Медицина

Особенности клинической картины острого гнойного холангита

             Особенности клинической картины острого гнойного холангита по
данным неотлож. отд.ЦГБ№7.

Цель работы: определение наиболее специфичных клинических и лабораторных
признаков острого гнойного холангита на фоне сопутствующей патологии
желчевыводящей системы, что необходимо для своевременного проведения
оперативного вмешательства и сохранения жизни больного.
Задачи: 1. Знакомство и анализ литературных данных.
2. Проработка ряда историй болезни и анализ статистических данных.
3. Сравнение литературных данных с данными историй болезни ЦГБ№7.


     Острый гнойный холангит – это гнойное воспаление вне- и
внутрипечёночных желчных протоков
 - это тяжёлое осложнение доброкачественных и злокачественных болезней
   желчевыводящих путей при холедохолитиазе, стенозе дуоденального сосочка,
   внутренних желчных свищах и др.

Заболевания желчевыводящих путей, которые ведут к развитию острого гнойного
холангита:
 - холедохолитиаз
 - стеноз большого дуоденального сосочка
 - острый холецистит
 - постхолецистэктомический синдром,  в следствии рубцовых стриктур
 - острый и хронический панкреатит
 - желчекаменная болезнь
 - воспалительный и перивезикулярный инфильтрат
 - перихоледохеальный лимфаденит
 - опухоли билиопанкреатодуоденальной зоны.

Патогенез.
 В патогенезе острого гнойного холангита основную роль играет внезапная
закупорка желчевыводящих путей, приводящая к застою желчи и желчной
гипертензии. Холестаз способствует распространению восходящей инфекции до
мелких холангиол, после чего возникает холангиовенозный и
холангеолимфатический рефлюкс с выбросом в системный кровоток бактерий и
эндотоксинов, что приводит к развитию билиарного септического шока, который
сопровождается ознобом, желтухой, астеновегетативным синдромом.

Классификация холангита В.К. Гостищева.



   1. По происхождению:
 - холецистогенный
 - восходящий
 - первичный
   2. По распространенности процесса:

 - ограниченное воспаление магистральных желчных путей
 - восходящий холангит
 - ангиохолит
 - холангиогенный гепатит
 - холангиогенные абсцссы печени
   3. По характеру воспаления:
 - катаральный
 - гнойный
 - фибринозно-гнойный
   4. По клиническому течению:
 - острый
 - острый гнойный
 - острый гнойный обструктивный холангит
 - хронический
 - хронический рецидивирующий
   5. Исходы:
 - выздоровление
 - холангиогенные абсцессы и билиарный сепсис
 - хронический склерозирующий холангит
 - цирроз печени

.
На сегодняшный день поставить диагноз острого гнойного холангита не просто,
так как эта болезнь развивается на фоне уже существующей патологии
желчевыводящих путей со схожей клиникой. Неправильная и поздняя диагностика
острого гнойного холангита приводит к таким осложнениям как, множественные
абсцессы печени, гнойная интоксикация, печёнчно-почечная недостаточность-
что может являться причиной смерти. Поэтому очень важно уметь вовремя
диагностировать
острый гнойный холангит и проводить экстренные оперативные вмешательства.

   Диагностика острого гнойного холангита базируется на данных анамнеза,
инструментальных методов исследования, клинической картине заболевания и
интраоперационных исследованиях.

К клиническим признакам относятся:
 - лихорадка
 - озноб
 - боли в правом подреберье и эпигастрии
 - желтуха
 - напряжение мышц передней брюшной стенки
 - проливной пот.
У некоторых больных может быть тошнота, рвота. Часто ознобы развиваются
вместе с желтухой.
Отдельно выделяют триаду Шарко: лихорадка, желтуха, боли в правом верхнем
квадранте живота и пентаду Рейнольдса: триада Шарко, психические
растройства, гипотензия.



Лабораторные признаки О.Г.Х.:
 - лейкоцитоз до 15-18*10^|Л с постепенным снижением
 - повышение билирубина до 100мкмоль/л
 - повышение трансаминаз в крови
 - повышение СОЭ более 20 мм/ч
 - АЛТ > 2 ммоль/л
 - повышение активности щелочной фосфотазы
 - повышение холестерина
 - реакция мочи на желчные пигменты положительна
 - снижение общего белка, аьбуминов
 - альбумино-глобулиновый коэффициент снижен до 0,82

Увеличение мочевины в крови при гнойном холангите является неблагоприятным
признаком.

Интраоперационные признаки О.Г.Х.:
 - расширение желчных протоков
 - инфильтрация и утолщение стенок холедоха
 - выделение гноя и фибрина из желчных протоков
 - диффузное увеличение печени с явлениями холестаза
 - изменения в слизистой желчных протоков
 - камни, удалённые из холедоха
 - перихоледохеальный лимфаденит
 - отёк печёночно-двенацатипёрстной связки.

Литературные данные.

По данным обследования 237 больных с О,Г,Х, А,С, Ермоловым  были выявлены
три ведущие причины заболевания:
   1. место - холедохолитиаз 163 чел.
   2. место -  холедохолитиаз + стеноз большого дуоденального сосочка 22
      чел.
   3. место – стеноз большого дуоденального сосочка 10 чел.

   Клинические признаки О,Г,Х, по данным А,С, Ермолова.


|Клинический признак                                   |Абс.    |%       |
|боль                                                  |223     |94.1    |
|желтуха                                               |208     |87.7    |
|Температура тела выше 38                              |174     |73.4    |
|Напряжение мышц передней брюшной стенки               |101     |42.6    |
|Триада Шарко                                          |164     |69.2    |
|гипотензия                                            |38      |16.2    |
|Психические растройства                               |36      |15.2    |
|Пентада Рейнольдса                                    |15      |6.3     |



   Лабораторные данные: лейкоцитоз выше 10*10^/л   в 1/3  случаев, повышение
   СОЭ в 76.4% наблюдений, билирубин сыворотки крови был в среднем
   81.3мкмоль/л, повышение уровня щелочной фосфотазы в 2 раза и более
   отмечено в 55%, высокий уровень трансаминаз  у 42.2%.
      Микрофлора желчи, взятой из протоков изучена у 57 больных. У Ѕ
   выявлена g -  флора (Е. Соli – 26 %, протей 21%). У 1/3 больных выявлена
   анаэробная инфекция.

      По данным обследования 240 больных с О,Г,Х, В, К. Гостищевым
   выявлены ведущие причины  этого заболевания: холедохолитиаз явился
   причиной О,Г,Х, в 90.8% случаев. Стеноз выходного отдела протока выявлен
   у 6 больных, индуративный  панкреатит у 7 больных, сдавление печёночно-
   двенадцатипёрстной связки воспалительным инфильтратом у 9 больных.
      Больных до 60 лет было 35.8%, старше 60 лет – 64.5%.

   Клинические признаки О,Г,Х, по данным В,К, Гостищева.

|Клинический признак                                  |Абс.      |%       |
|боль                                                 |240       |100     |
|желтуха                                              |237       |98.7    |
|Температура тела 38.5                                |186       |77.5    |
|Симптомы раздражения брюшины                         |78        |32.5    |
|Проливной пот                                        |76        |31.7    |
|Триада Шарко                                         |110       |45      |
|Пентада  Рейнольдса                                  |18        |7.5     |


   У 62% больных ознобы возникали одновременно с развитием желтухи в первые
   сутки заболевания.

   Лабораторные данные: лейкоцитоз до 15-18 *10^/л и выше , увеличение
   уровня билирубина в крови до 100мкмоль/л и выше, повышение трансаминаз в
   крови.
      Изучение микрофлоры желчи, взятой из общего желчного протока в 60%
   случаев выявило g – флору(Е. Соli –40%. Протей- 22%). Стрептоккок-
   18%,стафилоккок- 8%. Наиболее высокая чувствительность микроорганизмов
   отмечена к аминогликозидам.

   При выполнении данной работы мной были исследованы 30 историй болезни ЦГБ
   №7, на основании которых составлены следующие статистические данные.

         Частота встречаемости признаков острого гнойного холангита в
   зависимости от возраста больных.

|возраст                       |30-40  |40-50 |50-60 |60-70 |70-80 |80-90|
|признак                       |       |      |      |      |      |     |
|Всего больных                 |2      |1     |7     |5     |10    |3    |
|лихорадка                     |1      |1     |4     |3     |3     |2    |
|желтуха                       |-      |1     |4     |2     |-     |2    |
|Боли в правом подреберье      |2      |1     |6     |5     |8     |3    |
|Триада Шарко                  |-      |1     |1     |1     |-     |-    |
|Симптом Менделя               |2      |1     |2     |2     |2     |2    |
|Симптом Мерфи                 |1      |-     |2     |2     |4     |1    |
|Симптом Ортнера               |1      |-     |3     |4     |5     |2    |
|Напряжение мышц бр. стенки    |-      |-     |1     |2     |3     |1    |
|Расширение холедоха           |1      |-     |4     |3     |8     |-    |
|Выделение гноя,  фибрина из   |2      |1     |2     |2     |6     |-    |
|холедоха                      |       |      |      |      |      |     |
|Пигментные камни              |1      |-     |3     |1     |5     |1    |
|лейкоцитоз                    |1      |-     |3     |3     |7     |1    |
|Повышение билирубина          |1      |1     |3     |2     |7     |3    |
|Повышение трансаминаз         |2      |1     |5     |3     |9     |2    |
|Повышение СОЭ                 |2      |-     |5     |4     |10    |2    |


   Повышение общего белка            -               -            2
    1            1           1



   Клинические признаки О,Г,Х, по данным 30 историй болезни ЦГБ№7

|Клинический признак                               |Абс.       |%        |
|лихорадка                                         |14         |50       |
|желтуха                                           |9          |32       |
|боль                                              |24         |86       |
|Триада  Шарко                                     |3          |11       |
|Симптомы раздражения брюшины                      |15         |53       |


   Посев был взят из брюшной полости у двух больных.
   Выявлена g- флора- Е. Соli.

   Клинические признаки О,Г,Х, в зависимости от пола больных.


|мужчины   |9           |7         |9              |11       |3         |
|женщины   |6           |10        |10             |12       |2         |


         Частота встречаемости разных уровней лейкоцитоза при О,Г,Х,


|Уровень          |8-15             |15-20            |Более 20         |
|лейкоцитоза      |                 |                 |                 |
|*10^/л           |                 |                 |                 |
|частота          |12               |3                |-                |

                   Уровень фоновых заболеваний при О,Г,Х,



|диагноз                |Абс.                   |%                      |
|холедохолитиаз         |20                     |71                     |
|холецистит             |18                     |64                     |
|ЖКБ                    |8                      |29                     |
|панкреатит             |7                      |25                     |
|Стеноз БДС             |6                      |21                     |
|Гепатит                |4                      |14                     |



При сравнении данных литературы, и материалов историй болезни ЦГБ%7 можно
сделать следующие выводы:
   1. боль встречается чаще других симптомов как по данным литературы так и
      при изучении 30 историй болезни.
   2. желтуха встречается всего лишь в 32% случаев, в то время как по данным
      литературы она встречается в 78% и 99% случаев то есть гораздо чаще.
   3. лихорадка встречается в 50% случаев, а по данным литературы в 74% у
      Ермолова и 77% у Гостищева.
           Несмотря на довольно частую встречаемость этих признаков в
   отдельности, вместе они встречаются довольно редко (триада Шарко) всего
   лишь в 11% случаев, в то время как у Гостищева она встречается в 45%, а у
   Ермолова в 69% случаев.
          Таким образом, можно сделать вывод о том, что триаду Шарко не
   следует считать достоверным признаком О,Г,Х,
   4. симптомы раздражения брюшины встречаются в 53% случаев, в то время как
      по данным литературы они встречаются значительно реже, а именно в 43%
      и 33% случаев.
   5. больше всего больных приходится на возраст от 70 до 80 лет.
   6. среди больных больше женщин, чем мужчин.
   7. О,Г,Х, чаще всего сопровождает холедохолитиаз 71%. Вероятно это
      связано с травматизацией желчных протоков конкрементами, находящимися
      в их просвете.
   8. пентада Рейнольдса в наших наблюдениях не встречается ни разу, так как
      почти у всех больных сопутствующим заболеванием была гипертоническая
      болезнь.
   9. В наших наблюдениях расширение холедоха встречалось в 51% случаев.
      Выделения гноя и фибрина из холедоха встречалось в 43% случаев.
            Обнаружение камней в холедохе встречалось в 37% случаев.
       10. По данным историй болезни лейкоцитоз встречается в 30% случаев,
           а по данным литературы в 33% случаев.
  10. повышение билирубина наблюдалось в 57% случаев.
  11. повышение трансаминаз было в 73%, по данным литературы в 43%.
  12. повышение СОЭ было в 77%, а по данным литературы в 76%.
  13. повышение общего белка в 17%.
  14. по данным литературы,  при посеве желчи, взятой у 57 больных, в 60%
      высевалась G- флора. В наших исследованиях брался посев из брюшной
      полости у двух больных, при этом в обоих случаях высевалась G- флора.
   При попытке выявить наиболее специфичные признаки для О,Г,Х, мы
   обнаружили, что те клинические признаки, которые встречаются довольно
   часто при данном заболевании мало специфичны, в то время как
   специфические признаки О,Г,Х, встречаются не часто,
Поэтому изучение этого вопроса требует дальнейших разработок и научных
идей.





смотреть на рефераты похожие на "Особенности клинической картины острого гнойного холангита"