Медицина

История болезни офтальмология ранение глаза

            Днепропетровская государственная медицинская академия

                          кафедра глазных болезней



                               История болезни


                                  Диагноз:

                      Проникающее ранение левого глаза



                                Руководитель: Дунаева М.В.

                                Куратор: ст. мед. проф. ф-та,
                                             5 курса, 102 гр., 6 десятка
                                             Ятин В.А.



                            Днепропетровск  2000
                              ПАСПОРТНАя чАСТЬ:
Ф.И.О. больного: Александров Вячеслав Евгеньевич
Возраст больного: 27лет
Место жительства: г. Синельниково, ул. Мира, 26/44;
Образование: среднее специальное ;
Профессия: милиционер;
Место работы: (ГАИ)
Время поступления в стационар: 22.12.00.
Диагноз при поступлении: проникающее ранение левого глаза.

                              Жалобы больного:
  Жалобы на острую боль и  чувство  распирания  в  области  правого  глаза,
болезненность при взгляде на свет (светобоязнь),  слезотечение,  покраснение
склеры в левом глазном яблоке, а также ухудшение зрения на левом глазу.

                     Анамнез болезни (Anamnesis morbi):
  21 декабря 2000 года дома во время открывания трехлитровой банки работы в
левый глаз  попал  кусочек  стекла,  после  удаления  которого  в  медпункте
больной предъявлял жалобы на острую боль  и  чувство  распирания  в  области
правого  глаза,   болезненность   при   взгляде   на   свет   (светобоязнь),
слезотечение, покраснение склеры в левом глазном яблоке, а  также  ухудшение
зрения на левом глазу.
  Больной обратился в травмпункт по месту жительства откуда был направлен в
областную больницу им. Мечникова.

                      Анамнез жизни (Anamnesis vitae):
  Родился в г. Синельниково в 1973 году. В физическом и умственном развитии
от сверстников не отличался. В семилетнем возрасте пошол в школу и в 1988
году окончил неполную среднюю школу. В том же году поступил в ПТУ №85 в
1992 году закончил его и был призван на службу в вооруженные силы. После
службы устроился милиционером в дорожно-постовую службу.
  Холост. Проживает с родителями в отдельной трехкомнатной квартире.
Социально-бытовые условия хорошие.

                    Осмотр по системам (Status praesens):
                        Сердечно-сосудистая система:
      ПРИ ОСМОТРЕ ГРУДНАя КЛЕТКА В  ОБЛАСТИ  СЕРДЦА  НЕ  ДЕФОРМИРОВАНА,  ПРИ
ПАЛЬПАЦИИ БЕЗБОЛЕЗНЕННА. СЕРДЕчНЫЙ  ТОЛчОК  И  ЭПИГАСТРАЛЬНАя  ПУЛЬСАЦИя  НЕ
ОПРЕДЕЛяЮТСя. ВЕРХУШЕчНЫЙ ТОЛчОК ЛОКАЛИЗОВАННЫЙ  В  5  МЕЖРЕБЕРЬИ  РАЗМЕРАМИ
2,5 Х 2,5 СМ, УМЕРЕННОЙ СИЛЫ.
      Перкуторно границы сердца и сосудистого пучка в пределах нормы.
      При аускультации  тоны  сердца  ясные,  ритмичные,  соотношения  тонов
правильные. Частота сердечных сокращений 75 ударов в минуту.
      Пульс удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный на  обеих
руках, частота 75 в минуту.
                            Дыхательная система:
      ПРИ  ОСМОТРЕ  ГРУДНАя  КЛЕТКА   ПРАВИЛЬНОЙ   КОНИчЕСКОЙ   ФОРМЫ,   БЕЗ
ДЕФОРМАЦИЙ. ПРИ ПАЛЬПАЦИИ БЕЗБОЛЕЗНЕННАя, ЭЛАСТИчНАя. ГОЛОСОВОЕ  ДРОЖАНИЕ  В
СИММЕТРИчНЫХ УчАСТКАХ ОДИНАКОВОЕ.
      Перкуторно над  легкими  определяется  ясный  легочный  звук,  границы
легких и подвижность легочных краев неизменены.
      При аускультации дыхание везикулярное.
                          Пищеварительная система:
      ПОЛОСТЬ РТА САНИРОВАНА.  ПРИ  ОСМОТРЕ  ЖИВОТ  ОБЫчНОЙ  ФОРМЫ,  АКТИВНО
УчАСТВУЕТ В АКТЕ ДЫХАНИя.  ПРИ  ПАЛЬПАЦИИ  МяГКИЙ,  БЕЗБОЛЕЗНЕННЫЙ.  ГРАНИЦЫ
ПЕчЕНИ НЕ ИЗМЕНЕНЫ.
      Стул регулярный, оформленный.


                         МОчЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАя СИСТЕМА:
      ОБЛАСТЬ ПОчЕК НЕ ИЗМЕНЕНА, ПОчКИ  НЕ  ПАЛЬПИРУЮТСя,  ПОКОЛАчИВАНИЕ  ПО
ОБЛАСТИ ПОчЕК БЕЗБОЛЕЗНЕННОЕ.
      Мочевыделительная функция не нарушена.
                 Объективное исследование (Status localis):
|Наименование   |Oculus dexter.             |Oculus sinister.                |
|исследуемой    |                           |                                |
|функции глаза. |                           |                                |
|Область орбиты.|Кожа век не изменена. Край |Кожа верхнего века              |
|               |века шириной 2 мм. По      |гиперемирована, отечна, при     |
|               |переднему ребру растут     |пальпации болезненна. Край века |
|               |ресницы. Рост ресниц       |шириной 3 мм. По переднему ребру|
|               |правильный. Глазная щель   |растут ресницы. Рост ресниц     |
|               |длиной 28 мм, шириной 11   |правильный. Глазная щель длиной |
|               |мм. Края орбиты гладкие,   |28 мм, шириной 7 мм. Края орбиты|
|               |при пальпации              |гладкие, при пальпации          |
|               |безболезненные.            |безболезненные.                 |
|Слезопроводящий|Слезная железа не          |Слезная железа не пальпируется. |
|аппарат.       |пальпируется. Слезостояния |Отмечается слезотечение. Слезные|
|               |нет. Слезные точки         |точки погружены в слезное озеро,|
|               |погружены в слезное озеро, |при надавливании на область     |
|               |при надавливании на область|слезного мешка гнойного         |
|               |слезного мешка гнойного    |отделяемого из слезных точек    |
|               |отделяемого из слезных     |нет.                            |
|               |точек нет.                 |                                |
|Конъюктива век |Бледно-розового цвета,     |Отмечается выраженная           |
|и переходных   |гладкая, блестящая,        |инъецированность. Отделяемого   |
|складок.       |отделяемого нет.           |нет.                            |
|Положение      |Положение правильное,      |Положение правильное, глазное   |
|глазного яблока|глазное яблоко обычного    |яблоко обычного размера,        |
|в орбите.      |размера, шаровидной формы, |шаровидной формы, движения в    |
|               |движения в полном объеме,  |полном объеме, слегка           |
|               |безболезненные.            |болезненные. Отмечается         |
|               |Конвергируют симметрично.  |цилиарная болезненность.        |
|               |Конъюктива глазного яблока |Конвергируют симметрично.       |
|               |прозрачная, блестящая.     |Отмечается выраженная           |
|               |                           |перикорнеальная инъекция.       |
|               |                           |Отделяемого нет.                |
|Склера.        |Склера белого цвета,       |Склера белого цвета, поверхность|
|               |поверхность гладкая,       |гладкая, передние цилиарные     |
|               |передние цилиарные сосуды  |сосуды увеличены.               |
|               |не изменены.               |                                |
|Роговица.      |Прозрачная, блестящая,     |Прозрачная, блестящая,          |
|               |зеркальная,                |зеркальная, чувствительность по |
|               |чувствительность сохранена.|сравнению с левым глазом выше   |
|               |                           |(гиперестезия).                 |
|Передняя камера|Глубиной 3 мм, влага       |Глубиной 3 мм, влага передней   |
|глаза.         |передней камеры прозрачна. |камеры слегка опалесцирует.     |
|Радужка        |Радужка коричневого цвета, |Грязного ржавого цвета, рисунок |
|               |рисунок четкий, пигментная |крипт и складки сглажены, зрачок|
|               |кайма зрачка сохранена.    |сужен 2,5 мм круглый, расположен|
|               |Зрачок в центре радужки,   |в центре радужки. Прямая и      |
|               |круглый, 4 мм в диаметре.  |содружественная реакции зрачка  |
|               |Прямая, содружественная    |на свет, а также на конвергенцию|
|               |реакции зрачка на свет, а  |ослаблены и сопровождаются      |
|               |также на конвергенцию      |усилением боли в глазу.         |
|               |живая.                     |                                |
|Хрусталик.     |Прозрачный, положение      |Прозрачный, положение           |
|               |правильное.                |правильное.                     |
|Рефлекс с      |Розовый, стекловидное тело |Определяется плохо.             |
|глазного дна.  |прозрачное.                |                                |
|Исследование   |Зрение бинокулярное –      |Ведущий глаз                    |
|бинокулярного  |правый                     |                                |
|зрения         |                           |                                |
|Поле зрения.   |                           |                                |
|Цвет объекта   |550                        |250                             |
|белый, размер  |650                        |250                             |
|объекта – 3 мм.|500                        |200                             |
|               |                           |                                |
|               |                           |                                |
|               |900                        |100                             |
|               |550                        |250                             |
|               |                           |                                |
|               |                           |                                |
|               |                           |                                |
|               |900                        |200                             |
|               |450                        |250                             |
|               |700                        |300                             |
|               |                           |                                |
|Глазное дно.   |Диск зрительного нерва     |Плохо просматривается.          |
|               |бледно-розового цвета,     |                                |
|               |границы четкие, калибр и   |                                |
|               |ход сосудов не изменен,    |                                |
|               |В области желтого пятна и  |                                |
|               |на периферии сетчатки      |                                |
|               |патологические изменения не|                                |
|               |определяются.              |                                |
|Внутриглазное  |В пределах нормы.          |В пределах нормы.               |
|давление       |                           |                                |
|пальпаторно.   |                           |                                |
|Visus          |1,0 D.                     |0,2 D.                          |


      Диагноз: Проникающее ранение левого глаза
                                  Лечение:
1. ГЛАЗНЫЕ КАПЛИ: SOL. ATROPINI SULFATIS 1% ПО 2 КАПЛИ 2 РАЗА В ДЕНЬ;
      Rp. Sol. Atropini sulfatis 1%–10ml
            D.s. по 2 капли 2 раза в день.
2. Глазная мазь: Ung. Tetracyclini hydrochloridi 0,5% 2 раза в день;
3. Подконъюктивально: Sol. Hydrocortisoni 2,5% - 0,5 мл 2 раза в неделю;
4. Электрофорез на область правого глаза с фибринолизином 10000 Ед;
5. Внутримышечно: Ampioxi natrii 0,5 г 5 раз в сутки;
      Rp. Sol. Ampioxi natrii 0,5 g
            D.s. 5 раз в сутки в/м
6. Внутрь: «Тавегил» по 1 таблетке утром и на ночь; Кальция глюконат 0,25 г
   2 раза в день; «Декамевит» по 2 таблетки 3 раза в день; Аскорбиновая
   кислота по 0,25 г 3 раза в день; Токоферолла ацетат 1% по 1 капсуле 2
   раза в день.
      Rp. Tavegil 0,25
           D.t.d. 20 in tab.
           S. по 1 таблетке 2 раза (утром и вечером).

                                  Прогноз:
      ПРИ  АКТИВНОМ  ЛЕчЕНИИ  ПРОГНОЗ   БЛАГОПРИяТНЫЙ,   ПОЛНОЕ   ИЗЛЕчЕНИЕ,
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ОСТРОТЫ ЗРЕНИя.
      При  неправильном,  неполном,  или   нерегулярном   лечении   возможно
возникновение осложнение процесса.


смотреть на рефераты похожие на "История болезни офтальмология ранение глаза"