Медицина

Хирургия (Частные вопросы хирургической тактики при кровотечениях)


                     

          @Частные вопросы хирургической тактики при кровотечениях.

            _Основа   гастродуоденальных кровотечений:
- заболевания или повреждения органа,  приводящие  к  образованию
язвы и разрыву сосуда;
- первичное поражение сосудистой стенки (повышенная ломкость, нарушения
проницаемости, варикоз, аневризма, атероскл-ие изменения);
- нарушения соотношения свертыв-й и антисверт-й систем крови; -
артериальная или венозная гипертония;
- пептический фактор.
            _Механизм   желудочно-кишечных кровотечений:
разрыв сосуда - его аррозия - диапедез - арозия+диапедез
      По  _виду ГДК  : артериальные, венозные, капиллярные и смешанные. #
      язвенное кровот-е - всегда артериальное (-венозное).
                             ДИАГНОСТИКА
            @*         Тщательность собранного анамнеза! Особое внимание на
  _сим-
 _птом Бергмана  : усиление болей и диспептических явлений до, снижение или
полное исчезновение в момент и после  кровотечения.  Гастритический или
язвенный анамнез и т.д. Однако у  15-33%  больных
ЖКК является первым и, как правило, единственным проявлением  болезни.
            @*         Общий осмотр -  _степень тяжести кровотечения  :
                       _I  ст.   - кровотечение,  которое  приводит  к
незначи
тельным гемодинамическим сдвигам: @ Hb   выше  @10 г%  , общее  состояние
удовлетворительное.  @Р   несколько учащен,  @АД   в пределах N.  Чаще  в
эту группу входят б-ые с однократной необильной  кровавой  рвотой
или дегтеобразным стулом. Дефицит  @ОЦК   не превышает @ 5%   от должного.
            _II ст.   - выраженное кровотечение.  @Hb   снижается до  @8 г%
             ,
 @АД   падает до  @90   tor, @ Р   учащается. Общее  состояние  ср.
тяжести, кожные покровы бледные, кровавая рвота сопровождается дегтеобраз-
ным стулом. Дефицит  @ОЦК   достигает до  @15%   от должного.
                       _III ст.   - кровотечение, при котором  @Hb
снижается  до   @5 г%, АД падает до  @60   tor,  @Р   частый,  нитевидный.
Общее  состояние тяжелое, кожные покровы бледные, покрыты холодным потом; б-
й  зе-
вает и испытывает жажду. Набл-ся частая кровавая рвота,  дегтеобразный
стул. Дефицит  @ОЦК   достигает до  @30%   от должного.
                       _IV ст.   - обильное кровотечение, которое приводит
к дли
тельной потере сознания, к   исчезновению  `Р   и  `АД  .    Общее
состояние крайне тяжелое, граничит с агональным. Дефицит  @ОЦК   больше
@30%  .
      По  _изменению ОЦК   выделяются 3 периода:
                 - первые 2-ое суток, гиповолемия  обусловлена  уменьше-
нием объема Эр и объема плазмы;  @переливание цельной крови +  кро-
 @везаменители.
                 - 3-5-ые сутки, гиповолемия носит олигоцитемический
характер. Объем плазмы к  этому  времени  обычно  восстанавливается
полностью;  @целесообразно переливание эритромассы.
                 - с 6-х суток до полного восстановления ОЦК - постепенное
увеличение объема Эр;  @переливание эритромассы,  при  гипопро-
 @теинемии - цельная кровь.
            @*          _Рентген-исследование  : особенно при
кровотечениях  неясной
этиологии. Помогает выявить увеличение печени,  селезенки,  нали-
чие газа в к-ке. Резкий пневматоз к-ка и особенно  тонк.  к-ки  -
один из признаков продолж-ся скрытого кровотечения - противопоказание к
применению пальпации, компрессии и  исследование  б-го  в вертикальном
положении.   _Противопоказания  :  б-ые,  находящиеся  в состоянии
коллапса, с часто повторяющейся кровавой рвотой и меленой, в старческом
возрасте с тяж. сопутс. заб-ми С-С и Дых.  с-м,
у б-х с мозговыми расстр-ми.
      Спленография - подозрение на кровотечение из расш. вен пищевода на
почве порт. гипертензии; ЖКК со  спленомегалией  неясного генеза; ЖКК у б-х
в прошлом страдавшие заб-ми печени и селезенки.
            @*    _ФГДС  : как можно раньше, наиб. эффективна в момент
кровотечения. Необходимо хорошо отмыть желудок. Может быть использован и
с лечебной целью (эл/коагуляция, обкалывание, местн.  гипотермия,
распыление пленкообраз. в-в - лифузоль).
                                   ЛЕЧЕНИЕ
 _Язвенные кровотечения
                 @Показана обязательная госпитализация !   Джанелидзе, 1954
 требовал каждого больного с  профузным  желудочным  кровотечением
или даже с подозрением немедленно направлять в хирургическое  отделение.
              _Метод лечения  :
        1) сторонники безусловно оперативного вмешательства при вся-
ком угрожающем жизни язвенном кровотечении (Finsterer, 1952)
        2) сторонники остановки кровотечения путем переливания крови,
при безуспешности его или возобновлении кровотечения -  немедлен-
ное оперативное вмешательство (Haberer,  1953;  Ю.Ю.  Джанелидзе, 1954;
С.С. Юдин, 1955)
        3) сторонники остановки кровотечения путем переливания крови,
операция, по их мнению, допустима только после остановки кровотечения,
когда б-й несколько оправится  от  кровопотери  (не  ранее 2-15 дней после
остановки кровотечения) (Е.Л. Березов, 1955)
        4) сторонники остановки кровотечения путем переливания  кро-
ви, отказ от операции (H.H. Rayner)
      Большинство авторов склоняются к активно-выжидательной  тактике:
_экстренные операции   - 1) у б-х с профузным,  продолжающимся
кровотечением; 2) при рецидиве кровотечения, несмотря на  консервативные
мероприятия.  _Срочные   - в пределах 24 ч.  когда  несмотря на переливание
крови, ОЦК и Hb остаются на прежнем уровне или да-
же снижаются, уменьшается диурез.  _Плановые операции   - через 3 недели
после полной остановки кровотечения.
        Кровотечение при ЯБ у 10-30% б-х (50 - 75% всех ЖКК).  Редко
- сочетание ЖКК с перфорацией,  что  приводит  к  диагностическим ошибкам.
_Г. Мондор, 1937  : "Клиническая картина перфорации на  фоне кровотечения
из язвы часто складывается из симптомов  тяжелейшего шока, падения темп-ры,
резкого учащения пульса,  прекращения бывшей до перфорации кровавой рвоты,
вздутия живота и пневмоперитонеума при отсутствии выраженной местной
болезненности".  Такти-
ка наиб. полно разработана  _В.С. Розановым (1960)  :
      1. Когда кровотечение + выраженные болевые явления - показания к
срочной операции делаются более настойчивыми.
      2. Кровотечение в поздние сроки  послеоперационного  Т,  при стихших
перитониальных явлениях и удовл. сост-ии б-го - также как при кровотечениях
вообще, без предшествующей перфорации -  резекция желудка.
      3. Если кровотечение начинается в ближайшие часы  или  сутки после
зашивания прободной язвы, оно настолько  отягощает  состояние этих больных,
что обычно даже не возникает и мысли о  возможности повторной операции (уже
радикальной, а следовательно, и более тяжелой), тем более имевшие место
перитонеальные  явления  к этому времени не только не стихают, а напротив,
в связи с быстронарастающей анемизацией и слабостью б-го всегда имеет
склонность к быстрому прогрессированию. Здесь обычно приходится
довольствоваться консервативными мероприятиями, направленными на  борьбу  с
перитонитом и на компенсацию кровопотери в виде систематич  периливаний
крови.
      4. Если при лапаротомии через стенки к-ка просвечивают  темные (почти
черные) массы или когда выпот в бр. полости или  сод-е желудка (вытекаемое
через прободное отверстие) имеют коричневую и
даже темную окраску, говорящую о предшествовавшем вялом  кровотечении, не
проявившемся клинически  до  перфорации,  целесообразна первичная резекция
желудка.
 @Консервативная терапия:
            ( категорический отказ от операции; при острых язвах,
осложнившихся профузным кровотечением; при однократной необильной кровавой
рвоте или мелены, появившиеся на фоне язвы впервые;  крайне тяжелое общее
состояние б-го: заб-ия сердца в стадии  декомпенсации, декомпенсиров. формы
TBС легких, БЭБ, рак легкого; неопераб. злокач. новообразования с
выраженной кахексией;  выраженный  ат-з сосудов ГМ с явлениями тромбоза и
кровоизлияний;  острый  период или далеко зашедшая стадия лейкоза).
            При отсутствии язвенного анамнеза и  умеренном,  не  имеющем
тенденции к усилению, кровотечении, когда рентгеноскопически  обнаружен не
каллезная, не пенетрирующая, не стенозирующая язва небольших размеров.
            1. Полный физический и психический  покой.  Все  врачебные  и
диагностич. проц-ры - в положении  лежа.  После  остановки  кроврот-я пост.
режим 7-10 дней. Диета 1а с переходом на     1.
            2. Местная гипотермия желудка - заглатывание кусочков  льда,
промывание ледяной водой (10 л за 40-60 мин).
            3. Высококалорийное питание: диета Мейленграхта.
            4. Местное воздействие на кровоточащий участок:
                             - введение в желудок 5-6%  р-ра  колоидных
квасцев  до 2,5-3,5 л/сут; нитрат серебра ч/з двухпросветный зонд.
                             - контрикал, тросилол, цалол по 25-30 тыс. ед
в 200  мл физ. р-ра - пить глоточками;
                             - смесь Уманского: 10 гр аминокапроновой к-ты
+ 200  мг тромбина + 100 мл физ. р-ра - пить глоточками;
                             - дицинон по 2 таб. 2-3 раза в сутки.
        5. Очищение к-ка от  крови:  р-р  сернокислой  магнезии  25%
40-60 мл + 3-4 г канамицина и сифонная клизма с 3-4 г канамицина.
            6. Парентерально:
                             - в/м или в/в викасол 3-5 мл 1% р-ра в сут в
теч 3-5 дн.
                - в/в 10% -10 мл р-ра хл. кальция 2-3 р/сут.
                             - в/в вит. С - 10 мл 2-3 р/сут.
                             - в/м вит В12 500 мкг 1р/сут ежедневно.
                             - в/в 5%-100 мл р-р аминокапр. к-ты ч/з каждые
4-6 часов
                             - в/в контрикал 50-100 тыс. ЕД,  тросилол  400-
500  тыс
ЕД 2-3 р/сут., гордокс 100 тыс. ЕД 1 р/сут.
                             в/в или в/м дицинон 2-4 мл, затем по 2  мл
каждые  4-6
час в течение 1-3 дней.
            7. Восполнение кровопотери:
                             При снижении АД ниже 60 tor - струйно.
Сочетать с  кровезаменителями.

 @Оперативное лечение:
                 Показано, что не зависимо от того, первичное  или
  вторичное язвенное кровотечение, операция показана, если  кровотечение
  является тяжелым или ср.  тяжести  и  отсутствуют  противопоказания
  (преагональное состояние вследствие прогрессирование интеркуррентного
  заболевания или самого язвенного  кровотечения;  старческая или раковая
  кахексия; такие сопутствующие  заболевания,  которые, отягощая общее
  состояние больного, могут  сделать  саму  операцию явно непереносимой).
        Первое сообщение о кровоточащей язве ж-ка сделал А.Литтре  в
1704 г. Еще Ридигер Л., 1880, вырабатывая  показания  к  резекции желудка,
указывал, что гастрэктомия  показана  прежде  всего  при профузном язвенном
кровотечении.
                 _При кровоточащей язве Ж и ДПК  , по мнению б-ва авторов,
показана резекция ж-ка с  удалением  язвы  в  модификации  Гофмейстера-
Финстерера. В плановом порядке по Б-1. Если хирург не  находит язвы, то для
ревизии - продольная гастродуоденотомия.
                 _При язве ДПК   - закрытие культи ДПК по Сапожкову. Из-за
анемизации, снижения реактивности - жел-киш  ан-з  надо  накладывать отд.
узловыми шелковыми швами, причем первый ряд узлами внутрь.
      Ряд авторов - стволовая ваготомия в сочетании с  дренирующими
операциями или с экономными резекциями, но  с  обязат.  удалением или
ушиванием язвы. Наиб. показано это при  язвах  ДПК,  при высокой к-ти жел.
сока, пожилых и ослабленных  б-х,  при  тяжелых сопутсв. заб-ях. Ваготомия
снижает  кровоснабжение  ст-ки  Ж  на 30-70%. При желуд. язвах ваготомия
патогенетич. не обоснована.
      При кровоточащей язве Ж и ДПК производится  широкая  гастро-
дуоденотомия с ушиванием кровоточащей язвы, стволовая ваготомия с
дренирующей Ж операцией - пилоропластикой по Финнею  или  гастродуоденоан-з
по Жабулею.
      Операции должны сопровожд-ся переливанием как минимум  1-1,5 л крови.
      Основная задача п/опер. Т - восстановление ОЦК, вит, преп-ты железа,
анаб. стероиды, белковые гидролизаты (если ф-я печени  не нарушена, если
нарушена - альбумин). Парентеральное  питание  5-6 дней.
 _Кровотечение при раке желудка.
      Не всегда кровотечение свид-ет о запущенности рака. Вопрос о
радикальности и объеме операции может решаться  только  во  время операции.
Назначается консерв. г/статич. терапия, если кровотечение  остановилось -
обследование  (для  установления    диагноза, распр-ти процесса, наличие
метастазов).  При  тяжелом  продолж-ся кровотечении б-го следует
оперировать.  Если  опухоль  предст-ся неоперабельной (+ есть отдаленные
метастазы) - прошивание  кровоточащего участка, прошивание тканей вокруг
опухоли, перевязка левой жел. артерии. При операбельности - радикальная
операция.
 _Кровотечение при геморрагич. гастрите.
      5-30% всех ЖКК. Нередко диагноз  ставится  путем  исключения др.
заболеваний. Лечение преимущественно консервативное -  гемостатики местно и
парентерально - обычно обеспечивают  высокую  эффективность лечения.
Оперативное лечение показано при  продолжающимся кровотечении и заключается
в субтотальной резекции ж-ка или даже гастрэктомии. Применяется также
стволовая ваготомия в  сочетании с дренирующими Ж операциями или экономными
резекциями.
 _Кровотечение из расширенных вен пищевода и ж-ка.
      6,5-18% всех ЖКК. Назначается общая гемостатическая терапия, а также
средства для профилактики и лечения печеночной недост-ти:
           - в/в 200-300 мл 40% р-ра гл-зы с инс. 20-30 ед и эл-ми - вит гр
           В, вит РР, вит С;
           - глютамииновая к-та 1% -200 мл 1 р/сутки в/в капельно;
           метилурацил 0,8% - 100 мл 1 р/сут в/в капельно;
                 - сирепар 4 мл в/в или в/м 1 р/сут;
           - холин-хлорид 20% - 10 мл в/в капельно 1 р/сут и внутрь; -
           перекись водорода 0,24% - 400 мл в/в капельно 1-2 р/сут; -
           преднизолон 25-30 мг в/в 2-3 р/сут;
                 - эуфиллин 2,4% - 10-20 мл в/в 1 р/сут;
                  - кислородный коктейль (введение О2   в желудок ч/з зонд)
      Применятся также питуитрин по  схеме  (сужает  препортальные
артериолы органов бр. полости) уменьшает приток крови до 30-40%. При
      неэффективности медикам. и тансфуз. терапии  -  пищевод-
ный зонд с пневмобаллонами (зонд Блэкмора).
      Упорное, не поддающееся консерв. терапии,  кровотечение  является
показанием к операции. Операции м.б. радикальными  и  паллиативными.
            Радикальные  операции    (обеспечивают  снижение  Рпорт
путем сброса крови из с-мы воротной вены в нижнюю полую).  Это:  прямой
порто-кавальный ан-з бок-в-бок, конец-в-бок, спленоренальный ан-з
с сохранением селезенки или со спленэктомией. При  продолжающемся
кровотечении эти операции дают высокую летальность до 40-50%; при
выполнении в плановом порядке - рез-ты значительно лучше.
      Паллиативные операции:
      1. Операции, проводимые на венах пищевода и желудка:
                 - облитерация флебэктазий пищевода склерозирующими в-ми;
           - трансторакальное прошивание вен пищевода и желудка: операция
                   Берема-Крайля   - эзофагостомия с  прошива-
                       нием вен пищевода и желудка;
                       операция Рапанта   - субмукозное прошивание вен
                 пищевода без вскрытия его просвета;
             - чрезбрюшинное прошивание вен пищевода и желудка;
                       операция Пациоры   - гастротомия и прошивание
                 кровоточащих вен пищевода и желудка  через  покрывающую
                 их слизистую оболочку в сочетании с перевязкой селезеночной
                 артерии;
                       операция Петрова-Гальперина   - верхне-срединная
                 лапаротомия. Предняя стенка  желудка  рассекается  в
                 субкардиальном отделе  в  поперечном  направлении.
                 Тщательный гемостаз. Кровоточащие сосуды  и  варикозные
                 узлы захватывают зажимом Люэра и  перевязывают кетгутовой
                 или шелковой лигатурой без  прошивания. После расширения
                 кардиального отдела  пищевода производят перевязку
                 расширенных вен  пищево-
                 да. Затем слиз-й и подслиз-й слои задн.  ст.  ж-ка
                 прошивают в поперечном напр-ии, не нарушая  целостности
                 серозного слоя. Заканчивается операция ушиванием 2-хрядным
                 швом передней ст. ж-ка и  зашиванием предней бр. стенки
                 наглухо.  Рассечение  пер. стенки ж-ка наиб. целесообр-но
                 на  гр.  верхней  и ср. трети малой кривизны ж-ка, соотв-й
                 в б-ве случаев гр. расширения вен ж-ка.
      2. Операции, цель кот-х снизить Рпорт   - спленэктомия,  перевязка
селезеночной и левой желудочной артерии.
        3. Операции, напрвленные на  уменьшение  притока  портальной
крови к ж-ку и пищеводу:
            - операция Кеншэна;
            - операция Петерс-Вомака.
        4. Операции, направленные на разъединение  с-мы  воротной  и
верхней полой вены:
           - операция Таннера - пересечение желудка в  кардиальном отделе с
           последующим сшиванием его стенок;
           - трансакция пищевода - пересечение пищевода  в  нижнем отделе с
           последующим сшиванием его стенок.
        5. Комбинированные операции - спленэктомия и операция Танне-
ра, и др.
        6. Гастрэктомия,  частичная  эзофагогастрэктомия,  тотальная
эзофагэктомия.
        7. Дренирование гр. литмфатического протока с  целью  сниже-
ния Рпорт   и уменьшения кровотечения из варик-но расш-х вен пищ-да.
 _Кровотечение при синдроме Меллори-Вейса.
      Консервативная терапия - гемостатики, кровезамещающие  средства;
большие дозы вит В1   - до 500 мг в сут (особенно перед  операцией). При
ФГДС - гемостатики местно.
      Оперативное лечение: высокая  толерантность  почти  ко  всем
анестетикам !!! (для купирования белой горячки виадрил до 1000 мг)
      Операция - верхне-срединная  лапаротомия.  Интраоперационный
признак данного синдрома - наличие гематомы в малом  сальнике  на уровне
кардиального отдела жел-ка. Разрывы слизистой целесообраз-
но прошивать отдельными узловыми 8-образными швами (шелк, лавсан).
      Оперативное лечение заключ-ся в широкой гастротомии  и  тща-
тельном ушивании разрывов слизистой. Вначале захватывают кровоточащие
сосуды зажимами и перевязывают  сосуды.  Затем  накладывают непрерывный
обвивной шелковый шов или отдельные узловые швы, захватывая и мышечный
слой, не нарушая целостности  серозного.  Ушивать разрез целесообразно с
нижнего угла, используя это для  подтягивания желудка книзу.
      Если ушивание оказывается неэффективным, прибегают  к  перевязке
левой жел-ой артерии (операция Стоика).



смотреть на рефераты похожие на "Хирургия (Частные вопросы хирургической тактики при кровотечениях)"