Медицина

Апластическая анемия


      РЯЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА
                                 И.П.ПАВЛОВА

   КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ С КУРСОМ ЭНДОКРИНОЛОГИИ И ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ
                              ДИАГНОСТИКИ ФПДО
                                                       ЗАВ. КАФ. ГАРМАШ В.Я.

                            АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ



                                                    РЕФЕРАТ ВЫПОЛНИЛ СТУДЕНТ
                                                        ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА
                                                           5 КУРСА 18 ГРУППЫ
                                                              КОНДРАШОВ В.И.


                                 РЯЗАНЬ 2003
Апластическая анемия - состояние, характеризующееся снижением
гематопоэтической активности (депрессией) костного мозга с развитием наряду
с анемией также лейко- и тромбоцитопении.
Этиологии и патогенез. Апластическая анемия может развиться при  воздействии
ряда миелотоксических факторов: ионизирувщего излучения, химических  веществ
- бензола, солей золота, мышьяка;  лекарственных  средств  -  хлорамфеникола
(левомицетина), фенил-бутазона (бутадион), хлорпромазина (аминозин),  мепро-
бамата,   дилантина,   антиметаболитов   (б-меркаптопурина,   метотрексата),
алкилирующих  (циклофосфана,  хлорбути-на)  и  некоторых   других   средств.
Миелотоксический  эффект  от  воздействия   одних   факторов   (ионизирующее
излучение, антиметаболиты) возникает всегда  при  достаточно  большой  дозе,
других    -    проявляется     индивидуально.     Причина     индивидуальной
чувствительности, в частности к некоторым лекарственным средствам не  всегда
ясна, но может быть связана с генетическими дефектами  кронетнорных  клеток.
Это относится, например, к хлорамфениколу и фенилбутазону, которые  вызывают
супрессию (в зависимости от  дозы)  эритропоэза  с  частотой  соответственно
1:24000 и 1:40000 лиц, их принимающих.
Наследственный характер  индивидуальной  чувствительности  эритропоэтических
клеток к данным лекарственным  веществам  подтверждается  развитием  аплазии
костного мозга у разных членов одной семьи  и  у  однояйцевых  близнецов.  В
других случаях  вероятна  связь  индуцированного  лекарственными  веществами
угнетения  кроветворения  с  иммунными  механизмами  появлением  антител   к
эритроцитарным предшественникам. Описаны случаи возникновения  апластической
анемии после острого вирусного гепатита  (возможно,  вследствие  способности
вируса гепатита изменять кариотип клеток, что было  прослежено  на  культуре
лейкоцитов), перенесенной инфекции вирусом Эпстайна - Барра,  пар-вовирусом.

Существует и наследственная форма апластической анемии - анемия Фанкони.
Более чем  у  половины  больных  не  удается  выявить  какие-либо  причинные
факторы  -  это  так   называемая   идгопатическая   апластическая   анемия.
Механизмы, лежащие в основе идиопатической формы  анемии,  неясны.  Возможен
аутоиммунный механизм, связанный с воздействием  на  клетки  костного  мозга
аутоантител при участии иммунных лимфоцитон.  Показано,  что  лимфоциты  (Т-
супрессоры)  больных  тормозят  образование  эритроцитных  колоний  костного
мозга   донора   и   могут   нарушать    дифференциацию    и    пролиферацию
гематопоэтических предшественников.
Предполагают также, что основой апластической анемии  может  быть  поражение
(внутренний дефект) стволовой клетки, о чем  свидетельствует  восстановление
кроветворения у больных после трансплантации им аллогенного костного  мозга,
содержащего  нормальные  стволовые  клетки.   Существуют   экспериментальные
данные, свидетельствующие о значении для развития апласткческого процесса  и
нарушений микроокружения - первичного дефекта  стромальных  клеток  костного
мозга. Однако суть этих клеточных дефектов остается неясной, так  же  как  и
их  первичность.  Возможно,  что  при  разных  формах  апластической  анемии
патогенетические механизмы неодинаковы.
Клиническая картина. Идиопатическая апластическая  анемия  может  начинатьсл
остро и иметь быстро прогрессирующее течение, но  чаще  болезнь  развивается
постепенно. Клинические проявления зависят от  выраженности  цитопении.  При
физическом  исследовании  отмечаются  бледность  кожных  покровов,   одышка,
тахикардия,   выслушивается   систолический   шум    в    области    сердца.
Геморрагический синдром соответствует степени  тромбоцитопении,  наблюдаются
петехиальные высыпания на коже и слизистых оболочках, кровоточивость  десен,
носовые   и   маточные   кровотечения.   Следствием   нейтропении   являются
инфекционные  осложнения  -  ангины,  пневмонии,  инфекция  мочевых   путей,
сепсис. Селезенка обычно не увеличена.
                   Л а б о р а т о р н ы е   д а н н ы е.
Гематологическими признаками аплазии костного мозга являются выраженная
анемия (концентрация гемоглобина может падать до 20 - 30 г/л), лейкопения
(нейтропения с относительным лимфоцитозом) и тромбоцитопения, иногда до
полного исчезновения тромбоцитов из крови. Анемия чаще нормохромная и
макроцитарная (СЭО) 94 мкм отмечается примерно у 60 - 65 % больных), число
ретикулоцитов снижено. Содержание железа в сыворотке крови нормальное или
повышенное, насыщение трансферрина близко к 100 %. В ряде случаев
отмечается повышение уровня фетального гемоглсбина (НЬР составляет до 15%
от общего гемоглобина) и эритропоэтина (поскольку продукция эритроцитов
резко снижена, то либо существует ингибитор эритропоэтина, либо костный
мозг к нему нечувствителен). СОЭ обычно увеличена до 40 - 60 мм/ч.

При пункционной биопсии костного мозга получают малое количество
ядросодержащих клеток (миелокариоцитов) или они совсем отсутствуют, при
гистологическом исследоваиии отмечают замещение гемопоэтической ткани
жировой тканью, Однако даже если биопсию производят в разных местах, то она
не отражает состояние всего костного мозга: на аутопсии часто обнаруживают
островки кроветворения (регенерации), содержащие двуядерные и многоядерные
эритроидные клетки, среди значительно опустошенного костного мозга.

При быстром прогрессировании болезни смерть может наступить через несколько
месяцев, при хроническом течении происходит смена обострения и ремиссий.
Иногда наблюдается полное выздоровление.
Апластическая анемия Фанкони  -  наследственная,  часто  семейная  аномалия,
передающаяся по аутосомно-рецессивному типу; выявляется у детей  в  возрасте
от  4  до  10  лет,  характеризуется,  помимо  аплазии  костного   мозга   и
панцитопении,  также  рядом   соматических   и   метаболических   нарушений:
задержкой   роста,   дефектами    формирования    скелета,    микроцефалией,
гипогонадизмом,    гипоплазией    почек,    аминоацидурией,     глюкозурией,
гиперпигментацией кожи. Изменения показателей крови  часто  менее  выражены,
чем при идиопатической форме апластической анемии. Наблюдается склонность  к
развитию острого лейкоза.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Апластическую  анемию  предполагают  при
снижении  в  крови  количества   эритроцитов,   лейкоцитов   и   тромбоцитов
(панцитопения). Диффереициальную  диагностику  следует  проводить  с  острым
лейкозом  и  В12-дефицитной  анемией.  Важное  значение  имеет   стернальная
пункция: при обнаружении гиперплазии эритроцитарного  ростка  апласти-ческая
анемия исключается.  Если  увеличенные  в  количестве  эритроидные  элементы
имеют морфологические черты мегалобластов, то вероятно  наличие  у  больного
В12-дефицитной анемии, но при этом необходимо иметь  в  виду  и  возможность
эритромиелоза. Присутствие в  костномозговом  пунктате  большого  количества
бластных клеток свидетельствует об остром  лейкозе.  Получение  при  пункции
скудного материала еще не может быть  расце-нено  как  указание  на  аплазию
костного мозга, так как такая картина бывает  и  при  остром  алейкемическом
лейкозе.  Для   уточнения   диагноза   производят   трепано-биопсию   кости;
уменьшение активного  кроветворного  костиого  мозга  и  увеличение  жировой
ткани подтверждает диагноз апластической анемии.
Апластическую   анемию   необходимо   дифференцировать    и    с    иммунной
периферической  цитопенией.  Для  диагностики   иммунной   цитопении   имеют
значение обнаружение увеличенной селезенки, положительные проба  Кумбса  или
агрегат-гемагглютационная  проба,  нормальное  количество  мегакариоцитов  в
костном мозге.
Отграничение апластической анемии от пароксизмальной  ночной  гемоглобинурии
и гемолизиновых форм  аутоиммунной  гемолитической  анемии  основывается  на
отсутствии при апластической анемии  признаков  внутрисосудистого  гемолиза,
ретикулоцитоза, увеличения селезенки.
                             Лечение и прогноз.
Лечение направлено на коррекцию цитопенического синдрома и костномозговой
недостаточности и борьбу с осложнениями. Вначале отменяют все лекарственные
средства, к которым у больного имеется индивидуальная повышенная
чувствительность и которые могут быть причастны к развитию анемии. При
тяжелой анемии проводят заместительные трансфузии отмытых эритроцитов, при
выраженной тромбоцитопении и геморрагиях - переливания тромбоцитарной массы
(лучше от одного донора). При инфекционных осложнениях применяют
антибиотики широкого спектра действия.
Наиболее  перспективным  методом  лечения  апластиче-ской  анемии   является
трансплантация аллогенного совместимого  по  НЕА-антигенам  костного  мозга.
Трансплантация костного мозга показана лицам молодого возраста,  особенно  с
тяжелыми,   прогностически   неблагоприятными   формами   болезни   (уровень
тромбоцитов ниже 20 ° 10'/л,  нейтрофилов  менее  0,5  °  10'!л,  количества
ретикулоцитов после коррекции менее чем 1 % и числа  клеток  костного  мозга
менее 25 % от общего объема). Трансплантация при наличии подходящего  донора
должна быть ранней, когда аллоиммунизация вследствие заместительной  терапии
еще невелика (подробнее о трансплантации).
В  случаях  невозможности  трансплантации  предпринимают   попытку   лечения
преднизолоном в высоких дозах (60 - 80 мг/сут), при отсутствии эффекта  -  в
небольших дозах, в основном с гемостатической целыо.
У ряда больных (по некоторым  данным,  более  чем  у  половины)  оказывается
успешной  спленэктомия  (в  связи  с   удалением   органа,   вырабатывающего
антитела).  Спленэктомия  показана  при  менее  тяжелых  формах  болезни   -
отсутствии большой кровоточивости  и  признаков  сепсиса.  Эффект  наступает
через 2 - 5 мес после операции, но кровоточивость обычно уменьшается  сразу.
После спленэктомии проводят лечение анаболическими гормонами (неробол по  20
мг/сут, анаполон по 200 мг/сут в течение полугода).
Для  лечения  апластической   анемии   применяют   также   антилимфоцитарный
глобулин,  по  данным  зарубежных   авторов,   использование   коммерческого
антилимфоцитарного глобулина эффективно у 40 - 50%  больных,  что  позволяет
рекомендовать  его  на  ранних  этапах  лечения.  По   опыту   отечественных
гематологов  антилимфоцитарный  глобулин   целесообразно   назначать   после
спленэктомии  (при  ее  неэффективности  или  как  подкрепляющую   терапию),
кроличий и  козий  антилимфоцитарный  глобулин  отечественного  производства
вводят внутривенно по 120 - 160 мг 10 - 15 раз.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
А.Д. Павлов «Патофизиология крови»
hippocrate.narod.ru



смотреть на рефераты похожие на "Апластическая анемия"