Медицина

Язвенная болезнь


      Язвенная болезнь желудка

                            Этиология и патогенез

      Этиология и патогенез заболевания до сих пор полностью не раскрыт.
      Полагают,  что  это  мультифакториально   обусловленное   заболевание,
предрасположенность   к  которому   в   значительной   степени   связана   с
наследственными факторами.
      Генетическая предрасположенность  проявляется  следущими  клиническими
признаками:
      . Повышенная секреторная активность желудка;
      . Повышение уровня пепсиногена в крови и др.
      Замечено, что чаще язвенная болезнь бывает у людей при сочетании  I(0)
группы крови с резус-отрицательностью.
      Среди факторов риска  язвенной  болезни  существенную  роль  играют  и
внешние факторы:
      . Выраженное и часто повторяющееся нервно-эмоциональное напряжение;
      . Конфликтные трудноустраняемые ситуации на работе и в семье;
      . Нарушение ритма сна и питания;
      . Курение;
      . Злоупотребление алкоголем.
      Неблагопритяные  факторы   внешней   среды   способствуют   реализации
наследственной предрасположенности.
      В  результате  этих  влияний  нарушается   баланс  между  воздействием
агрессивных факторов и защитными  механизмами,  обеспечивающими  целостность
слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.
      Последние десять лет большинство исследований было посвящено  изучению
роли  Helicobacter  pylori  в  язвообразовании.  За  этот   период   времени
представления  о  значении  этого  микроорганизма  претерпели   значительную
трансформацию: от первоначального отрицания значения  микробного  фактора  в
генезе  язвы  до  точки  зрения,  рассматривающей   язвенную   болезнь   как
инфекционное заболевание. В  этой  концепции  Helicobacter  pylori  занимает
одно из основных  мест  среди  факторов  агрессии.  Сами  бактерии  нарушить
целостность слизистой оболочки не могут; они вызывают лишь весьма  умеренные
изменения эпителия. Однако НР инициирует  каскад  реакций,  которые  активно
могут способствовать язвообразованию.

                                  Патогенез
      1  уровень  —  под   влиянием   этиологических   факторов   происходит
дезинтеграция процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга.
      2 уровень — дисфункция гипоталамо-гипофизарной зоны.
      3 уровень — дисфункция вегетативной нервной системы. При относительном
преобладании тонуса  симпатической  нервной  системы  развиваются  следующие
изменения: тонус желудка  снижается,  эвакуация  замедляется,  развививается
антральный стаз,  увеличивается  продукция  гастрина,  соляной  кислоты,  но
одновременно наблюдается обратная диффузия водородных ионов  в  слизистую  и
подслизистую  оболочку,  развивается  местный  тканевой   ацидоз,   исчезает
замыкательный  рефлекс  привратника,  создаются  условия  для   забрасывания
дуоденального содержимого с желчными кислотами в желудок  —  таким  образом,
формируются предпосылки для развития язвы желудка.
      4 патогенетический уровень — дисфункция эндокринной  системы,  включая
гастроинтестинальную   эндокринную   систему.   Проявляется   в    повышении
активности гормонов, стимулирующих продукцию соляной кислоты  и  пепсина,  и
снижении активности гормонов, ингибирующих желудочную секрецию.
      5 патогенетический уровень — вследствие осуществления патогенетических
механизмов на прежних уровнях развивается преобладание агрессивных  факторов
над защитными факторами (гастропротективными) и развивается язва желудка.
      Факторы агрессии:
      . Высокий уровень соляной кислоты и пепсина;
      . Высокое содержание в желудочном соке свободных радикалов;
      . Дуоденогастральный рефлюкс и  заброс  дуоденального  содержимого  с
        детергентами — желчными кислотами;
      . Нарушение моторики желудка;
      . Повышенный уровень в желудочном соке среднемолекулярных пептидов;
      . Нарушение дуоденального тормозного рефлекса в  связи  со  снижением
        секреции гастроинтестинальных гормонов.
      Факторы гастропротективные:
      . Нормальный кровоток в слизистой оболочке желудка;
      . Достаточное количество защитной слизи;
      . Секреция щелочных компонентов панкреатического сока;
      . Локальный синтез простагландинов Е;
      . Локальный синтез эндорфинов и энкефалинов.
      В настоящее время есть точка зрения, что язвенная  болезнь  желудка  в
70% случаев  развивается  в  результате  инфицирования  геликобактериями,  а
язвенная болезнь 12-перстной кишки в 92% случаев.

                             Клиническая картина
      Язва кардиального отдела желудка:
     1. ноющая боль в эпигастрии или под мочевидным отростком  сразу  после
        еды, особенно после острой или горячей пищи, иногда  иррадиирует  в
        область сердца,
     2. упорная изжога,
     3. отрыжка пищей;
     4.  при  пальпации  болезненность  под  мечевидным  отростком  и   при
        надавливании на него;
     5. язык обложен.
      Язва тела и дна желудка:
1. тупая ноющая боль в подложечной области, чаще  натощак  или  через  20-30
   минут после еды; изредка боль беспокоит ночью,
2. отрыжка съеденной пищей,
3. тошнота, изжога бывает редко;
4. язык обложен густым серовато-белым налетом;
5.  пальпаторная  и  перкуторная  болезненность  в  мезогастрии  и  в  левом
   подреберьи.
      Язва пилорического отдела:
     1. интенсивная и продолжительная боль в эпигастрии справа,  через  2-3
        часа после еды, отдающая в спину и за грудину, в правое подреберье;

     2. упорная рвота  большим  объемом  кислого  желудочного  содержимого,
        похудание,
     3. перкуторная и пальпаторная болезненность в эпигастрии справа;
     4. язык чистый.

                              Варианты течения
      Легкая форма: рецидивы 1 раз в 1-3 года, боли  умеренно  выраженные  и
купируются за 4-7 дней, язва неглубокая. В  фазе  ремиссии  трудоспособность
сохранена.
      Форма средней тяжести: рецидивы 2 раза в год, болевой синдром  выражен
значительно  и  купируется  за   10-14   дней,   характерны   диспептические
расстройства,   язва   глубокая,    нередко    кровоточит,    сопровождается
передуоденитом, перигастритом.
      Тяжелая форма:  рецидивы  больше  2  раз  в  году,  боли  интенсивные,
купируются более чем за 10-14 дней,  выраженное  похудание,  язва  глубокая,
часто каллезная, нередки осложнения.

                             Лабораторные данные
1. Клинический анализ крови: может быть  эритроцитоз,  повышение  содержания
   гемоглобина.
2. Анализ кала — скрытая кровь (реакция Грегерсена).

                        Инструментальные исследования
      Фиброгастродудоденоскопия:     язвенный     дефект     соответствующей
локализации,  дно  язвы  содержит  некротические  массы,  покрыто  фибрином.
Складки  слизистой  оболочки  по  периферии   язвы   утолщены   и   сходятся
(конвергируют) к краям язвенного дефекта. В  процессе  рубцевания  на  месте
язвенного     дефекта     определяется     регенерирующий     эпителий     с
гиперплазированными капиллярами  (красный  рубец),  в  дальнейшем  слизистая
оболочка  приобретает  вид  «булыжной  мостовой»,   капилляры   запустевают,
количество их уменьшается, что приводит к изменению  окраски  рубца  (стадия
белого рубца).
      Исследование желудочного содержимого:
      При медиоганстральных  язвах  (язвы  кардии,  тела  желудка,  малой  и
большой    кривизны)    кислотность    нормальная    или    повышена;    при
пилородуоденальных язвах кислотность высокая.
      Рентгеноскопия желудка: прямые признаки язвы  —  ниша  и  коневргенция
складок по направлению к нише; косвенные признаки —  усиление  перистальтики
желудка; местный спазм циркулярной  мускулатуры  желудка  в  виде  глубокого
втяжения на большой кривизне (симптом Де Кервена), нередко напротив ниши  на
малой кривизне; деформация желудка.

                                 Осложнения
1. Стеноз привратника
      Ощущение полноты и боль в эпигастрии;
      Рвота съеденной накануне пищей, а в дальнейшем зловонным содержимым;
      Похудание;
      Сухость и шелушение кожи;
      Снижение тургора и эластичности кожи;
      Выраженный шум плеска и видимая перистальтика в области желудка;
      При многократной рвоте — судороги, затемнение сознания;
      Эритроцитоз вследствие сгущения крови,  гипохлоремия,  гипокальциемия,
алкалоз, повышение содержания мочевины;
      Рентгенологически — замедленное опоржнение желудка, расширение его.

      Язвенное кровотечение
      Кровавая рвота цвета кофейной гущи;
      Черный дегтеобразный стул;
      Жажда, сухость во рту;
      Головокружение;
      Обморочное состояние, падение артериального давления.
      Снижение гемоглобина крови.
      Диагностика: гастродуоденоскопия

      Пенетрация
      Проникновение язвы в рядом расположенные органы и ткани. Язвы  желудка
чаще пенетрируют в малый сальник:
      .  Выраженный  болевой  синдром,  плохо  поддающийся   консервативной
        терапии, боль постоянная.
      . Язвы кардинального и субкардиального отдела желудка с пенетрацией в
        малый   сальник    иногда    обуславливают    возникновение    боли
        стенокардического характера.

      Перфорация
      Это прободение язвы в свободную брюшную полость.
      .  Внезапно  возникающая  кинжальная  боль,  локализующаяся  в  месте
        прободения (подложечная область), затем распространяющаяся по всему
        животу;
      . Больной лежит неподвижно на спине или боку с приведенными к  животу
        ногами, охватив руками живот.
      . Лицо осунувшееся, бледное, холодный потю
      . Доскообразное напряжение мышц живота;
      . Резко положительный симптом Щеткина-Блюмберга;
      . Исчезновение печеночной тупости;
      . Тупость в отлогих местах живота;
      . Сухой язык;
      . Вначале брадикардия, затем тахикардия;
      . Снижение артериального давления;
      . Увеличение СОЭ, лейкоцитоз.
      Обзорная рентгеноскопия брюшной полости  —  газ   в  поддиафрагмальном
пространстве.
      Прикрытое  прободение  отличается   тем,   что   после   возникновения
характерной клинической картины в течение ближайших  минут  или  часов  (1-2
часа)  резчайшие  боли  прекращаются,  резкое  напряжение   мышц   сменяется
умеренным,  имеется  локальная  болезненность  в   эпигастральной   области.
Симптом раздражения брюшины могут быть не выражены. Общее состояние  больных
настолько  улучшается,  что  они   встают   с   постели   и   считают   себя
выздоровевшими.
                                   Лечение
      В периоды обострения в первую очередь необходимо  исключить  продукты,
сильно возбуждающие секрецию желудка:
      . богатые экстрактивными веществами мясные и рыбные  бульоны,  отвары
        грибов
      . все жареные блюда
      . тушеные в собственном соку мясо и рыбу
      . мясные, рыбные, томатные и грибные соусы
      . соленые или копченые рыбо- и мясопродукты
      . соленые, маринованные овощи и фрукты
      . мясные, рыбные и овощные консервы, особенно с томатной заливкой
      . пряные овощи, пряности и приправы
      . кофе

      Основой лечения должна являться комбинированная (трехкомпонентная
или четырехкомпонентная) терапия, способная как минимум обеспечить
эрадикацию в 80% случаев.
      1. Однонедельная тройная терапия с использованием блокаторов
      На-К-АТФазы в стандартной дозировке 2 раза в день (например, омепразол
20 мг 2 раза в день или пантопразол 40 мг 2 раза в день, или лансопразол  30
мг 2 раза в день) вместе с метронидазолом 400 мг 3 раза в день
(или тинидазол 500 мг 2 раза в день) плюс кларитромицин  250  мг  3  раза  в
день или амоксициллином 1000 мг 2 раза в день плюс кларитромицин  500  мг  2
раза в день, или амоксициллином 500 мг 3 раза в день плюс  метронидазол  400
мг 3 раза в день.
      2.  Однонедельная  тройная  терапия  с  препаратом  висмута:  препарат
висмута (коллоидный субцитрат висмута или галлат висмута или субсалицилат
висмута) 120 мг 4 раза в день (доза в расчете на  окись  висмута)  вместе  с
тетрациклином 500 мг 4 раза в день плюс метронидазол 250 мг 4  раза  в  день
или тинидазол 500 мг 2 раза в день.
      3.  Однонедельная  квадротерапия,  позволяющая   добиться   эрадикации
штаммов HР, устойчивых к действию известных антибиотиков.
      Блокатор Н-К-АТФазы в стандартной дозировке 2 раза  в  день  вместе  с
препаратом висмута 120 мг 4 раза в день, вместе с  тетрациклином  500  мг  4
раза в день плюс метронидазол 250 мг 4 раза в день (или тинидазол 500  мг  2
раза в день).
Схемы лечения с использованием в качестве антисекреторного препарата
блокаторов Н2-рецепторов гистамина
      1. Ранитидин 300 мг/сут или фамотидин 40 мг/сут плюс амоксициллин
      2000 мг/сут плюс метронидазол (тинидазол) 1000 мг/сут в течение
      7-14 дней.
      2. Ранитидин - висмута цитрат 400 мг 2 раза в день в комбинации
      с тетрациклином 250 мг 4 раза в день (или 500 мг 2 раза в день)
      плюс метронидазол 250 мг 4 раза в день (длительность курса лечения
      14 дней). Ранитидин - висмута цитрат 400 мг 2 раза в день в комбинации
      с кларитромицином 500 мг 2 раза в день (длительность курса лечения
      14 дней).
      Ранитидин - висмута цитрат 400 мг 2 раза в день в комбинации с
      кларитромицином 250 мг 2 раза в день плюс метронидазол (тинидазол)
      500 мг 2 раза в день (длительность курса лечения 7 дней).

      Хирургическое лечение
      Показано при:
      . Частых рецидивах;
      . Неэффективности консервативной терапии;
      . При появлении осложнений.
      Основные операции:
      1.   Стволовая   ваготомия   и   лренирование   (пилоропластика   или
         гастроеюностомия).
      2. Селективная ваготомия и дренирование.
      3. Антрумэктомия и ваготомия.
      4. Гастродуоденостомия (Бильрот I).
      5. Гастроеюностомия (Бильрот II).
      6. Субтотальная резекция желудка.


смотреть на рефераты похожие на "Язвенная болезнь"