Медицина

История родов


Северный Государственный Медицинский Университет
                      Кафедра акушерства и гинекологии



                                История родов



                             Ф.И.О. ……………………………


Клинический диагноз: первые  срочные  роды  при  второй  беременности  38-39
недель.
Осложнения в родах, после родов: Преждевременное излитие  околоплодных  вод,
разрыв промежности 1 ст.
Название  операций  и  пособий:  родостимуляция  в\в  введением  окситоцина,
ушивание  разрыва промежности 1 ст. N 3



                                            Курация проводилась

                                            С 8.04.03 по 11.04.03 гг.
                                            Куратор – студент 11 группы
                                            IV курса леч. Факультета
                                            Преподаватель:        ассистент
                                            кафедры



                                 Архангельск
                                    2003

                              Паспортная часть


   1.Ф.И.О.
   2. Возраст: 23 год (9.05.1979)
   3. Национальность: русская
   4. Место работы
   5. Место жительства:
   6. Время поступления в клинику: 8.04.03 г. 11.20


                                   Жалобы


        1. При поступлении: на отхождение околоплодных вод,
        2. На момент поступления: нет.
        3. На момент курации: нет


                                   Анамнез


   1.Анамнез жизни
   Родилась в 1979 году. С 7 лет пошла в школу. Имеет среднее образование. В
настоящий момент работает продавцом. Условия труда  удовлетворительные,  без
профессиональных вредностей.
   Живет в благоустроенной квартире с мужем. Питание  и  условия  проживания
хорошие.
   В детстве болела гриппом, ангиной, ОРЗ, операция мед, аборт в 98 году.
   Гинекологический анамнез благоприятен: не болела.
   Наследственность с ее слов, не отягощена.
   Аллергия нет. Переливаний крови не было.
   Менструации с 12 лет, регулярный цикл – 28 дней. Менструации по  5  дней,
умеренные, безболезненные. Последняя менструация – 7.08. 2002 года.
   Половая жизнь  с  18  лет,  в  настоящий  момент  замужем.  Брак  первый,
зарегистрирован.  Венерические и другие заболевания у мужа отрицает.
   Настоящая беременность вторая.
   Секреторная функция: бели слизисто-белые, без зуда и запаха.
   Беременность вторая, желанная. Посещала акушерку в пос. Луковецкий,  ЦРБ.
Первая половина беременности с ее  слов  протекала  без  осложнений.  Первое
шевеление плода – 8.11.01. Вторая половина беременности также протекала  без
осложнений (отеков, гестоза, кровотечений не было). Общая  прибавка  в  весе
за время беременности +13 кг.
   Исследования в ж\к: группа крови первая, резус-фактор положительный,   ГВ
(-) (16/9,3/2), реакция  Вассермана  отрицательна  (29/09,18/12),  я.ря  (-)
(23/10).
   В роддом поступила в родах. Пришла сама.


                          Объективное исследование


   Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное.
   Вес 85 кг
   Рост 185 см
   Телосложение: правильное
   Температура тела: 36,5 (С
   Кожные покровы: нормальной окраски, сухие, кожа эластичная, отеков нет.
   Молочные железы мягкие, без очагов уплотнения, безболезненные, на  сосках
имеются небольшие трещины.
   Больная нормального питания, жировая клетчатка выражена умеренно
   Лимфатическая  система:  лимфоузлы,   передние   ушные,   задние   ушные,
поднижнечелюстные,  подъязычные,  подподбородочный,  затылочный,  задние   и
передние   шейные,   над-   и   подключичные,   кубитальные,     подколенные
пропальпировать не удалось.
   Отеков на лице и конечностях не выявлено.
   Волосяной покров развит по женскому типу.
   Опорно-двигательный аппарат:
   -  Мышечная система развита хорошо. Сила сохранена.
   -  Суставы:   средние   и   крупные   суставы   правильной   конфигурации
   ограниченности и болезненности движений в активном и пассивном состоянии,
   отечности и гиперемии нет.

   Дыхательная система
   Дыхание ритмичное, глубокое, частота 18 раз в минуту.
   Аускультативно: дыхание над обоими легкими  везикулярное,  проводится  во
все отделы легких,  хрипы  и  крепитация  не  выслушиваются.  Бронхофония  в
пределах нормы.

   Сердечно-сосудистая система
   При  осмотре:  верхушечный  толчок,  сердечный  горб   не   определяется.
Патологической  пульсации  периферических  сосудов  не   выявлено.   Синдром
«червячка» отрицательный (выбухания a.temporales superficiales нет).
   Лучевые артерии обеих рук пальпируются на внутренней поверхности запястий
в виде эластичных трубок диаметром ( 2 мм. Пульс на них ритмичный,  хорошего
наполнения, не напряженный = 80 уд/мин.
   Верхушечный толчок пальпаторно определяется в пятом межреберье  на  1  см
кнутри от левой среднеключичной линии, концентрированный
   Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС = 80 уд\мин, дефицит пульса не выявлен.
Артериальное составляет 130/90 на правой и 140/80 мм рт. ст. на левой руке.


   Пищеварительная система

   Слизистая  ротовой  полости,  зева,  ротоглотки  обычной  окраски.   Язык
розовый, не обложен (чистый). Доступные для осмотра  миндалины  (небные)  не
увеличены. Стул с ее слов нормальный, оформленный. Контактов с  инфекцинными
больными не было.

   Мочеполовые органы
   Выпячиваний, западаний, асимметрий  в  поясничной  области  не  выявлено.
Симптом Пастернацкого отрицательный. Со  слов  больной,  акт  мочеиспускания
болезненный,  частота  мочеиспускания  4-5  раз  в  сутки.  Эпизоды  ночного
мочеиспускания отрицает. Моча при кипячении светлая.


    Нервная система

     Больная  в  сознании,  адекватна,  активна.  Очаговой   неврологической
симптоматики не выявлено.


   Эндокринная система

При осмотре переднебоковая поверхность шеи обычной формы. Щитовидная  железа
не пальпируются. Вторичные половые признаки развиты по женскому типу.

   Специальное акушерское исследование:
   Размеры таза:
   Distantia spinarum – 27 см
   Distantia cristarum – 29 см
   Distantia trochanterica - 33 см
   Conjugata externa – 21,5 см
   Диагональная конъюгата ( 13 см
   Крестцовый ромб по форме приближается к квадрату, стороны его 12*12 см.
   Индекс Соловьева – 16 см
   Осмотр живота: живот овальной формы, увеличен за счет  беременной  матки,
матка  с  четкими  контурами,  возбудима,  безболезненна,  расхождения  мышц
передней брюшной стенки нет. Окружность живота 100 см,  высота  стояния  дна
матки над лоном – 38 см.
   При пальпации живота по Леопольду: положение плода продольное, I позиция,
передний вид, предлежащая часть – головка, прижата ко входу в малый таз.
   Сердцебиение плода лучше всего выслушивается – слева ниже пупка, 140/мин,
ритмичное, ясное.
   Предполагаемый вес плода 3800 г (ОЖ*ВДМ=100*38(3000)
   Родовая деятельность с 14.00 (воды отошли в 6.00, светлые).

   Исследования гениталий:
   Влагалище нерожавшей, шейка матки расположена сакрально,  мягкая,  длиной
до  2.6  см,  цервикальный  канал  пропускает  один  поперечный   палец   за
внуиренний зев, плодный пузырь отсутствует , воды  текут  светлые,  оболочки
не определяются, предлежащая часть – головка, прижата ко входу в малый  таз,
стреловидный шов в поперечном  размере  малого  таза,  экзостазов  нет.  Мыс
недоступен,  CD  >  13  см.  Малый  родничок  слева.   Слизистая   влагалища
складчатая,  обычного  цвета,  шейка  матки  покрыта  нормальным  эпителием,
выделения водянистые, умеренные.


                           Предварительный диагноз


   Беременность вторая 38-39 недель. I период родов срочных родов. Положение
плода продольное, I позиция, передний вид, головное предлежание.
   Осложнения: многоводие, гестоз.
   Обоснование: срок беременности по последней менструации – 38  недель,  по
первому шевелению плода – 39 недель, по  наружным  данным  –  38-39  недель.
Схваток нет


                            Прогноз и план родов.


   Прогноз родов благоприятный  как  для  матери,  так  и  для  плода  (мать
здорова,  беременность  протекала  без   осложнений,   наследственность   не
отягощена,  плод  предлежит  головкой,  не  крупный).  Возможны  роды  через
естественные родовые пути.
   Возможные осложнения: кровотечение, разрывы промежности, слабость родовых
сил.
   План  родов:  роды  через   естественные   родовые   пути,   профилактика
кровотечения, профилактика слабости родовых сил путем амниотомии.


                               Механизм родов


Механизм родов начинается в той плоскости таза, в которой плод встречает
препятствия. Различают 4 основных момента механизма родов.

    Первый момент – сгибание головки. Под влиянием внутриматочного и
внутрибрюшного давления шейная часть позвоночника сгибается, подбородок
приближается к грудной клетке, затылок опускается вниз. По мере опускания
затылка малый родничок устанавливается ниже большого, постепенно
приближается к срединной линии таза и становится наконец наиболее низко
расположенной частью головки – проводной точкой.
Сгибание головки позволяет ей пройти через полость малого таза наименьшим
или близким к нему размером-малым косым ( 9,5 см). Однако при нормальном
соотношении размеров таза и головки необходимости в максимальном сгибании
головки не бывает:
 Головка сгибается настолько, насколько это небходимо для прохождения из
широкой в узкую часть малого таза

    Второй момент – внутренний поворот головки. Головка плода при своём
поступательном движении в полости малого таза при переходе её из широкой в
узкую часть, встречая препятствие дальнейшему продвижению , одновременно со
сгибанием начинает поворачиваться вокруг своей продольной оси. При этом
затылок, скользя по боковой стенке таза, приближаясь к лонному сочленению,
передний отдел головки отходит к крестцу. Это движение легко обнаружить,
наблюдая за движением  стреловидного шва. Он, располагаясь до описываемого
поворота в полости малого таза в прямой размер. Поворот головки
заканчивается, когда стр. шов устанавливается в прямом размере выхода, а
подзатылочная ямка под лонным сочленением. Этот поворот является
подготовит. моментом  к 3-му моменту.

   Третий момент – разгибание головки. Головка плода продолжает
продвигаться по родовому каналу и одновременно с этим начинает разгибаться
Разгибание при физиолог. Течении родов происходит в выходе таза, разгибание
начинается после того как подзатылочная ямка упирается в нижний край
лонного сочленения, образуя точку фиксации. Головка вращается своей
передней осью вокруг точки фиксации и в несколько потуг полностью
разгибается и рождается. При этом из половой щели последовательно
появляются теменная область, лоб, лицо и подбородок. Головка рождается
малым косым размером.

    Четвертый период – внутр. поворот туловища и наружный поворот головки.
Во время разгибания головки плечики плода вставляются в поперечный размер
входа или в один из косых размеров по мере продвижения головки. В плоскости
выхода таза, вслед за ней плечики плода винтообразно продвигаются по
тазовому каналу. Их попер. размер переходит в косой., а при выходе – в
прямой размер таза. Этот поворот передается родившейся головке, при этом
затылок поворачивается к левому бедру матери. Переднее плечико поворач-ся к
лонному сочленению, заднее к крестцу. Рождение плечевого пояса: верхняя
треть плечика , обращенного кпереди., а +затем за счет бокового сгибания
позвоночника плечико, обращенное кзади. Далее рождается тело плода.


                            Анализ течения родов.


     Роды – безусловный рефлекторный акт, направленный на изгнание  плодного
яйца из полости матки по достижении им определенной степени зрелости.
   Выделяют три периода родов:
   I период (период раскрытия) – за счет схваток происходит раскрытие  шейки
матки. Он начинается  с  того  времени,  как  схватки  принимают  регулярный
характер и заканчивается полным раскрытием  шейки  матки.  Продолжительность
его у первородящих 10-11 часов. У повторнородящих – 6-7 часов.
   У курируемой женщины схватки начались в 2.00 8.04.03 года..
   Состояние роженицы и плода в I периоде:
   1.30  регулярных  схваток  нет,  матка  легко  возбудима  при  пальпации,
сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140  ударов  в  минуту,  решено  начать
родовспоможение окситоцином (Sol. Glucosae 10%,400 ml.; Oxitocini 5ED в/в)
   2.00 схватки через каждые 5 минут по 25 секунд.
   2.30 пульс 80 уд/мин, АД 130/90, Схватки через  5  минут  по  25  секунд,
головка прижата ко входу в малый таз, сердцебиение плода  ясное,  ритмичное,
140 уд/мин.
   3.30 пульс 80 уд/мин, АД 130/90, Схватки через  5  минут  по  25  секунд,
головка прижата ко входу в малый таз, сердцебиение плода  ясное,  ритмичное,
140 уд/мин.
   4.30 пульс 82 уд/мин, АД 140/90, схватки через 4-5 минут по 30-35  секунд
сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин.
   5.00  сердцебиение плода 40  уд/мин,  сделана  инфузия  окситоцина  20-25
кап/мин, максиган 5.0 в/в струйно.
   6.00 состояние удовлетворительное, пульс 79 уд/мин,  АД  130/80,  схватки
через 4-5 минут по 30-35  секунд,  положение  продольное,  сердцебиение  136
уд/мин, мочится сама.
   С  целью  выяснения  состояния  родовых   путей   проведено   влагалищное
исследование:
   Влагалище нерожавшей, открытие маточного зева 4-5  см.,  плодного  пузыря
нет, головка плода прижата ко входу в малый таз.  Вне  схваток  определяется
стреловидный шов в поперечном размере, малый родничок слева, CD > 12см.
   Диагноз: беременность  вторая  38-39  недель.  I  период   срочных  родо,
преждевременное   излитие   вод,   анемия   средней    степени,    ВСД    по
гипертоническому типу. Положение плода продольное, I позиция, передний  вид,
головное предлежание.
   Для стимуляции родовой деятельности – окситоцин.
   План  родов  от  8.04.03:  решено  продолжать  родоусиление  внутривенным
введением  окситоцина  в  течение  3  часов,  при   отсутствии   эффекта   –
оперативное лечение.
   6.10 начата профилактика восходящей инфекции ампициллином 10 мл*4 , в/м.
   7.10 сердцебиение плода ясное, ритмичное, 134 уд/мин. Закончилась  первая
доза окситоцина, подключена вторая  –  20-25  кап/мин,  максиган  5.0,  в/в,
струйно. Головка плода на тазховом дне, сердцебиение 138  уд/мин.  Пульс  76
уд/мин, АД 130/80. Состояние удовлетворительное.
   7.45 родилась доношенная девочка 3700 грамм, рост 55 см. Оценка по  шкале
Апгар 8/8. Закричала сразу. Туалет.

   Роль врача в первом периоде(5ч. 30 м.) – следить за состоянием роженицы и
плода, оказывать медицинские  пособия  при  удлинении  периода,  осложнениях
(многоводие амниотомия), родостимуляция при слабости родовых сил.

   II период (изгнания) (15м.) – происходит  рождение  плода;  начинается  с
момента полного раскрытия маточного зева и заканчивается рождением плода.  У
первородящих в норме этот период длится 1-2 часа, у повторнородящих – от  15
минут до 1 часа.
   При нахождении головки плода на тазовом дне, у женщины возникает  желание
тужиться. На высоте одной  из  потуг  из  зияющей  половой  щели  появляется
нижний полюс головки, который скрывается  в  половой  щели  после  окончания
потуги (врезывание). Это свидетельствует  обокончании  внутреннего  поворота
головки, которая устанавливается в  полости  выхода  из  малого  таза;  идет
образование  точки  фиксации.  В  дальнейшем   головка   плода   оказывается
настолько глубоко врезавшейся, что остается в  половой  щель  и  вне  потуги
(прорезывание). Затем рождается головка. Что  свидетельствует  о  завершении
ее разгибания. После рождения головка совершает наружный поворот  к  правому
(I  позиция)  бедру  матери.  Затем  точкой  фиксации  становится   переднее
плечико, рождается заднее плечико, затем весь плечевой пояс и  все  туловище
плода вместе с изливающимися из матки задними водами.
   Акушерка в это время выполняет  защиту  промежности:  распределяет  ткани
промежности равномерно, чтобы при рождении головка не порвала их.
   Курируемой   женщине   разрешено   тужиться   в   7.30,   состояние    ее
удовлетворительное, с/б плода ясное, 140/мин. В 7.45  с  целью  профилактики
кровотечения внутривенно введен метилэргометрин  1,0.  На  высоте  одной  из
потуг родилась девочка
   Данные о новорожденном: проходил по родовым путям в головном предлежании,
I позиции, переднем виде.
   Ребенок (девочка) родилась в 7.45 8 апреля  2003  года  живой,  головкой,
состояние ребенка в 1 минуту после рождения – 8 баллов по шкале Апгар.  Рост
55 см, вес 3700 г.

   III период  (последовый). (10 м.)  -  самый  короткий.  О  его  окончании
свидетельствует момент рождения последа. Его продолжительность 10-12  минут,
максимально допустимая – 30 минут.
   Дно матки после рождения плода находится на уровне пупка. Во время каждой
последовой  схватки  матка  становится  плотной,  более  узкой,   постепенно
уплощается, и дно ее поднимается вверх (выше пупка)  и  отклоняется  вправо.
Это указывает на отделение  плаценты  от  плацентарной  площадки.  В  нижнем
сегменте матки,  несколько  выше  лобка,  образуется  неглубокая  перетяжка,
придающая матке форму песочных часов. Эти изменения свидетельствуют  о  том,
что послед вместе с ретроплацентарной гематомой опустились в нижний  сегмент
матки. У роженицы появляются потуги, и послед рождается.
   Признаки отделившегося последа:
   Шредера – матка в виде песочных часов
   Кюстнера-Чукалова – при надавливании ребром ладони над  лобком,  пуповина
остается неподвижной
   Альфельда – лигатура, наложенная у половой щели, опускается на 8-10 см  и
более.
   Довженко – при глубоком дыхании, пуповина не втягивается во влагалище.
   Микулича-Радецкого – после отслойки плаценты послед может  опуститься  во
влагалище и роженица ощутит позыв на потугу.

   У курируемой пациентки, послед родился  на  10   минуте,  самостоятельно,
детское место целое22 х 23 х 3 см , оболочки все,  гематом,  инфарктов  нет.
Пуповина 86 см, без особенностей, обвитие вокруг  шеи  2  раза.  Кровопотеря
250  мл.  Состояние  родильницы  удовлетворительное.  АД=120/80  мм   рт.ст.
ЧСС=62/мин.
   8.30 При исследовании целостности родовых путей с помощью зеркал,  разрыв
шейки  матки  на  3-х  часах.  Разрыв  ушит  узловатыми  кетгутовыми  швами.
Обезболивание: sol. Novokaini 0,5  % 40ml



                         Особенности течения родов.


   Общая продолжительность родов – 5 часов 55 минут
   I период длился 5 час 30 минут, II период – 15 минут,  III  период  –  10
минут.
   Безводный промежуток – 13 часа 45 мин. Кровопотеря 250,0
Заключительный диагноз: первые срочные роды при  второй  беременности  38-39
недель. Анемия средней ст., ВСД по гипертоническому типу
Осложнения в родах, после родов:  многоводие,  разрыв  шейки  матки  на  3-х
часах.
Название операций, пособий: , ушивание разрыва (показания  –  продолжающееся
кровотечение из сосуда в месте разрыва; техника – узловые кетгутовые швы  на
место разрыва).


              Наблюдение за родильницей в послеродовом периоде.


   09.04.03 – Жалоб нет, ЧСС= 78 уд/мин, АД=120/80 мм рт.ст., матка плотная,
безболезненная.  Дно  на  18  см  над   лоном.   Молочные   железы   мягкие,
безболезненные, без очагов уплотнения, на сосках трещины.
   10.04.03 - Жалоб нет, ЧСС= 76/мин, АД=120/70  мм  рт.ст.,  живот  мягкий,
матка плотная, безболезненная. Дно на  15  см  над  лоном.  Молочные  железы
мягкие, безболезненные, без очагов уплотнения.  Лохии  изливаются  умеренно,
кровянистые . Швы на промежности состоятельные. Мочится сама.
   10.04.03 -  физиотерапевт. Назначено УФО промежности
   10.04.03 -  терапевт. Жалоб нет, в анамнезе ВСД, состояние удвл. В легких
дыхание везикулярное, ЧСС= 76. АД  120/80,  тоны  ясные,  ритмичные.  Отеков
нет. Диагноз ВСД.


                     Рекомендации родильнице при выписке


   Половой покой в течение 1 месяца, личная гигиена наружных половых органов
и молочных желез, профилактика мастита (рекомендации по сцеживанию молока)


                                   Эпикриз


   …………………, 21 года, замужем, поступила в роддом  АОКБ  8.04.03  в  11.20  с
жалобами на преждевременное излитие околоплодных вод  6.00.  После  осмотра,
ей поставлен диагноз I срочные роды при второй беременности 38-39 недель,  I
 период. С ее  слов  выяснено,  что  беременность  желанная,  протекала  без
осложнений. Осложнения родов  –  многоводие,  гестоз.   I  период   как  для
матери, так и для плода прошел нормально (длительность  5  часов  30  минут,
плод гипоксию не испытывал).  В 7.45. родилась девочка, 8  баллов  по  шкале
Апгар,  3700  г,  55  см.  Через  10  минут  родился  послед  без  признаков
инфарктов, целый. Выявлен  разрыв  шейки  матки,  наложены  кетгутовые  швы.
Кровопотеря 250 мл.
   Родильница переведена в послеродовое отделение,  ребенок  –  в  отделение
новорожденных, обе в  удовлетворительном  состоянии.  Течение  послеродового
периода без особенностей.



                      Список использованной литературы.


        1. Айламазян Э.К. «Акушерство: учебник  для  мед.  вузов»  -  СПб.:
           Спецлит, 2000г.
        2. Лекционный материал.
        3. Савельева Г.М. «Акушерство» - М.:Медицина, 2000г.





смотреть на рефераты похожие на "История родов"