозно
изменённым червеобразным отростком длиной 8,0 см. Фибрин есть. Явлений
тифлита нет.
Произведена антеградная аппендэктомия с погружением культи отростка в
кисетный и Z- образный швы и поэтапной обработкой брыжейки отростка с
прошиванием. Контроль гемостаза.
Произведён осмотр терминального отдела подвздошной кишки. Около 1 м – без
патологии.
 В малом тазу выпот есть до 30,0 мл.
Послойные швы на рану. Дренирование подкожной жировой клетчатки, йод,
асептическая повязка.
МАКРОПРЕПАРАТ: аппендикса 8,0- 0,8 гиперемирован, утолщён, с налётом
фибрина в просвете нет.
После операции:
Промедол 2%- 1,0 в/м
Димедрол 1%- 2,0 в/м
Ампицилин по 1,0 г 4 раза в день в/м в течение 5 дней.
Груз на рану на 6 часов.
Реланиум 2,0 в/м 1 раз в день.
                                 XI.Дневник.
ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ: 7.00. 22.05. 99.
Состояние соответствует тяжести перенесённой операции. В сознании. Язык
сухой обложен белым налётом. Кожные покровы бледные чистые. В лёгких
дыхание везикулярное хрипов нет. Тоны сердца ритмичные АД 140 / 80, . Ps 88
в мин. удовлетворительного наполнения, напряжения.  Жалобы на боли в
области операционного шва. Язык сухой обложен белым налётом. Аускультативно
перистальтика не выслушивается. Живот умеренно напряжён, болезнен в зоне
операции. Повязка сухая.
24.05.99.
Состояние больного средней тяжести. Язык сухой у корня обложен белым
налётом. Кожные покровы чистые, бледные. В лёгких дыхание везикулярное,
хрипов нет. Тоны сердца ритмичные АД 150/80. Ps.80 уд. в мин. ритмичный,
удовлетворительного наполнения и напряжения.
  Живот умеренно вздут, мягкий, болезненный в области операционной раны.
Симптомов воспаления брюшины нет. Перистальтические шумы кишечника
прослушиваются. Газы отходят самостоятельно.
26.05.99.
Состояние больного удовлетворительное. Язык влажный у корня обложен белым
налётом.
Кожные покровы матовые, чистые. В лёгких дыхание везикулярное хрипов нет.
Тоны сердца ритмичные. АД 140 / 80 , Ps 80 уд в мин. удовлетворительного
наполнения и напряжения.
 Жалобы на боли в области послеоперационного шва. Симптомов воспаления
брюшины нет. Аускультативно выслушивается нормальная перистальтика. Газы
отходят самостоятельно. Живот мягкий  болезненный в области
послеоперационной раны. Диурез без патологии. Повязка сухая.
                            XII.Этапный эпикриз.
Больной Мишарев Юрий Евгеньевич, поступил в БСМП, 22.05.99. В  экстренное
хирургическое отделение, с жалобами на  интенсивные боли в нижних отделах
живота справа, схваткообразно усиливающиеся. Тошноту,озноб, общую слабость,
недомогание. Был поставлен диагноз острый флегмонозный аппендицит. Местный
ограниченный перитонит. Произведено хирургическое лечение: операция –
аппендэктомия. Проводится антибиотикотерапия для борьбы с осложнениями. В
процессе лечения наблюдается положительная динамика. В настоящее время
состояние больного удовлетворительное. Наблюдение за больным прекращено в
связи с окончанием курации.
Прогноз для жизни и здоровья благоприятный.
Рекомендации: в течение 6 месяцев избегать тяжёлых физических нагрузок.
                              XIII.Литература.
1.   Комаров Ф.И.
      ХИРУРГИЧЕСКИЕ  БОЛЕЗНИ
      М. Медицина    1991 г.   стр . 202 - 249
2. Старкова Н.Т.
      КЛИНИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
      М. Медицина   1991 г.
3. Шелагуров А.А.
      ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
      М. Медицина   1975 г.
4. Чазов Е.И.
БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ
М. Медицина    1992 г.   том  3   стр. 280 - 442
5. Ефимов А.С.
ДИАБЕТИЧЕСКИЕ АНГИОПАТИИ
Киев   « ЗДОРОВЬЕ »    1973 г.    стр. 81 - 93
4. Кукес В.Г.
      КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
      М. Медицина   1991 г.



смотреть на рефераты похожие на "История болезни - Хирургия (аппендицит)"