Медицина

История Болезни язвенная болезнь


I.  Паспортная  часть
  Фамилия - Лукьянова
  Имя – Ольга
  Отчество – Николаевна

  Возраст – 32 года
  Профессия -  воспитатель детского сада
  Домашний адрес –
  Дата  поступления – 20 августа 2003г.
  Диагноз  при  поступлении: Язвенная болезнь. Фаза обострения.
  Клинический  диагноз:  Язвенная  болезнь,   обострение.   Язва   луковицы
  двенадцатипёрстной кишки. Хронический гастрит.

                                 II. Жалобы
      На момент поступления:  на сильные, кинжальные боли  в  эпигастральной
области; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой  пищей,  приносящую
облегчение в течение трёх дней;  резкую потерю  веса;  распирающие  головные
боли.

                            III. Anamnesis  morbi

         Считает  себя   больной   с  весны  1993   года,  когда   появились
  ноющие  боли  в эпигастральной  области;   чувство  тяжести,  возникающее
  после приема пищи, сопровождающееся тошнотой; потерю веса. Обратилась   в
   медсанчасть  №15,  откуда  была  направлена  в  отделение  факультетской
  терапии клиник  Самарского  государственного  медицинского  университета,
  где,   на   основании   сделанной  ФГДС   (со   слов     больной),    был
  поставлен   диагноз  гастрита.  Назначена  терапия:   церукал,    но-шпа,
  метацин, диетотерапия. На фоне терапии  наступило  улучшение  состояния.
         В июле 1997 года после нервного  стресса,  связанного  с  разводом,
  внезапно появились резкие,  непрекращающиеся  боли  в  левом  подреберье;
  однократно  -  стул черного цвета,  оформленный;  сильные головные  боли,
  рвота съеденной пищей, слабость.  Доставлена  бригадой  скорой  помощи  в
  отделение факультетской терапии клиник СамГМУ. В  результате  проведенной
  ФГДС в приёмном покое  была  впервые  выявлена  (со  слов  больной)  язва
  луковицы двенадцатиперстной кишки d =  12  мм.  Была  назначена  терапия:
  церукал, ампициллин, папаверин, спазмол, вентер, метацин (или альмагель),
  сок алоэ, в/м солкосерил, в/в алоэ, глюкоза, отвар из  плодов  шиповника,
  витаминотерапия. На фоне терапии наступило улучшение.
         20 августа 2003 года поступила   в отделение факультетской  терапии
  клиник СамГМУ с жалобами на сильные, схваткообразные, кинжальные  боли  в
  эпигастральной области,  усиливающиеся  после  приема  пищи  через  15-20
  минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой  пищей  в  течение
  трёх дней, приносящую облегчение; резкую потерю веса (20 кг за  лето,  со
  слов больной); распирающие головные боли.
         Раз в год больная отмечает появление гастралгий, появление  которых
  ни с чем не связывает.
                             IV. Anamnesis vitae
    Родилась в 1971 году  в  Самаре,  росла  и  развивалась  соответственно
  возрасту, закончила 11 классов  средней школы.
    1. Семейный  анамнез  и  наследственность:
    Замужем,  имеет  двух   детей.   У  матери  больной  –  гипертоническая
  болезнь, микроинфаркт.
    2. Профессиональный  анамнез:
    Трудовую деятельность начала с 1989 года и по настоящее время  работает
  воспитателем в детском саду №225 в г.Самара.
    3. Бытовой  анамнез:
    Гигиенический режим соблюдает, питание регулярное  и  полноценное   (не
  соблюдает рекомендации по питанию, прописанные  врачом  –  любит  солёную
  рыбу).
    4. Эпид. анамнез:   болезнь   Боткина,   туберкулёз,   малярия,   тифы,
  дифтерию,  холеру, венерические  заболевания  отрицает.
    5. Эмоционально-нервнопсихический  анамнез:
    Без особенностей.
    6.  Перенесенные    заболевания:   операции:   гнойный   аппендицит   -
  аппендэктомия в 1991 году.
    8. Вредные привычки: Злоупотребление алкоголем, курение и  употребление
  наркотиков отрицает.
    9.  Гемотрансфузионный   анамнез:   Со  слов  больной,  гемотрансфузии,
  инъекции  за  последние   6   месяцев   не   производились.  Контакт    с
  инфекционными  больными  отрицает.
    10. Аллергологический  анамнез:  аллергические   реакции   на   пищевые
  продукты  отрицает. Лекарственные  препараты: новокаин.

                             V. Status praesens.
      1. Общий  осмотр.
  Общий вид больного: состояние  удовлетворительное,  сознание  ясное.
  Положение:  активное.
  Телосложение: нормостеническое.
  Рост:  164 см.
  Вес:  64 кг.
  Кожные  покровы:  чистые, бледные,  тургор кожи сохранен.
  Волосяной  покров:  равномерный,  симметричный,  соответствует  полу.
  Ногти:  овальной  формы,  сухие,  эластичные, желтовато-розовые.
  Видимые  слизистые  оболочки:  чистые,  влажные,  бледные.
  Подкожная клетчатка: выражена умеренно, распределена  равномерно. Толщина
   складки   на  уровне  пупка - 2 см.
  Лимфатическая система: подчелюстные, шейные,  надключичные, подключичные,
  подмышечные, паховые узлы  не  пальпируются,  безболезненны.
  Мышечно-суставная  система:  деформаций  скелета  нет,  мышечная  система
  развита  хорошо;  сила  мышц  сохранена  в  полном  объёме.
      2. Сердечно - сосудистая   система.
  Осмотр:   грудная   клетка   в   области   сердца   без  изменений.
  Пальпация: верхний  толчок  не   пальпируется;   пульс  -  78   ударов  в
  минуту;   ритмичный,   удовлетворительного   наполнения;   не   напряжён;
  симметричен на обеих руках;  АД - 110 / 70  мм  рт. ст.

  Перкуссия:
|Границы         |Относительная           | Абсолютная                 |
|сердца          |сердечная  тупость      |сердечная  тупость          |
|Правая:         |на 1.5 см от правого    |у  правого  края            |
|IV м/р.         |края  грудины           |грудины                     |
|                |                        |                            |
|Верхняя         |соответствует нижнему   |верхний край IV ребра между |
|                |краю III ребра  по  l.  |l.sternalis  и              |
|                |parasternalis           |l.parasternalis             |
|Левая:          |на 1.0  см  кнутри от   |на  1 см кнутри от границ   |
|V м/р.          |l.medieclavicularis     |относительной сердечной     |
|                |sinistra                |тупости                     |


Сосудистый  пучок  во  II  м/р.  не  выходит  за  края  грудины.
Аускультация:   тоны  сердца  приглушены, соотношение  тонов   на   верхушке
и  на  основании  не  изменено.
      3. Дыхательная  система.
Осмотр: частота дыхания - 18 в минуту; Дыхание средней  глубины,  ритмичное.
Тип дыхания -  грудной,  грудная  клетка  конической  формы.  Обе   половины
активно   участвуют  в  акте  дыхания.
Пальпация:  грудная  клетка  безболезненна,   ригидна,   голосовое  дрожание
не изменено и одинаково в  симметричных  участках  грудной  клетки.
Топографическая  перкуссия  лёгких:
                          Нижние  границы  лёгких:
|                 |правое                    |левое                     |
|                 |лёгкое                    |лёгкое                    |
|l.parasternalis  |верхний край VI ребра     |-----------------         |
|l.medioclavicular|нижний край VI ребра      |-----------------         |
|is               |                          |                          |
|l.axillaris  ant.|VII  ребро                |VII ребро                 |
|l.axillaris  med.|VIII  ребро               |IX   ребро                |
|l.axillaris      |IX    ребро               |IX   ребро                |
|post.            |                          |                          |
|l.scapularis     |X    ребро                |X   ребро                 |
|l.paravertebralis|   на  уровне  остистого  отростка  XI грудного      |
|                 |позвонка                                             |

                      Высота     стояния     верхушек:
|           |Справа                          |слева                     |
|спереди    |2.5   см     выше      ключицы                             |
|сзади      |на  уровне  остистого  отростка VII шейного  позвонка      |


Подвижность лёгочных краёв: по l.axillaris  ant.  справа - 7 см,  слева -  7
см.
При  СРАВНИТЕЛЬНОЙ  ПЕРКУССИИ -  ясный легочный звук.
Аускультация:  дыхание   везикулярное, хрипов нет.
  4. Пищеварительная  система.
Осмотр: Живот  правильной  формы,  симметричный,  равномерно   участвует   в
акте  дыхания, грубых   анатомических    изменений   нет,  имеется  след  от
проведённой аппендэктомии в 1991 году.
Пальпация:
а) Поверхностная  пальпация:  брюшная   стенка  не   напряжена,   эластична,
умеренно болезненна в  эпигастральной  области.   Органы   брюшной   полости
без  грубых анатомических   изменений.
б) Глубокая  пальпация:  (  в   левой   подвздошной  области    пальпируется
сигмовидная  кишка   -   1.5   см    в    диаметре,    мягкая,    подвижная,
эластичная,   безболезненная,  не   урчит ( в  правой  подвздошной   области
пальпируется слепая  кишка  -  2  см   в   диаметре,    мягкая,   подвижная,
безболезненная,  не  урчит  (  на  уровне  пупка   пальпируется   поперечно-
ободочная кишка - 3 см  в  диаметре,  плотная,  подвижная,   безболезненная,
не  урчит ( печень - не выходит за край рёберной дуги. Размер   печени    по
Курлову:  9 х 8 х 7  см. ( селезёнка - не  пальпируется.
Аускультация: перистальтика  кишечника  активная.
  5. Мочеполовая  система.
Осмотр   поясничной   области   и   области   мочевого  пузыря:   поясничная
область  симметрична,  без   видимых   деформаций.   В   области    мочевого
пузыря   изменений   брюшной   стенки   не  выявлено.
Пальпация  почек: не пальпируются, безболезнены.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
   6. Нервно-психический  статус.
Стабилен, сон плохой из-за редких ночных болей,  рефлексы  сохранены.
                   VI. Предварительный клинический диагноз
    На  основании  жалоб  (на сильные, кинжальные, схваткообразные  боли  в
  эпигастральной  области  (ночные);  возникающую  на  высоте  болей  рвоту
  свежесъеденой пищей, приносящую облегчение, резкую потерю  веса),  данных
  anamnesis  morbi (с 1993 года   резкие,  непрекращающиеся  боли  в  левом
  подреберье, гастралгии, редкие  тянущие  боли  по  ночам;  в   результате
  проведенной ФГДС была впервые выявлена (со слов  больной)  язва  луковицы
  двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, обострение в 1997 года (ремиттирующее
  течение заболевания)), данных anamnesis vitae (сильный нервный  стресс  и
  эмоциональные переживания в  1997  году,  связанные  с  мужем),    данных
  status   praesens   (кожные  покровы  и видимые  слизистые  бледные,  при
  поверхностной пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области)
   можно поставить диагноз: язвенная болезнь в фазе  обострения,  хр.  язва
  луковицы двенадцатиперстной кишки.
    Планируется проведение следующих исследований:
    1/ Клинический анализ крови
    2/ Биохимический анализ крови
    3/ Общий анализ мочи
    4/ Анализ кала (на яйца глистов и скрытую кровь)
    5/ ЭКГ
    6/ ФГДС
      7/ УЗИ органов брюшной полости и почек
      8/ Анализ крови на  RW
      9/ Сцинтиграфия печени и селезенки

                     VII. Данные анализов и специальных
                                исследований
    Общий  анализ  крови от 20.08.2003 г.
             СОЭ  -  18  мм/час;
             Цв. п.  -  1,06;
             Leu  -  6,3 ( 109/л;
             Er  -  4,56 ( 1012/л;
             ННв  -  141  г/л;
             Лимфоциты - 2,38 ( 109/л;
             Моноциты - 0,44 ( 109/л;
             Нейтрофилы     -  3,4 ( 109/л;
             Эозинофилы  -  0,15 ( 109/л;
             Базофилы      - 0,07 ( 109/л;
    Биохимический анализ крови от 21.08.2003 г.
             Общ.  белок:  70,2  г/л;
             альбумин:  40,7  г/л;
             глобулины: 21,6 г/л;
             креатинин:  90  ммоль/л;
             холестерин  общий:  6,2  ммоль/л;
             билирубин  общий:  8,9 мкмоль/л;
             железо  сывороточное:  11 ммоль/л;
             АЛТ- 10 нмоль/(сл)
             АСТ- 16 нмоль/(сл)
             амилаза- 60 мкг/(сл)
             щелочная фосфатаза- 90 нмоль/(сл)
             глюкоза- 3,0 ммоль/л
             тимоловая проба- 3,2
    Кровь на реакцию Вассермана от 20.08.2003 г.
               Проба отрицательная.
    Общий  анализ  мочи:  от 20.08.2003 г.
             цвет:   светло-жёлтый;
             прозрачность:  прозрачная;
             белок:  отрицательный;
             реакция:  кислая;
             сахар:  отрицательный
             удельный  вес:  1,024;
             эпителий:  отсутствует;
             слизь: нет;
             ураты: нет;
             оксалаты: нет.
    ЭКГ:   20.08.2003
             - Синусовая  аритмия.
             - Горизонтальное  положение  ЭОС
             - Ритм синусовый
    ФГДС (приёмный покой): 20.08.2003
    Заключение: язва луковицы двенадцатипёрстной кишки, рубцовая деформация
                 луковицы двенадцатипёрстной кишки.
    Анализ  кала: 20.08.2003 (на  яйца  гельминтов,  скрытую  кровь)
             Яйца  глистов  не  обнаружено.
             Реакция на  скрытую  кровь  положительная.

                VIII. Клинический диагноз и его обоснование.
         На  основании  жалоб  (на сильные, кинжальные боли в эпигастральной
  области (ночные); возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой  пищей,
  приносящую облегчение. Резкую потерю веса,  данных  anamnesis   morbi  (с
  1993 года  резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье,  гастралгии,
  редкие тянущие боли по ночам; в  результате проведенной ФГДС была впервые
  выявлена (со слов больной) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d =  12
  мм, обострение в 1997 года (ремиттирующее течение  заболевания)),  данных
  anamnesis vitae (стресс  в  1997г.),  данных  status   praesens   (кожные
  покровы   и  видимые  слизистые  бледные,  при  поверхностной   пальпации
  умеренная    болезненность    в    эпигастральной    области),     данных
  инструментальных методов исследования (ФГДС от 20.08.03 -  язва  луковицы
  двенадцатипёрстной кишки, рубцовая деформация луковицы двенадцатипёрстной
  кишки) можно поставить окончательный диагноз  :  Язвенная  болезнь,  фаза
  обострения. Хроническкая язва луковицы двеннадцатиперстной кишки. Средней
   степени  тяжести.

                  IX.  Способы лечения данного заболевания
     1) Диета – стол № 1 (пожизненный стол № 5).
     2) Антисекреторные препараты:
         а) Н2- блокаторы
           I поколение - Циметидин (таб. 200мг, по 1 таб. 3 раза в день  за
         30-40 мин до еды и 2 таб. на ночь)  соблюдать  принцип  постепенной
         отмены, начиная с утренних доз. Препараты I поколения   дают  много
         осложнений.
         II поколение - Ранитидин, Зонтак, Рантол, Ранисан, Ульгастран
              Rp: Tab.Ranitidini 0,15 N 30
             DS.По 1 таблетке 2 раза в день утром и
                                          вечером за 30-40 мин доеды или 2
             таблетки на  ночь
           III поколение  - Фамотидин( Ульфамид)
              Rp: Tab.Ulfamidi 0,02  N 30
             DS. По 1 таблетке 2 раза в день за 30 мин до еды
            IV поколение -  Мезотидин
              Rp: Tab. Mesotidini 0,02  N 30
                   DS. По 1 таблетке 1 раз в день.
      б) Блокаторы протонной помпы - Омепразол (подавляет секрецию, но ниже
         физиологического уровня, при этом не влияет на базальную  секрецию,
         является препаратом резерва).
           Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30
                   DS.По 1 таблетке 1 раз в день.

  3)  Холинолитики -  атропин,  платифиллин  (применяются  для  купирования
         болевого синдрома и одновременного снижения секреции)
           Rp: Sol. Atropini sulfatis 0,1% - 1ml
                  D.t.d.N 6 in amp.
                  S.Подкожно 1 мл (при болях).

  4) Антидофаминовые препараты-Метаклопромид( Церукал), Платифиллин  -  для
         нормализации моторики.
           Rp: Tab.Platyphyllini hydrotartratis 0,005
                   D.t.d.N 50.
                    S.Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день до еды.

  5)  Антибактериальные  средства  (воздействие  на  этиологический  фактор
         H.pylori) -  Кларитромицин,  Амоквициллин,  Доксациклин,  макролиды
         (Эритромицин)
              Rp: Caps. Ampioxi 0,25
                     D.t.d.N 50
              S.Внутрь, по 2 капсулы 4 раза в день через каждые 6 часов.
          Трихопол   -   усиливает   регенерацию   слизистой   и   обладает
         антибактериальным действием
           Rp: Tab. Metronidazoli 0,25 N20
                   DS.По 1 таблетке 3 раза в день после еды.

  6) Цитопротекторы - Де-нол (Пилоцид) , Вентер, Сукральфат
           Rp: Tab.”Venter” 0,5
                   D.t.d.N 100
            S. Принимать внутрь за 1 час до еды по 1 таблетке 3 раза в  день
            и 1 таблетку на ночь.

  7) Физиотерапевтическое лечение:  лазеротерапия  в/в,  магнитотерапия  (8
         сеансов), иглорефлексотерапия (10 сеансов), электросон (3  сеанса),
         ГБО (13 сеансов)

                  X.  Профилактика
  Рекомендуется диета: исключить  из  рациона  острую,  жаренную,  соленую,
  жирную пищу, исключить алкоголь.
  Показанно периодическое санаторно-курортное лечение.
  Необходимо соблюдать режим дня: регулярное полноценное  питание,  сон  не
  менее 8 часов в сутки, покой. Показанно избегать стрессов и эмоциональных
  перенапряжений.
  Рекомендуются профилактические курсы ранитидина (по 1 таб. 2 раза в  день
  в течение  2-3  месяцев  в  весенне-осенний  период);  раз  в  6  месяцев
  консультация гастроэнтеролога (ФГДС, УЗИ).

                                ХI.  Дневник
|Дата |Текст дневника                |Назначения                         |
|1.09 |Жалоб нет. Состояние          |Диета № 1а.                        |
|     |удовлетворительное.           |Rp: Tab. Metronidosoli 0.25        |
|     |Гемодинамика стабильная. Живот|DS.По 2 таблетке 3 раза в день.    |
|     |мягкий, безболезненный. Отёков|#                                  |
|     |нет. АД - 110 и 70 мм.рт.ст., |Rp: Tab. Oxacyllyni 0.25           |
|     |пульс 74 уд. / мин.           |DS.По 1 таблетке 4 раз в день.     |
|     |                              |#                                  |
|     |                              |Rp: Tab. Ranitidini 0.15           |
|     |                              |DS.По 1 таблетке утром и вечером.  |
|     |                              |#                                  |
|     |                              |Rp: Sol. Plasmoli 1.0              |
|     |                              |DS. в/м 1 раз в день.              |
|     |                              |#                                  |
|     |                              |Rp.: Sol. Cerucali 1.0             |
|     |                              |DS. в/м перед обедом.              |
|     |                              |#                                  |
|     |                              |Rp.: Tab. De-noli                  |
|     |                              |                                   |
|     |                              |Физиотерапия (КВЧ).                |
|2.09 |Жалоб нет. Состояние          |                                   |
|     |удовлетворительное.           |                                   |
|     |Гемодинамика стабильная. Живот|                                   |
|     |мягкий, безболезненный. Отёков|                                   |
|     |нет. АД - 105 и 75 мм.рт.ст., |                                   |
|     |пульс 80 уд. / мин.           |                                   |
|3.09 |Жалобы на неинтенсивные,      |                                   |
|     |ноющие боли в левой           |                                   |
|     |подвздошной области ночью.    |                                   |
|     |Состояние удовлетворительное. |                                   |
|     |Гемодинамика стабильная. Живот|                                   |
|     |мягкий, безболезненный. Отёков|                                   |
|     |нет. АД - 90 и 60 мм.рт.ст.,  |                                   |
|     |пульс 76 уд./ мин.            |                                   |
|4.09 |Жалоб нет. Состояние          |                                   |
|     |удовлетворительное.           |                                   |
|     |Гемодинамика стабильная. Живот|                                   |
|     |мягкий, безболезненный. Отёков|                                   |
|     |нет. АД - 110 и 80 мм.рт.ст., |                                   |
|     |пульс 80 уд. / мин.           |                                   |
|5.09 |Жалоб нет. Состояние          |                                   |
|     |удовлетворительное.           |                                   |
|     |Гемодинамика стабильная. Живот|                                   |
|     |мягкий, безболезненный. Отёков|                                   |
|     |нет. АД - 105 и 80 мм.рт.ст., |                                   |
|     |пульс 75 уд. / мин.           |                                   |
|     |Жалобы на зубную боль.        |                                   |
|     |Состояние удовлетворительное. |                                   |
|     |Гемодинамика стабильная. Живот|                                   |
|     |мягкий, безболезненный. Отёков|                                   |
|     |нет. АД - 129 / 78 мм.рт.ст., |                                   |
|     |пульс 77 уд. / мин.           |                                   |
|     |Жалоб нет. Состояние          |                                   |
|     |удовлетворительное.           |                                   |
|     |Гемодинамика стабильная. Живот|                                   |
|     |мягкий, безболезненный. Отёков|                                   |
|     |нет. АД - 134 / 79 мм.рт.ст., |                                   |
|     |пульс 74 уд. / мин.           |                                   |
|     |Жалоб нет. Состояние          |                                   |
|     |удовлетворительное.           |                                   |
|     |Гемодинамика стабильная. Живот|                                   |
|     |мягкий, безболезненный. Отёков|                                   |
|     |нет. АД - 130 / 85 мм.рт.ст., |                                   |
|     |пульс 73 уд. / мин.           |                                   |
|     |Жалоб нет. Состояние          |                                   |
|     |удовлетворительное.           |                                   |
|     |Гемодинамика стабильная. Живот|                                   |
|     |мягкий, безболезненный. Отёков|                                   |
|     |нет. АД - 127 / 85 мм.рт.ст., |                                   |
|     |пульс 70 уд. / мин.           |                                   |



                                XII. Эпикриз

  Ф. И. О.: Лукьянова Ольга Николаевна
  Возраст:  32
  Поступила: 20 августа 2003г.
  На момент поступления предъявляла жалобы на сильные, схваткообразные боли
  в эпигастральной области (ночные);  возникающую  на  высоте  болей  рвоту
  свежесъеденой  пищей,  приносящую   облегчение.   Резкую   потерю   веса.
  Распирающие головные боли.
   Объективно - умеренная болезненность в эпигастральной области.
  Были проведены исследования: 1)  Клинич. анализ крови - без изменений, 2)
  БАК - без изменений, 3) Общий анализ мочи  -  без  изменений,  4)  ЭКГ  –
  синусовая аритмия, 5) ФГДС - хр. язва ЛДПК с  рубцовыми  изменениями,  6)
  Анализ кала – скрытая кровь.
  При   обследовании    установлен    диагноз:   Язвенная   болезнь.   Фаза
  обострения. Хр. язва луковицы двенадцатиперстной кишки.
  В  стационаре  проведена  терапия:  Де-нол,   метронидозол,   оксациллин,
  ранитидин, плазмол, церукал, физиотерапия (КВЧ).

     На  фоне  проводимой  терапии  наступили  улучшения:  жалобы  исчезли,
   состояние нормализовалось. Необходимо проведение контрольной ФГДС.

Рекоменции:
1)  Диета  (исключить  острую,  соленую,  жаренную,жирную  пищу,   исключить
алкоголь)
2) Раз в 6 месяцев консультация у гастроэнтеролога (ФГДС, УЗИ)
3) Показанно периодическое санаторно-курортное лечение
4) Необходимо соблюдать режим дня: регулярное полноценное  питание,  сон  не
менее 8 часов в сутки, покой.
5) Показанно избегать стрессов и эмоциональных перенапряжений.
6) Рекомендуются проф. курсы ранитидина (по 1 таб. 2 раза в день  в  течение
2-3 месяцев в весенне-осенний период)


смотреть на рефераты похожие на "История Болезни язвенная болезнь"