Медицина

Факультатив

              Воронежская государственная медицинская академия
                             им. Н.Н. Бурденко.
                       Кафедра факультетской терапии.
         Зав. каф. доктор медицинских наук, профессор Минаков Э. В.
                         Ассистент  Бондарцов Л. В.



                         Клиническая история болезни

                 Ф.И.О. больного : Семёнов Евгений Павлович.
   Диагноз : Хронический пиелонефрит, латентное течение, симптоматическая
                                 гипертония.



                                       Куратор студент 5 курса,
                                       лечебного факультета
                                                   Анохин А. А.



                                  - 1999 –
      Паспортные данные :
1. Семёнов Евгений Павлович;
2. Возраст : 42 года ;
3. Пол : мужской ;
4. Адрес : ул. Берёзовая роща д.66 кв.40 ;
5. Место работы : ООО «Элкол» оператор ;
6. Клинический диагноз : хронический пиелонефрит, латентное течение,
   симптоматическая гипертония .


      Основные жалобы больного : на головные боли, головокружение, повышение
артериального давления до 240/140 мм рт ст , тупые ноющие боли в пояснице,
больше справа.

                  Anamnesis morbi :
      Считает себя больным с 1984 г. , когда был приступ правосторонней
почечной колики. Лечился в госпитале, после консервативного лечения
состояние улучшилось. До февраля 1994 г. чувствовал себя удовлетворительно,
головные боли и боли в пояснице не беспокоили.
      С февраля 1999 г. появились сильная головная боль и тупая ноющая боль
в пояснице, повысилось артериальное давление до 240/140, в связи с этим был
госпитализирован в госпиталь в  терапевтическое отделение. Сделали  УЗИ
почек, в/в урографию, аортографию, выявлена киста правой почки, камень в
левой почке, в мае 1999 г. оперативное лечение кисты в отделении
онкоурологии ОКБ и её иссечение.
      После операции остаётся высокое артериальное давление 170/120 мм рт
ст. Направлен на консультацию к нефрологу областной поликлиники.
Рекомендовано стационарное лечение и дообследование в нефрологическом
отделении.

                   Anamnesis vitae :
      Родился в Воронеже, в детстве развивался без особенностей, окончил
среднюю школу, ВРТУ. Состояние здоровья хорошее. Отец и мать страдали
повышением АД, отец умер после второго инфаркта в 57 лет, а мать умерла от
мозгового инсульта в 63 года.
      Материально-бытовые условия хорошие, питается регулярно, полноценно.
      Из перенесённых заболеваний отмечает редкие острые распираторные
заболевания в лёгкой степени , в десять лет болел болезнью Боткина.
Наследственные болезни, злокачественные, венерические, туберкулёз и вредные
привычки отрицает. Аллергический анамнез не отягощён.

                 Status preasents :
Общее  состояние удовлетворительное, температура тела 36,5 С ,
пульс 74 уд/мин, частота  дыхательных  движений 20 в мин, рост 178 см, вес
92 кг, телосложение нормостеническое, кожа телесного цвета, высыпаний  нет,
влажность кожи  умеренная, эластичность  снижена . Видимые слизистые
розовые, блестящие, чистые, влажные
Подкожная  жировая  клетчатка умеренно развита  , распределена  равномерно
Лимфатическая система : лимфоузлы не  увеличены.
Мышечная  система : сила  мышц  достаточна. Тургор  тканей снижен.
Кости  и  суставы : патологических изменений  при  осмотре не  обнаружено .
Щитовидная железа не  пальпируется
Органы  дыхания : данные осмотра, пальпации, перкуссии  и  аускультации
органов  дыхательной  системы соответствуют возрасту. Сердечно-сосудистая
система : границы относительной  тупости сердца расширены (левая - на  1
см кнаружи от левой  срединноключичной линии). При  аускультации тоны
сердца ритмичные, приглушенные, систолический шум на верхушке АД 160/120 мм
рт ст , пульс 78 уд/мин. Эластичность  стенки  сосуда  сохранена . АД -130/

Органы пищеварения : рот-слизистая розовая , влажная, зубы-санированы, на
языке белый налет, миндалины не  выходят за  пределы небных дужек. Живот
правильной  формы. Нижняя граница желудка  располагается  на 3  см  ниже
пупка. Поверхностная  пальпация кишечника  безболезненна . Печень  не
выходит за края правой  реберной  дуги , пальпация  ее безболезненна , край
 ровный , эластичный . Поджелудочная  железа и  селезенка  не  пальпируются
.

Исследование нервной  системы : сознание ясное, интеллект сохранен,
настроение хорошее, речь  членораздельная. Видит, слышит , запахи различает
.

                 Дополнительные методы обследования :
1.                 08.10.98                                      2.
                11.10.98
|Общий анализ крови.               |Биохимический анализ крови              |
|Гемоглобин     |99 г/л           |Глюкоза             |5,0 г/л            |
|Эритроциты     |3,7*10 /л        |Мочевина            |5,8 мМоль/л        |
|Цвет.          |1,0              |Креатинин           |0,069 мМоль/л      |
|Показатель     |5,2*10 /л        |АсАТ                |125                |
|Лейкоциты      |1                |АлАт                |220                |
|Палочкояд.     |66               |Общий билирубин     |12,3 мМоль/л       |
|Сегментояд.    |24               |Триглицериды        |6,20 мМоль/л       |
|Лимфоциты      |5                |                    |                   |
|Моноциты       |30               |                    |                   |
|СОЭ            |                 |                    |                   |

3.          08.10.98

|Общий анализ мочи                 |
|Прозрачность   |Прозрачная       |
|Цвет           |Соломенно-жёлтая |
|Относит.       |                 |
|Плотность      |1,012 г/л        |
|Реакция        |слабо-кислая     |
|Белок          |0,066            |
|Эпителий       |единичные        |
|плоский        |мало             |
|Лейкоциты      |2 – 3 в п/з      |
|Слизь          |нет              |
|Эритроциты     |ед в п/з         |

   4. Тест по Нечипоренко :        9.10.99
      лейкоциты – 2 тыс. , эритроциты – 1 тыс, гиалиновые цилиндры – 200,  ;

   5. Бактериологический анализ :       09.10.99
      посев роста не дал,
6.    Посев на БК (-)
      Проба по Зимницкому :  11.10.99
      дневной диурез 380 мл ; ночной диурез 430 мл;
           плотность 1,010-1,015 г/см.
   6. Проба Реберга :  12.10.99
      креатинин крови 0,069 ; креатинин мочи 11,2 ; фильтрация 104 ;
      реабсорбция 99,2 ; мин. диурез 0,8 мл ; общий белок 72 ;
          мочевая кислота 375 ; общий холистерин 4,8 ; триглицериды 6,2 ;
      глюкоза 4,4 ; амилаза 4,7 ; АсАТ 79 ; АлАТ 137 .
   7. Внутривенная урография :     15.10.99
      камень в левой почке, хронический пиелонефрит слева, состояние после
      операции на правой почке.
10.   УДЗГ почечных сосудов :     15.10.99
      осмотр почечных артерий в области ворот – индекс периферического
      сопротивления в норме, кровоток адекватный.

11.   УЗИ почек :      15.10.99
      правая почка 117х62х18 мм , левая 116х51х16 мм , слева в нижней группе
      чашечно-лоханочной системы лоцируется конкремент 10,6 мм с з-тенью,
      синус правой почки без особенностей.
      Заключение : УЗ-признаки мочекаменной болезни слева.

            Предварительный диагноз .
      На основании жалоб больного : на головные боли, головокружение,
повышение артериального давления до 240/140 мм рт ст , тупые ноющие боли в
пояснице, больше справа, отягощённой наследственности – родители страдали
ГБ ; данных настоящего статуса : тоны сердца приглушенные, систолический
шум на верхушке АД 160/120 мм рт ст , пульс 78 уд/мин ; лабораторных
исследований : ОАК : СОЭ 30 , эритроциты 99*10 , проба по Зимницкому :
дневной диурез 380 мл , ночной диурез 430 мл , плотность 1,010-1,020 г/см ,
проба Реберга : креатинин крови 0,069, креатинин мочи 11,2 , фильтрация 104
, реабсорбция 99,2 , мин. диурез 0,8 мл , общий белок 72 , мочевая кислота
375 , внутривенная урография: камень в левой почке, хронический пиелонефрит
слева, состояние после операции на правой почке , УЗИ почек : УЗ-признаки
мочекаменной болезни слева ; можно поставить предварительный диагноз :
хронический пиелонефрит, латентное течение, симптоматическая гипертония .

                 Дифференциальный диагноз :
              Сходную клиническую картину (головные боли, головокружение,
повышение артериального давления до 240/140 мм рт ст ) имеет следующее
заболевание : идеопатическая артериальная гипертензия .
      В отличие от артериальной гипертензии в анализах мочи отмечается
снижение плотности до 1,012 г/см, эритроциты, лейкоциты, никтурия, белок в
моче 0,066 г/л , повышено значение СОЭ до 30 мм/ч, УЗ-признаки мочекаменной
болезни слева.
       Таким образом диагноз : хронический пиелонефрит, латентное течение,
симптоматическая гипертония не вызывает сомнений.

                 Лечение :
1. Уроантисептики (Negram по 1 таб 4 раза в день);
2. Ингибиторы АПФ (Энап-HL по 1 таб (5мг) 1 раз в день) ;
3. Дибазол (по 2 мл 3 раза в день 1% р-р) с папаверином (по 2 мл 3 раза в
   день 2% р-р) в/м ;
4. Эринит (по 1 таб 4 раза в день).

ЭТИОЛОГИЯ И  ПАТОГЕНЕЗ БОЛЕЗНИ
Пиелонефрит - заболевание  инфекционной  этиологии , специфического
возбудителя  не  существует . Чаще всего  возбудителями  являются кишечная
палочка , протей , энтерококки , стафилококки , синегнойная палочка .
Хронический характер  патологии  можно объяснить превращением  патогенного
микроорганизма под  влиянием неблагоприятных  факторов (антибиотики  и
химиопрепараты , изменения  рН  мочи) в  L- формы .
Для  уточнения пути попадания  инфекции в почки нужно  всесторонне
обследовать больного на наличие очага  инфекции в  организме .
Предрасполагающим  фактором для развития  патологического  процесса  мог
послужить отягощённый наследственный анамнез.
Кроме  того , в  патогенезе пиелонефрита  имеет  значение обще состояние
организма (сниженная  иммунологическая реактивность , сопутствующие
хронические заболевания) .

Окончательный диагноз :
При объективном обследовании тоны сердца приглушенные, систолический шум на
верхушке АД 160/120 мм рт ст , пульс 78 уд/мин,
в анализах мочи отмечается снижение плотности до 1,012 г/см, эритроциты,
лейкоциты, никтурия, белок в моче 0,066 г/л , повышено значение СОЭ до 30
мм/ч, никтурия, УЗ-признаки мочекаменной болезни слева.
      Диагноз : хронический пиелонефрит, латентное течение,
симптоматическая гипертония .

                 Эпикриз :
Больной Семёнов Е.П.  42 лет года был  госпитализирован в  клинику  в
плановом порядке . При  поступлении предъявлял жалобы на головные боли,
головокружение, повышение артериального давления до 240/140 мм рт ст ,
тупые ноющие боли в пояснице, больше справа. После курса  лечения
наступило незначительное  улучшение , но  болевой синдром  сохранился . УЗ-
признаки мочекаменной болезни слева. В  моче обнаружена, эритроцитурия , в
крови - повышение содержания креатинина . Был установлен  диагноз
хронического пиелонефрита, латентное течение, симптоматическая гипертония.
Проводилось консервативное  лечение : уросептики, ингибиторы АПФ,
гипотензавная терапия. С момента начала лечения в клинике больной  отмечает
 незначительное улучшение состояния .
Прогноз  в  отношении жизни  благоприятный . В отношении здоровья  прогноз
неблагоприятный  из-за наличия хронического течения процесса , и
артериальной  гипертензии (в  том числе и почечной) . Рекомендовано
соблюдение  диеты , ограничение физических и эмоциональных нагрузок ,
санирование  очагов хронической инфекции , коррекция артериальной
гипертензии , длительное наблюдение лечащего  врача .



смотреть на рефераты похожие на "Факультатив"