Медицина

История болезни (стенокардия)


   Кафедра пропедевтики

   внутренних болезней

   заведующий кафедрой

   профессор, ДМН

   Вознесенский Н.К.

   ассистент

   Савиных Е.А.



                               история болезни
                             по пульмонологии  и
                                 кардиологии
Больной:               Ванеева               Антонина               Исаковна



Диагноз: ИБС, стенокардия напряжения II  ФК,
                      Гипертоническая болезнь II ст,  энцефалопатия.



                           Куратор:студент лечебного

          факультета группы Л-317

           Жураковская О.В.



                                   г.Киров
                                    2000

Общие сведения о больном:
1.Ф.И.О. Ванеева Антонина Исаковна
2.28.02.1923 год рождения.
3.национальность- русская.
4.образование- среднее.
5.место работы- не работает.
6.домашний адрес- г.Киров ул.Металлургов9-12
7.поступила в клинику 24.11.00 (в 12.00) со скорой помощью.



                         Данные расспроса больного:


I. Основные жалобы:

    Больная жалуется на повышение АД до 300(рабочее давление 160/100),
головные боли, дрожь, рвоту, мелькание мушек перед глазами, шум в ушах.
 Боли в области сердца давящие, тупые. Во время приступа боли колющего
характера, разлитые, долгие, интенсивные. Боли сопровождаются
головокружением. После укола (какого, больная не знает) боли проходят
примерно через 40 мин.
II.Общие жалобы:
   Слабость, недомогание.
III. Со стороны других органов и систем жалоб нет.



Anamnes morbi:
   1. С 1972 г считает себя больной, когда впервые почувствовала боли в
      области сердца. В течение последних 5 лет было 3 приступа с резким
      повышением АД, головокружением, мельканием мушек перед глазами,
      слабостью. Во время последнего приступа вызывала скорую помощь и
      поступала в клинику на лечение.
   2. Больная связывает появление основных жалоб со стрессовой ситуацией
      (смерть мужа).
   3. За медицинской помощью не обращалась, лечилась дома, принимая валидол.
   4. Поступила в клинику на лечение в период приступа.



Anamnes vitae:
        Родилась в Свечинском  районе, где жила до 1944 г. В семье было 8
детей, работать начала с 12 лет. С 1944 г живет в Кирове, работала
бухгалтером. На момент курации не работает.
      Семейное положение: вдова, имеет дочь.
      Жилищно-бытовые условия: квартира благоустроенная, питается дома,
регулярно.
      Болела простудными заболеваниями, дизентерией.
      Венерические заболевания, туберкулез, гепатит, СПИД – отрицает.
      Младшая сестра имеет подобное заболевание.
      Аллергия на пенициллин, аллергия на продукты питания отсутствует.
       Гемотрансфузия ранее не проводилась.



                  Данные физикальных методов исследования.

I.Общий осмотр больного.
1.Общее состояние – удовлетворительное.
2.Сознание - ясное.
3.Положение больного – активное.
4.Конституция – гиперстеник.
5.Телосложение – правильное.
6.Рост – 162 см.
    вес – 75 кг.
    Росто-весовой показатель-46

Кожные покровы.
 Бледной окраски, чистые, степень влажности нормальная, эластичность
снижена.


Видимые слизистые
Физиологической окраски, чистые.

Подкожная клетчатка
 Развита нормально, жировой слой распределен равномерно,

Лимфатические узлы
 Подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые- не увеличены.

Кожно-мышечная система
 При пальпации в норме, позвоночнмк имеет физиологические изгибы.

Суставы
 При пальпации в норме.

Температура – нормальная.



II. Система дыхания.


Состояние верхних дыхательных путей – дыхание через нос.



Осмотр грудной клетки.
Статический осмотр:
(форма грудной клетки –нормостеничная
(над- и подключичные ямки выражены незначительно;
(симметричность ключиц;
(выраженность угла Людовицы;
(направление ребер умеренно косое;
(эпигастральный угол  приблежается 90°;
(лопатки симметрично отстоят от грудной клетки.
 Динамический осмотр:
(ЧД = 20;
(тип дыхания грудной;
(движение грудной клетки при дыхании равномерное;
Пальпация:
(резистентность межреберных промежутков;
(голосовое дрожание не изменено;
Перкуссия:
(высота стояния верхушек легких спереди справа и слева–4см, сзади – справа
и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
(ширина полей Кренига – 8 см;

Расположение нижних границ легких.

|Место перкуссии      |Правое легкое        |Левое легкое         |
|Окологрудин. линия   |5 м/реберье          |          ---        |
|Ср.ключичная линия   |VI ребро             |          ---        |
|Передне  подмышечная |VII ребро            |VII ребро            |
|линия                |                     |                     |
|Ср.подмышечная линия |VIII ребро           |VIII ребро           |
|Задне подмышечная    |IX ребро             |IX ребро             |
|линия                |                     |                     |
|Лопаточная линия     |X ребро              |X ребро              |
|Околопозвоночная     |Остистый отросток  XI|Остистый отросток XI |
|линия                |гр. позвонка         |гр. позвонка         |

Подвижность нижних краев легких


|Топографическая  |Подвижность нижнего края легкого, см          |
|Линия            |                                              |
|                 |             правого   |             левого   |
|                 |На    |На     |суммар|На    |На     |суммар|
|                 |вдохе |выдохе |ная   |вдохе |выдохе |ная   |
|Среднеключичная  |2-3   |2-3    |4-6   |--    |--     |--    |
|линия            |      |       |      |      |       |      |
|Ср. подмышечная  |3-4   |3-4    |6-8   |3-4   |3-4    |6-8   |
|линия            |      |       |      |      |       |      |
|Лопаточная линия |2-3   |2-3    |4-6   |2-3   |2-3    |4-6   |

Аускультация:
(над всей поверхностью легких - везикулярное дыхание.
(патологических хрипов нет.
(соотношение фаз вдоха и выдоха сохранено.



III Сердечно- сосудистая система:

Осмотр области сердца и переферических сосудов.
 (видимой пульсации височных, сонных, в яремной ямке,артерий конечностей
нет, венный пульс отсутствует.
(выпячиваний области сердца нет.
(видимой пульсации легочного ствола, аорты, сердечного толчка и
эпигастральной пульсации нет.
(верхушечный толчок располагается в   межреберье на 1 см кнутри от СКЛ.
(увеличения живота нет.
Пальпация:
(состояние височных, сонных, дуги аорты, плечевой артериии в норме.
(артериальный пульс:
   1)симметричный;                     5)полный;
   2)ритмичный;                           6)большой;
   3)частота- 57;                            7)высокий и скорый.
   4)твердый ;
(верхушечный толчок:
   1)положение- 5 м/реберье на 1 см кнутри от СКЛ;
   2)ограниченный;
   3)высокий;
   4)сильный;
   5)резистентный.
(дрожания грудной клетки нет.
(патологических пульсаций нет.
(трения перикарда нет.
Перкуссия:
(границы относительной сердечной тупости:
  правая-на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 м/реберье;
  левая- на 1 см кнутри от левой СКЛ в 5 м/реберье;
  верхняя- на 1 см кнаружи от левой грудинной линии на уровне верхнего края
III ребра;
 талия сердцп- по парастернальной линии в 3 м/реберье;
 границы сосудистого пучка- 2 м/реберье по краям грудины.
(границы абсолютной сердечной тупости:
 правая- левый край грудины в 4 м/реберье;
 левая- на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости в 5
м/реберье;
 верхняя- на уровне IV ребра по линии, расположенной на 1 см латерально от
левой грудинной линии.



Аускультация:
(тоны ясные, ритмичные,ЧСС=20/в мин,соотношение тонов во всех
точках:ослабление I тона на верхушке,акцент II тона над аортой, ритм
двучленный.
(патологических шумов нет.



Предварительный диагноз:
   Гипертоническая болезнь IIст декомпенсеции,энцефалопатия II ст.


Синдромы:
1. Синдром артериальной гипертензии(ведущий):
   Под влиянием стрессовой ситуации, повышается возбудимость коры головного
 мозга и гипоталамических вегетативных центров. Это приводит к спазму
 артериол внутренних органов, особенно почек, что в свою очередь вызывает
 продукцию ЮГА почек ренина, в присутствии которого неактивная форма
 ангиотензина плазмы переходит в активную, обладающую выраженным прессорным
 действием. В результате этого повышается АД.В дальнейшем повышенте АД
 становится более постоянным.,т.к увеличивается влияние прессорных
 механизмов.
   Симптомы:
 (повышение АД более160/100
 (пульс симметричный, твердый(из-зи уплотнения сосудистой стенки),высокий и
 скорый(из-зи снижения эластичночти аорты)
 (перкуторно- расширение границ сосудистого пучка,
 (аускультативно- ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой.
 2)Синдром поражения миокарда:
 (синдром кардиалгии
    --боли давящие,тупые.Во время приступа- колющее,долгие, разлитые.
 (синдромкардиомегалии
 -- аортальная конфигурация сердца
 -- ЭКГ: Rv5,6>Rv4,эл.ось отклонена влево, смещение переходной зоны
 вправо,кV1,2, увеличения времени внутреннего отклонения в V5,6>0,05”,
 смещение сегментаST и отрицательный  T в V56, I, aVL.
 3)Синдром сосудистой энцефалопатии:
  --головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами.
 4)Синдром коронарной недостаточности:
 Причиной приступа стенокардии является ангиоспозм, который связан с
 нарушением механизмов нейрогуморальной регуляции сердца.Вследствие этого
 увеличивается потребность миокарда в кислороде и развивается
 гипоксия.,которая ведет к нарушению обмена веществ,выходу из клеток БАВ,
 раздражающих интерорецепторы миокарда и адвнтиции сосудов.
 (синдром коронарных болей:
  --боли давящего характера,возникают в стандартных условиях,длительные;
 -- ЭКГ:во время приступа- депрессия сегмента ST , появление отрицательного
 T.
 5)Синдром клинико-анамнестический.


План дополнительных исследований больного:

1.ОАК.
2.Б/химический анализ крови.
3.ОАМ .
4.Анализ мочи по Нечипоренко.
5.Анализ мочи по Зимницкому.
6.ЭКГ.
7.Окулист.
8.ЭХО-КС.

Данные лабораторных ,инструментальных методов обследования и консультаций
специалистов:

1.ОАК
|Критерии             |Показатель           |Норма                |
|Гемоглобин           |137 г/л              |115 - 145г/л         |
|Эритроциты           |4,2*10   /л          |3,7-4,7*10  /л       |
|ЦП                   |0,9                  |0,86 – 1,05          |
|Лейкоциты            |4,0*10  /л           |4 – 8,8 * 10  /л     |
|  Миелоциты          |                     |Отсутствуют          |
|  Метамиелоциты      |                     |Отсутствуют          |
|  Пя                 |2%                   |1- 6%                |
|  Ся                 |70%                  |47 – 72%             |
|  Эозинофилы         |                     |0,5 – 5%             |
|  Базофилы           |                     |0 – 1%               |
|  Лимфоциты          |23%                  |19 – 37%             |
|  Моноциты           |5%                   |3 – 11%              |
| плазм.клетки        |                     |Отсутствуют          |
|СОЭ                  |20мм/ч               |2 – 15мм/ч           |


 Заключение: повышенное СОЭ
2. Биохимический анализ крови:
   холестерин – 3,64 ммоль/л
   липопротеины – ? – ЛП – 3,84 г/л
                                ? -  ЛП – 2,82 г/л
                                пре – ? – ЛП – 0,45 г/л
   триглицериды – 0,40 ммоль/л
   мочевина – 2,50 ммоль/л
   креатинин – 44 мкмоль/л

Заключение: биохимические показатели крови в норме.
3. Общий анализ мочи:
   цвет – соломенный, прозрачная
   реакция – кислая
   белок – нет
   сахар – нет
   билирубин – нет
   анализ мочи по Нечипоренко (в 1мл)
       эритроциты до 1.000
       лейкоциты до 2.000
   микроскопическое исследование мочевого осадка
        лейкоциты – 2 – 4 в п/зр.
   проба Зимницкого
          суточный диурез – 80% от всей выпитой жидкости
           отношение дневного диуреза к ночному – 3:1

   Заключение: общий анализ мочи в норме.
   4.ЭКГ:



   5.Окулист:
       при исследовании глазного дна обнаружено диффузное суже -
       ние артерий и артериол сетчатки.
   6.ЭХО – КС:
       утолщение стенок левого желудочка: ТЗСЛЖ и ТМЖП более
       11 мм, масса миокарда ЛЖ – более 141 гр. Расширение полос-
       ти ЛЖ более 56 мм .

   Заключение: на ЭХО – КС выявлены признаки гипертрофии левого желудочка.

   Окончательный диагноз: ИБС, стенокардия напряжения II ФК.
   Гипертоническая болезнь II степень, энцефалопатия.



 План лечения:
   1.Адренергические средства(Клофелин)
   2.Антогонисты кальция(Нифедипин)
   3.Вазодилататоры(Нитроглицерин)
   4.Средства, улучшающие мозговое кровообращение(Циннаризин)
   5.Снижение поваренной соли.
   6.Достаточное потребление калия, кальция, магния.
   7.Физиотерапевтическое лечение( магнито- и лазеротерапия, души,
бальнеотерапия, массаж)
   8.Санаторно- курортное лечение.



Этапный эпикриз:
Больная Ванеева Антонина Исаковна 77лет, с по находится в кардиологическом
отделении Северной городской клинической больницы с диагнозом ИБС,
стенокардия напряжения II ФК, гипертоническая болезнь II ст, энцефалопатия.
 Жалолбы, предъявляемые больной:боли, давящего, тупого характера вне
приступа. При приступе – колющие, долгие, разлитые.Головокружение, дрожь,
рвота, мелькание мушек перед глазами, шум в ушах
Обьективно:состояние- удовлетворительное. Дыхание в легких везикулярное,
патологических шумов нет, соотношение фаз вдоха и выдоха
сохранено.Конфигурация сердца аортальная, аускультативно- ослабление I тона
на верхушке, акцент II тона над легочным стволом.
 Проведено обследование: ОАК-повышено СОЭ;Б/химический АК- в норме; ОАМ- в
норме; окулист- диффузное сужение артерий и артериал сетчатки; ЭХО-КС-
гипертрофия миокарда левого желудочка.
Проведено лечение:



Прогноз:
Прогноз для здоровья- неблагоприятный, так как болезнь носит хронический,
прогрессирующий, рецедивирующий характер.
Прогноз для жизни благоприятный.
Прогноз для работы неблагоприятный.

Рекомендации:

Соблюдение  диеты с ограничением соли,постоянный контроль АД,
медикаментозное лечение, нормализация сна, соблюдение реж
Има дня и отдыха, избегать стрессовых ситуаций , периодически санаторно-
курортное лечение.


смотреть на рефераты похожие на "История болезни (стенокардия)"