Медицина

Электротерапия

             Нижегородская государственная медицинская академия


                     Центр повышения квалификации врачей


            Кафедра восстановительной медицины и рефлексотерапии



                                   РЕФЕРАТ

       Тема:   «Методика   электротерапии   в   восстановительном    лечении
       заболеваний опорно-двигательной системы. Вертебральные заболевания на
       шейном, грудном,  пояснично-крестцовом  уровнях  заболеваний  крупных
       суставов».


                                  Руководитель: д.м.н., профессор Белоусова
                                  Т.Е.
                                  Исполнитель: Баранов С.Е.



                             г. Нижний Новгород
                                   2003г.
                                 ОГЛАВЛЕНИЕ:



Методики электротерапии в восстановительном лечении деформирующего
остеоартроза.    4


Методики электротерапии в восстановительном лечении воспалительных
заболеваний суставов.  9


Электротерапия в восстановительном лечении вертеброгенных заболеваний на
шейном, грудном, пояснично-крестцовом уровнях.     13


Методики электротерапии в восстановительном лечении вертеброгенных
заболеваний на уровне пояснично-крестцового отдела.      23


Список литературы:     28


Все  заболевания   костно-мышечной   системы   могут   быть   разделены   на
воспалительные, дистрофические, травматические и опухолевые.
       В общем комплексе лечебно-восстановительных мероприятий  при  лечении
больных первых трех групп  из  физических  методов  электротерапии  наиболее
широко применяют: высокочастотную терапию, электрофорез, импульсные токи.
       Физические факторы при лечении  заболеваний  костно-мышечной  системы
особенно дистрофических,  таких  как  деформирующие  остеоартрозы,  сюда  же
включается  и  остеохондроз,  как  клинический   вариант   остеоартроза,   в
начальных стадиях,  подострых  и  хронических  воспалительных  заболеваниях,
следует  отнести  к  методам  базисной  терапии.  И  электротерапию  следует
отнести к патогенетически  обоснованной,  так  как  действие  ее  направлено
также на различные функциональные системы. При этом  устанавливается  новый,
более высокий уровень функционирования нейроизмерительных систем  регуляции,
стимулируются обменные и трофические процессы, микроциркуляция,  усиливается
система тканевых антиокислителей  и  меняются  процессы  биоэнергетики.  Это
ведет   к   повышению   резистентности   организма,   стимуляции   процессов
восстановления   и   уменьшению   дистрофических   процессов.   Эти    общие
неспецифические реакции характерны для воздействия на  организм  большинства
физиотерапевтических факторов.
       В то же время при  действии  каждого  физического  агента  выявляется
определенная  специфичность.  Так,  противовоспалительное   действие   более
выражено при использовании  электротерапии  у  ДМВ,  электромагнитного  поля
УВЧ,  индуктотермии…  Анальгезирующий  эффект  при  действии  синусоидальных
модулированных   и   диадинамических   токов.   Антивизирующий   эффект   на
микроциркуляцию   и   трофические   процессы   в   тканях   оказыают    ДМВ,
индуктотермия, СМТ. На иммунопатологическую реактивность благотворно  влияют
ДМВ, индуктотермия.
       Необходимо иметь в виду, что многие  больные  страдают  и  различными
сердечно-сосудистыми   заболеваниями   (хроническая   ИБС,   гипертоническая
болезнь, атеросклероз, церебральных и периферических сосудов),  эндокринными
нарушениями,  выраженность  которых  затрудняет  решение  вопроса  о  выборе
физиотерапии.  Важное  значение  имеет  правильная  и  всесторонняя   оценка
состояния больного, его выносливости и компенсаторных возможностей.
       Не  менее  важен  вопрос  о   дозировке   воздействий.   Исследования
показывают, что интенсификация лечения, особенно  у  больных  с  выраженными
вегетативными нарушениями, а также пожилого и старческого  возраста,  детей,
может  привести  к  срыву  компенсаторных  механизмов,   обострить   течение
болезни, ухудшить общее состояние больного. Следовательно,  в  эффективности
лечения имеет существенное значение выбор адекватных состоянию  больного  не
только  факторов,  но  и  методических  приемов  их   воздействия.   Поэтому
необходимо по-разному подходить  к  вопросам  организации  лечения  больных,
исходя  из  стадии,  клинической   симптоматики,   возраста,   сопутствующих
заболеваний.

Методики электротерапии в восстановительном лечении деформирующего
остеоартроза.

       В начальных стадиях, когда явления остеовита  отсутствуют  или  слабо
выражены, для активизации метаболизма и микроциркуляции  в  тканях  сустава,
стимуляции   обменных   процессов   в   организме   могут   быть   назначены
индуктотермия, ДМВ, СМВ, СМТ, ДДТ.
       Электромагнитные поля высоких  и  сверхвысоких  частот  оказывают  на
артикулярные  и  периартикулярные  ткани   выраженное   тепловое   действие,
увеличивают приток крови к  тканям  сустава,  усиливают  лимфоток,  процессы
диффузии и проницаемость. Это ведет к  улучшению  питания  хряща,  оказывает
рассасывающее (влияние) действие на  эксудацию  при  синовите,  а  также  на
артикулярные пролиферативные процессы.
       Индуктотермию назначают на пораженные суставы  индуктором-кабелем  (в
виде цилиндрической спирали) в  слаботепловой  и  тепловой  дозе  («3»  –«5»
положение переключателя мощности) продолжительностью 10-15 минут  на  сустав
(не более 30-35 минут в одну  процедуру).  Курс  10-14  процедур  проводимых
через день или 4 раза в неделю с зазором до 1,5-2,0 см.
       Показания: индуктотермию применяют при I-II стадиях остеоартроза  при
отсутствии  или  слабовыраженном  синовите,   наличии   болевого   синдрома,
периартикулярных изменений.
       Противопоказания: индуктотермия при обострении  вторичного  синовита,
больным  старческого  возраста,  при  ИБС,   атеросклеротическом   поражении
сосудов,    нарушениях    сердечного    ритма,    выраженном    церебральном
атеросклерозе,    преходящих    нарушениях     мозгового     кровообращения,
климактерических растройствах, фибромиоме.
       ДМВ и СМВ-терапия проводится на область пораженных сосудов. Применяют
прямоугольный или круглый излучатель, который располагают с  зазором  (3  см
при ДМВ, 5 см при СМВ) от поверхности кожи. С двух сторон  облучают  суставы
коленные (с внутренней и наружной), тазобедренные и плечевые (с  передней  и
задней).  Остальные   суставы   облучают   с   одной   стороны.   Используют
слаботепловую, тепловую дозу (40-55вт). Время  воздействия  10-15  минут  на
сустав (не более 30-35 минут за одну процедуру),  на  курс  12-16  процедур,
проводимых ежедневно или через день.
       Показания: ДМВ  и  СМВ-терапию  применяют  при  I,  II,  III  стадиях
деформирующего  остеоартроза  при  отсутствии  вторичного  синовита  и   его
небольшом  проявлении,  выраженности  болевого  синдрома,   периартикулярных
изменениях.
       Противопоказания: ДМВ и СМВ-тератия не назначается больным  с  резким
обострением синовита, при ИБС с частыми приступами  стенокардии,  выраженных
климактерических расстройствах, фибромиоме.
       При  возникновении  или  обострении   вторичного   синовита   обльным
деформирующим остеоартрозом из методов  электротерапии  возможно  применение
электромагнитного  поля  УВЧ,   индуктотерапии   или   ДМВ-терапии   области
надпочесников.
       Индуктотерапия  надпочечников  –  воздействие  проводят  на   область
сегментов ThX – LII индуктором-кабелем плоской продольной спирали в 2  витка
с зазором 1-1,5 см. Больной не раздевается.  Применяют  слаботепловую  дозу.
Продолжительность воздействия на каждую область 10-15 минут (не более  30-35
минут в одну процедуру), на курс лечения 10-12 процедур, проводимых два  дня
подряд, третий день – перерыв.
       Электромагнитное поле высокой частоты при индуктотермии, проникая  до
надпочечников,   паравертебральных   симпатических   узлов   и    солнечного
сплетения,  ведет  к  образованию  эндогенного   тепла,   которое   улучшает
кровообращение в этих  образваниях,  стимулирует  их  функцию,  способствует
увеличению продукции глюкокортиноидов и их поступления  в  кровь,  активации
функции симпатико-адреноловой системы и  усилению  ее  трофических  влияний.
Кроме того, в крови под влиянием индуктотермии происходит  ослабление  связи
глюкокартиноидов с белковымикомплексами. Указанные механизмы лежат в  основе
увеличения количества свободных глюкокортиноидов и их поступления к  органам
и тканям. Это способствует, с одной стороны, уплотнению клеточных мембран  и
уменьшению проницаемости тканевых структур,  с  другой  стороны,  подавлению
аутоиммунных процессов.
       Индуктотермию  не  назначают  при  ИБС,  тиреотоксикозе,   преходящем
нарушении мозгового кровообращения.
       У такой  группы  больных  применяют  ДМВ-терапию  с  воздействием  на
область  надпочечников  (сегменты  ThX  –  LII).  Излучатель  (прямоугольный
размером 17х34 см располагают на расстоянии 3 см от поверхности  кожи.  Доза
воздействия – тепловая (мощность 35-50 вт). Продолжительность процедуры  10-
15 минут ежедневно или через день, на курс 10-12 процедур.
       Механизм действия  ДМВ-терапии  на  область  надпочечников  близок  к
описанному действию при индуктермии. Происходит так же стимуляция симпатико-
адреналовой системы с  повышением  уровня  катехоламинов  и,  прежде  всего,
дофамина положительно  сказывается  на  состоянии  трофических  процессов  в
мышцах,  фиброзной  капсуле,  связочном  и  сумочном   аппарате   пораженных
суставов.
       Электромагнитное поле УВЧ применяют на область  воспаленного  сустава
при  возникновении  или  обострении  вторичного  синовита.   Оно   оказывает
противовоспалительный  и  обезболивающий  эффект.  Конденсаторные   пластины
располагают поперечно друг к другу и к сустуву.  Зазор  составляет  2-3  см,
мощность  воздействия  слаботепловая  (30-40  вт),  время  воздействия  5-12
минут. Необходимо учитывать, что чем сильнее воспаление, тем  меньше  должно
быть   воздействие   электромагнитного    поля    УВЧ    по    мощности    и
продолжительности. Курс включает 5-8 процедур (ежедневно).
       Противоппоказаниями к воздействию электромагнитного поля УВЧ являются
выраженная   вегетососудистая   дистония,   нарушения   сердечного    ритма,
гипертоническая болезнь II и III степени.
       Возможно использование электромагнитного поля УВЧ в импульсном режиме
на  область   сустава.   Преобладающим   в   механизме   воздействия   будет
осциляторный (эффект) компонент, характерный для электромагнитных  излучений
высокой и ультравысокой частоты. Положение больного сидя или лежа. Зазоры 2-
3 см;  сила  анодного  тока  до  10-15  мА;  длительность  импульса  2  мкс;
длительность процедуры 10-15  минут,  ежедневно  или  через  день  (особенно
показан лицам пожилого возраста).
       Обезболивающий эффект, а также благотворное действие на  гемодинамику
обменных процессов в суставе оказывают импульсные токи низкой частоты  (СМТ,
ДДТ). Электроды накладывают на пораженный сустав поперечно друг к другу и  к
суставу, меньший электрод на стороне боли, отрицательный полюс – на  стороне
большей болезненности.
       При СМТ-терапии применяют III и IV  РР;  частота  30-50  гц;  глубина
модуляций 50-75-100%, по 4-5  минут  каждого  тока.  Силу  тока  доводят  до
ощущения сильной неболезненной вибрации.
       Диадинамические токи применяют  последовательно.  Сначала  используют
двухтактный волновой; однотактовый волновой;  ток  модулированный  коротким,
затем длинным периодом, и заканчивают процедуру двухтактным волновым  током.
Каждый вид тока применяют по 2 минуты с ежеминутной сменой полярности.  Силу
тока повышают до ощущения сильной неболезненной вибрации. Курс  лечения  12-
18 воздействий, ежедневно или через день.
       Синусомодулированные токи  переносятся  лучше,  чем  диадинамические.
Реже развивается привыкание тканей, поэтому они препочтительнее.
       Показаны импульсные токи больным в пожилом и старческом возрасте в I,
II, III стадиях деформирующего остеоартроза с выраженным болевым  синдромом,
периартикулорными изменениями. Импульсные токи  не  назначают  при  явлениях
вторичного синовита, больным с нарушениями сердечного ритма  с  брадиоарфией
или наклонностью к брадтоарфии.
       Обезболивающий эффект у больных деформирующим остеоартрозом оказывает
электрофорез анальгина (2-5% раствор, вводимый с катода), салицилата  натрия
(0,25-2%  раствор,  вводимый  с  анода).  Стимулирует  обменные  процессы  в
хрящевой ткани электрофорез цинка (1-2% раствор, вводимый с анода), серы (2-
5% раствор гипосульфита, вводимый с катода), лития (1-5%  раствор,  вводимый
с анода). Электроды накладывают на  сустав  поперечно.  Применяют  плотность
тока 0,04-0,05 мА/см2, продолжительность процедуры 15-30 минут;  курс  12-18
процедур, проводимых ежедневно или через день.  Для  электрофореза  показаны
больные пожилого и старческого возраста с болевым синдромом, без  выраженных
явлений вторичного синовита.
       Не назначается  электрофорез  больным  с  обострением  синовита,  при
плохой   переносимости   соответствующих   лекарственных   препаратов    или
постоянного тока.
       Наиболее показаны лицам пожилого возраста процедуры повышающие  обмен
веществ, тонизирующие  нервную  систему  и  нормализующие  основные  нервные
процессы: из электролечения  это  йод-электрофорез  общий  или  воротниковой
зоны.

Методики электротерапии в восстановительном лечении воспалительных
заболеваний суставов.

       Наиболее тяжелым по клиническому течению и по  своим  последствиям  в
общей структуре заболеваний костно-мышечной  системы  является  ревматоидный
артрит.  Ревматоидный  артрит  развивается  вследствие   нарушения   функций
иммунной  системы  и  по-видимому  различных  адаптивных  систем.   Развитие
иммунопитологческих     процессов     протекает     в     форме      реакции
гиперчувствительности  немедленного  и  замедленного  типа.   Эти   процессы
определяют   степень   нарушения   гемоциркуляци   и   характер   деструкции
коллагеновой структуры соединительной  ткани.  Установлено,  что  у  больных
ревматоидным  артритом   определяется   синдром   гипокортицизма:   утренняя
скованность,  гипотония,   лимфоцитоз,   гиподинамия,   пигментация   кожных
покровов. Чем более выражена глюкокортиконозная  надостаточность,  тем  ярче
проявляются  признаки  этих  заболеваний  и  тем  тяжелее   они   протекают.
Кортикостероидная  недостаточность  способствует   повышению   проницаемости
клеточных мембран и усилению эксудативного компонента иммунного  воспаления,
особенно с  синовиальной  оболочке  крупных  и  мелких  суставов,  миокарде,
висцеральных органах.
       По  мере  разрушения  коллагеновой  структуры  соединительной   ткани
клинически  усиливается  активность  ревматического   процесса.   Появляются
эксудативные и пролиферативные изменения в структурных элементах  сусутавов,
развиваются  местные  деформирующие  воспалительные  процессы  с   развитием
нарушения функции, усилением  болей,  гипотрофией  мышц,  ухудшением  общего
состояния. В задачи физиотерапии,  а  также  в  частности  и  электролечения
входит: оказать гипосенсибилизирующее действие, повысить тонус  вегетативной
нервной системы, оказать противовоспалительное и обезболивающее  влияние  на
суставы, уменьшить проницаемость стенок сосудов, повысить  общую  и  местную
иммунологическую   реактивность,   стимулировать   деятельность    коркового
вещества надпочечников и защитные силы организма, санация очагов инфекции.
       В  активной  фазе   ревматического   процесса   наиболее   выраженное
терапевтическое    действие    оказывает    индуктотермия     надпочечников,
паравертебральных симпатических узлов  и  солнечного  сплетения  на  область
сегментов ThX – LII   индуктором-кабелем  (в  виде  пояса,  2,5  витка),  на
пораженные суставы – индуктором-кабелем (2,5-3 витка на все  суставы,  кроме
кистей  и  стоп)  или  индуктором-диском  (на  кисти  и  стопы).   Применяют
слаботепловую и тепловую фазы (“2”-“4”  положение  переключателя  мощности).
Продолжительность действия на каждую область 10-15  минут  (не  более  30-35
минут  в  одну  процедуру),  на  курс  лечения  12-15  процедур,  проводимых
ежедневно или  через  день.  При  использовании  индуктора-кабеля  создается
зазаор сложенным в несколько слоев полотенцем.
       Механизм действия этой методики описан ранее, способствует  активации
глюкокортикоидной   функции   коры   надпочечников.   Местные    воздействия
способствуют усилению кровоснабжения и увеличению выработки  в  этих  тканях
эндогенного  тепла,   которое   меняет   характер   течения   метаболических
процессов.
       Индектотермия    больным    ревматоидным    артритом    показана    с
преимущественно   суставной   формой,   эксудативными   и   пролиферативными
изменениями в суставах, минимальной, средней и высокой  степенью  активности
процесса.
       Индуктотермия  не  показана  при  ИБС,   тиреотоксикозе,   преходящем
нарушении мозгового кровообращения.
       Возможно применение у такой группы больных ДМВ-терапии с воздействием
на  область  надпочечников  ThX  –  LII  и  пораженные  суставы.  Излучатель
прямоугольный, 17х34 см, располагают  на  расстоянии  3  см  от  поверхности
кожи. Суставы (плечевые, коленные, тазобедренные) облучают  с  двух  сторон,
остальные с одной. Используют тепловую дозу 30-55 вт. Время  воздействия  на
надпочечники 10-12 минут, на суставы – 8-15 минут (не более  35-40  минут  в
одну процедуру), курс до 18 процедур, которые проводят ежедневно  или  через
день. Механизм действия направлен  на  активацию  глюкокортиноидной  функции
коры надпочечников и симпато-адреналовой системы, описан ранее.
       ДМВ-терапия   показана   больным   с   ревматическим    артритом    с
преимущественно суставной формой и поражениями сердечно-сосудистой  системы,
эксудативно-пролиферативными, пролиферативными  изменениями  в  суставах,  с
минимальной, средне-высокой степенью активности.
       ДМВ-терапию  не  назначают  больным  с  выраженной  вегето-сосудистой
дистонией, тиреотоксикозом II и III степени.
       При наличии противопоказаний к индуктотермии и ДМВ-терапии на область
суставов  рекомендуется  проводить  электрофорез  лекарственных  препаратов,
оказывающих  противовоспалительное  и  обезболивающее  действие.   Применяют
ацетилсалициловую кислоту (0,5-1,0% раствор, готовится перед  употреблением:
0,5-1,0   натрия   гидрокарбоната   и   ацетилсалициловой   кислоты,   100,0
дистиллированной воды); 2-5% раствор анальгина или 2-5%  раствор  салицилата
натрия,  все  три  препарата  вводятся  с  катода.  Обезболивающее  действие
оказывает электрофорез 5% раствора новокаина с анода; плотность  тока  0,03-
0,06 мА/см2, продолжительность 15-20 минут; на курс 12-14 процедур.
       Больным с минимальной  активностью  ревматоидного  процесса  показано
лечение  синусоидальными  модулированными  токами   (СМТ).   СМТ   оказывают
обезболивающее действие, снимают мышечный  спазм,  улучшают  кровообращение,
трофические процессы в мышцах и тканях сустава, улучшают  энергогенез  мышц.
СМТ назначают на пораженные  суставы  и  соответствующие  им  рефлексогенные
паравертебральные области. Используют III,  IV  РР,  по  4-8  минут  каждого
рода; частота 100-30 гц; глубина модуляций 25-75%; сила тока -  до  ощущения
вибрации; каждый день или через день. В одну процедуру возможно  воздействие
на рефлексогенную зону и 1-2-3 пораженных сустава.
       СМТ не показано больным с ревматоидным артритом со средней и  высокой
степенью активности процесса, эксудативными явлениями в  суставах,  а  также
больным с выраженной брадикардией.
       Применение  методов  физической  терапии,  особенно  их  рациональных
комплексов, у больных ревматоидным артритом приводит к  снижению  активности
патологического  процесса,  ослаблению  и  исчезновению  в  тканях  суставов
воспалительных явлений, повышению трофика тканей суставов  и  мышц,  питания
эпифициарного хряща.
       Наряду   с   местными   благоприятными    изменениями    определяются
положительные  сдвиги  в  сердечно-сосудистой,  нервной,   нейрогормональных
системах,  в  системе  иммуногенеза.  Все  эти  изменения  лежат  в   основе
процессов  саногенеза,  что   ведет   к   улучшению   клинического   течения
заболевания.

Электротерапия в восстановительном лечении вертеброгенных заболеваний на
шейном, грудном, пояснично-крестцовом уровнях.

       Остеохондроз позвоночника – дегенеративно-дистрофическое заболевание,
характеризующееся   истончением   межпозвоночных   дисков   и    разрушением
остеофитов тел позвонков, артрозом межпозвоночных  суставов,  часто  грыжами
диска, что приводят к сдавлению  спинного  мозга  и  корешков  спиномозговых
нервов.   Он   является   основной   причиной    вертеброгенных    поражений
периферической нервной системы.
       Среди  классических   проявлений   шейного   остеохондроза   выделяют
рефлекторные,   корешковые,   спинальные,    сосудисто-спинальные-корешковые
синдромы, синдром позвоночной артерии. В этой связи выделяют  ряд  подгрупп:
цервиалгия,  цервикокраклоалгия,  цервикобрахлалгия  с  мышечно-тоническими,
вегетативно-сосудистыми,    нейродистрофическими    проявлениями    (синдром
передней лестничной  мышцы,  плече-лопаточный  периартроз,  синдром  …………..,
кардиалгии и др.).
       Цервикалгия – для нее характерны приступообразные или постоянные боли
в  глубине  шеи,  появляющиеся  по  утрам,   после   сна,   сопровождающиеся
напряжением  шейных  мышц  и   ограничением   движений   в   шейном   отделе
позвоночника.
       Цель  физиотерапии  –   оказать   анальгезирующее,   спазмолитическое
действие в зоне поражения.
       При болях назначают электролечение:
1) Диадинамические токи паравертебрально на шейный отдел позвоночника; ДН  –
  1-2 минуты, КП –  3-4  минуты,  ДП  –  1-2  минуты;  курс  6-8  процедур;
  ежедневно.
2) СМТ на шейный отдел позвоночника паравертебрально; режим переменный;  род
  работы – III, IV;  частота  –  100,  70  гц;  глубина  модуляции  –  75%;
  длительность посылок и пауз – 2-3 секунды;  по  3-5  минут  каждым  родом
  работы; курс лечения – 8-10 процедур; ежедневно.
3) Дарсонвализация шейно-воротниковой зоны; продалжительность воздействия  –
  3-5 минут; курс – 10-15 процедур; ежедневно.
4) Ультратонотератия воротниковой зоны; положение переключателя  –  «6»-«8»;
  продолжительность – 3-5 минут; курс – 10-15 процедур; ежедневно.
       Задний шейный  симпатический  синдром.  Боли  носят  жгучий,  рвущий,
сдавливающий характер.  Локализуются  в  затылке,  основании  шеи,  передней
грудной клетке, плече и  межлопаточной  области.  Боли  носят  усиливающийся
характер  к  утру.  Выявляется   чувствительность   расстройства   по   типу
полукуртки с коротким рукавом.
       Цель физиотерепии: оказать анальгетическое, спазмолитическое действие
в зонах ирритации болей.
       Электролечение:
             1) СМТ на зоны проекции болей поперечно и  паравертебрально  на
                шейный или грудной отдел позвоночника; режим переменный; род
                работы – III, IV; частота – 150 и 100 гц; глубина  модуляций
                – 50-75%; длительность посылок – 2-3 секунды; по  3-5  минут
                каждым родом работы; курс -  10-12  процедур  ежедневно  1-2
                раза в день с интервалом 5-6 часов.
             2) Центральная электроанальгезия; частота импульсов  –  200-300
                гц с переходом на 1000-2000  гц;  длительность  импульсов  –
                0,15-0,2  мс;  сила  тока  –  до  3  мА;   продолжительность
                воздействия – 30-60 минут; курс – 15-20  процедур  ежедневно
                или 4-5 раз в неделю.
       При некотором ослаблении болей включают: электромагнитное поле УВЧ на
зоны  ирритации  болей  поперечно  или  косо-поперечно.   Доза   нетепловая,
слаботепловая (выходная мощность – 20-40 вт); продолжительность  воздействия
– 5-10 минут; курс – 8-10 процедур; ежедневно.
       Дарсонвализация на сегментарные зоны позвоночника и область  проекции
болей. Продолжительность воздействия – 5-10 минут; курс  –  10-15  процедур;
ежедневно или через день.
       Электрофорез  веществ  местноанестезирующего   (новокаин,   лидокаин,
тримекаин),   частично-блокирующего   (гамлерон,   бензогексонат)   действия
постоянным (а) или СМТ (б).
       Параметры токов: а) плотность – 0,01-0,03  мА/см2;  продолжительность
воздействия – 20-30 минут; б) режим выпрямленный, род работы  –  I,  частота
150 гц, глубина модуляции – 75-100%,  10-15  минут;  режим  переменный,  род
работы – III, IV, частота 100, 75 гц, гдубина модуляции – 75%,  длительность
посылок – 2-3 секунды, по 3-5  минут  каждым  родом  работы.  Курс  –  10-15
процедур, ежедневно или через день.
       Синдром передней лестничной мышцы  –  выражается  в  спазме  передней
лестничной мышцы и сдавлении в межлестничном пространстве над первым  ребром
нижнего пучка плечевого сплетения, подключичной артерии  и  вены.  Возникает
вследствие  раздражения  С5-С7  корешков  и  симпатических   волокон.   Боли
локализуются на боковой поверхности шеи, иррадиируют  в  руку  по  ульнарной
поверхности  предплечья  и  кисти.  Иногда  парастезии  в   пальцах   кисти,
предплечье. Могут развиваться  слабость  в  кисти,  атрофии  мышц  тенара  и
гипотенара.
       Цель физиотерапии: оказать  противовоспалительное,  спазмолитическое,
болеутоляющее действие в зоне иннерваций С5-С7 корешков и  очаге  уплотнения
передней лестничной мышцы.
       Назначают электролечение:
            1)  Электрофорез   веществ   местноанестезирующего   (навокаин,
               лидокаин, диоцин), спазмолитического  (никотиновая  кислота,
               эуфилин) действия в зонах иррадиации болей; плотность тока –
               0,01-0,03 мА/см2.
            2) Дарсонвализацию боковой поверхности шеи, подключичной ямки и
               зон иррадиации болей по ульнарной поверхности  предплечья  и
               кисти; продалжительность воздействия – 3-5 минут; курс –  6-
               10 процедур; ежедневно.
            3) Электромагнитное поле УВЧ  на  область  проекции  уплотнения
               передней  лестничной  мышцы   поперечно;   доза   нетепловая
               (выходная мощность – 15-20  вт);  продолжительность  –  8-10
               минут; курс – 8-10 процедур; ежедневно.
            4) ДМВ (аппарат «Ромашка»)  на  область  проекции  подключичной
               ямки в  зоне  болезненности;  диаметр  излучателя  –  4  см;
               мощность   –   3-7   вт,   до   ощущения   легкого    тепла;
               продолжительность воздействия – 8-10 минут; курс лечения – 8-
               10 процедур; ежедневно.
       Плече-лопаточный   периартроз   –   в   основе   заболевания    лежат
дистрофические изменения в области плечевого  сустава,  которые  приводят  к
возникновению сильных жгучих болей,  вынужденному  положению  конечности,  в
последующем  возможно  поражение  периартикулярных  тканей  с   ограничением
движения.
       Цель    физиотерапии:    оказать    противовоспалительное    лечение,
рассасывающее,    болеутоляющее,    предотвратить    развитие    контрактур,
восстановить объем движений в плечевом суставе.
       Из электротерапии применяют:
             1) Электромагнитное поле УВЧ поперечно  на  плечевой  сустав  в
                зоне  проекции  болей;  доза  нетепловая  или  слаботепловая
                (выходная   мощность   –   20-40   вт);    продолжительность
                воздействия – 10-15 минут; курс  лечения  –  8-10  процедур;
                ежедневно.
             2) СМВ (аппараты «Луч-58», «Луч-11») в область  проекции  болей
                на переднюю и заднюю поверхность плечевого сустава (2 поля);
                диаметр излучателя – 11 см; зазор – 5 см; мощность  –  20-30
                вт; продолжительность воздействия – 10-16 минут  (5-8  минут
                на поле); курс лечения – 8-10 процедур; ежедневно.
             3) Дарсонвализация на сегментарные  зоны  позвоночника  и  зоны
                иррадиации болей; продолжительность воздействия – 5-8 минут;
                курс лечения – 8-10 процедур; ежедневно или через день.
             4) Диадинамические токи поперечно на плечевой сустав или  плечо
                в зоне проекции болей; ДН – 1-2 минуты; КП – 3-5 минут;  два
                раза с интервалом 1 минута; курс лечения  –  6-10  процедур;
                ежедневно.
             5) СМТ поперечно на плечевой сустав или плечо в  зоне  проекции
                болей; режим переменный; род работы –  III,  IV;  частота  –
                100, 70 гц; глубина модуляций – 75%; длительность посылок  –
                2-3 секунды; по 3-5 минут каждым родом работы; курс  лечения
                – 8-10 процедур; ежедневно.
             6) Интерфереичновые токи на плечевой  сустав  и  плечо  в  зоне
                иррадиации  болей;  частота  постоянная  -   100,   90   гц;
                ритмическая – 90-100 гц; продолжительность воздействия – 10-
                20 минут; курс лечения – 10 процедур; ежедневно.
       При ослаблении болей назначают:
       Электрофорез  веществ  местноанестезирующего   (новокаин,   лидокаин,
алидопирин,  анальгин   на   димексизе),   гангиноблокирующего   (гангренон,
бензогексонит),        сосудорасширяющего        (эуфилин,         абзадан),
противовоспалительного (гидрокортизон, калия …………., натрия хлорид)  действия
косопоперечно  на  сегментарные  зоны  позвоночника   и   плечевой   сустав.
Электрофорез  проводят  постоянными  (а),  диадинамическими  (б),  СМТ   (в)
токами. Параметры токов: а) плотность постоянного тока –  0,03-0,05  мА/см2,
продолжительность воздействия – 20-30 минут; б) ДН – 10-15 минут, КП  (  3-5
минут; в) на аппарате «Амплипульс» - режим ………………., род работы - I,  частота
– 150 гц, глубина модуляций – 75-100%, 10-15 минут;  режим  переменный,  род
работы – III, IV, длительность  посылок  –  2-3  секунды;  продолжительность
воздействия – 3-5 минут каждым родом работы.
       При ограничении движений в плечевом суставе -  электростимуляция  СМТ
мышц верхнего плечевого пояса. Электроды размером 3х3 см устанавливаются  на
следующие двигательные точки: 1 поле – надостная мышца – латеральное  брюшко
дельтовидной мышцы;  2  поле  –  латеральное  брюшко  дельтовидной  мышцы  –
передняя зубчатая мышца. Параметры токов: на аппарате «Амплипульс»  -  режим
переменный, род работы – II, частота  - 70-30 гц, глубина  модуляций  –  75-
100%, длительность посылок и пауз – 2-3 секунды, сила токов –  до  получения
локальных сокращений средней силы (15-20мА).  Продолжительность  воздействия
– по 2-3 минуты на поле 2-3 раза с интервалом 1-2 минуты. Курс лечения – 15-
20 процедур, ежедневно.
       Синдром плечо-кисть – возникает при ирритации шейного  симпатического
ствола.       Характеризуется        вегетативными        (нейрососудистыми,
нейродистрофическими) расстройствами в  кисти,  болями  в  суставах,  мышцах
рук.  В   последующем   ……………………..,   атрофия   кожи,   остеопороз   костей,
тероподвижность.
       Цель физиотерапии: уменьшение боли и вегетативных расстройств.
       Назначают электротерапию:
              1)  СМТ  паравертебрально   на   шейный-верхнегрудной   отдел
                 позвоночника и  поперечно  на  дистильные  отделы  верхней
                 конечности  (кисть,  предплечье).  Режим  переменный,  род
                 работы – II, IV. Частота – 150, 100 гц, глубина  модуляции
                 – 50-75%, длительность посылок – 2-3 секунды по 3-5  минут
                 каждым  родом  работы.  Курс  лечения  –  10-12  процедур,
                 ежедневно.
              2) Интерференционные  токи  на  шейно-верхнегрудные  сегменты
                 позвоночника и  дистильные  отделы  верхней  конечности  с
                 захватом зоны проекции болей. Частота постоянная – 100, 90
                 гц, ритмическая  -90-100 гц. Продолжительность воздействия
                 – 10-20 минут. Курс – 8-10 процедур, ежедневно.
              3) Флюктуирующие токи поперечно на кисть или предплечье.  Ток
                 биполярный   симметричный   –   10    минут,    биполярный
                 асимметричный – 10 минут. Курс лечения  –  8-10  процедур,
                 ежедневно или через день.
              4) Электросон, частота импульсов – 5-10 гц. Продолжительность
                 воздействия – 30-60 минут. Курс  лечения  –  15  процедур,
                 ежедневно.
       Синдром  позвоночной   артерии   рефлекторно-компрессионный   –   это
сочетание церебральных и  вегетативно-ирритационных  симптомов,  возникающих
при поражении симпатического сплетения позвоночной  артерии,  деформации  ее
стенки или изменении  просвета.  Типичны  приступообразные  ……………..  боли  в
шейно-затылочной области с  иррадиацией  в  теменную,  заушную,  височную  и
лобно-глазничные зоны. Боли проявляются при поворотах  головы.  Вегетативно-
сосудистые расстройства в улитке проявляются шумом и звоном в ушах.  Синдром
позвоночной  артерии  может  сочетаться  с   синдромом   вертебро-базилярной
недостаточности.  У  этих  больных  развиваются  головокружения   системного
(ощущение вращения  окружающих  предметов  или  вращения  внутри  головы)  и
несистемного   характера   (чувство   дурноты,   проваливания   в   пустоту,
пошатывания, сопровождающиеся тошнотой, рвотой).
       Цель физиотерапии: уменьшить выраженность головных  болей  и  вегето-
трофических расстройств.
       Из электролечения назначают:
             1) Электрофорез веществ сосудорасширяющего характера  (эуфилин,
                никотиновая кислота,  компламин,  обзидан,  магния  сульфат)
                местноанестезирующие     (новокаин),      гангиноблокирующие
                (ганглерон, бензогексонит) постоянным (а); ДДТ (б); СМТ  (в)
                токами на шейный отдел позвоночника поперечно (индиферентный
                электрод справа от грудины) или паравертебрально.  Параметры
                токов: а) плотность –  0,03-0,05  мА/см2,  продолжительность
                воздействия – 15-20 минут;  б)  ДН  –  10-15  минут;  в)  на
                аппарате «Амплипульс» - режим выпрямленный,  частота  –  150
                гц, глубина модуляций –  75%,  10-15  минут,  курс  –  10-15
                процедур, ежедневно.
             2) СМТ на шейный  отдел  позвоночника  паравертебрально.  Режим
                переменный; род работы – III, IV;  частота  –  100,  70  гц;
                глубина модуляций – 75%; длительность посылок – 2-3 секунды;
                по 3-5 минут каждым  родом  работы.  Курс  лечения  –  10-12
                процедур; ежедневно.
             3) ДДТ на шейный отдел позвоночника  паравертебрально  средними
                локальными электродами (анод выше, катод  ниже).  ДН  –  5-7
                минут поочередно справа, слева.  Сила  тока  –  до  ощущения
                умеренной вибрации. Курс лечения – 8-10 процедур; ежедневно.
             4)   Дарсонвализация   головы   и   шейно-затылочной   области.
                Продолжительность воздействия – 3-5 минут. Курс лечения – 8-
                10 процедур; ежедневно, через день.
             5) ДМВ (аппарат «Волна – 2») на затылочную область,  излучатель
                цилиндрический.  Зазор  –  3-5  см.  мощность  –  20-30  вт.
                Продолжительность воздействия  –  10  минут  на  поле.  Курс
                лечения – 10-12 процедур; ежедневно.
       Компрессионный корешковый синдром (шейно-грудной радикулит).  Причина
–  сдавление  грыжей  или  остеофитом  корешков  С6-С8.  Характерны  боли  и
пиристезия  в  области  шеи  и  лопатки,   распространяющиеся   к   наружной
поверхности  плеч,  лучевому  краю  предплечья  до   большого   пальца,   по
наружнозадней  поверхности  плеча,  дорзальной  поверхности   предплечья   в
указательный и средний пальцы, от шеи по локтевому краю предплечья  и  кисти
к мизинцу.  Могут  выпадать  сгибательно-разгибательный  локтевые  рефлексы,
расстраиваться  чувствительность  в  области  затылка,  шеи,   в   руках   и
предплечьях.
       Цель  физиотерапии:  оказать  обезболивающее,  противовоспалительное,
рассасывающее, спазмолитическое действие в зонах иррадиации болей.
       Из электролечения назначают:
             1) СМТ паравертебрально на  шейно-грудной  отдел  позвоночника
                соответствующий проекции болей и поперечно по  отношению  к
                нервным стволам  верхней  конечности  в  местах  иррадиации
                боли. Режим – переменный; род работы – III, IV;  частота  –
                100, 70 гц; глубина модуляции – 75%; длительность посылок –
                2-3 секунды; по 3-5 минут каждым родом работы; курс –  8-10
                процедур; ежедневно.
             2) ДДТ паравертебрально на шейно-грудной отдел позвоночника  и
                поперечно по отношению к нервным стволам верхней конечности
                в местах проекции болей. ДН – 1-2 минут; КП –  3-4  минуты;
                ДП – 1-2 минуты. Курс – 6-10 процедур; ежедневно.
             3) Дарсонвализация на шейно-грудной отдел позвоночника и  зоны
                иррадиации  болей.  Продолжительность  воздействия  –  8-10
                минут. Курс лечения – 10-15 процедур; ежедневно  или  через
                день.
       При некотором ослаблении болей:
       Электрофорез  веществ  местноанестезирующего  (новокаин,   лидокаин),
гемглюблокирующего,  сосудорасширяющего   (эуфилин,   никотиновая   кислота,
папаверин, компламин, обзидан), гиалуронидазного (лидаго, ронидиза,  папаин,
лейкодим)  действия  на  шейно-грудной  отдел  позвоночника.   Индиферентный
электрод устанавливают на  пояснично-крестцовый  отдел  позвоночника  или  в
зоне проекции шейно-плечевого сплетения.  Параметры  постоянного  тока  (а),
ДДТ (б), СМТ (в) токов: а) плотность тока – 0,01-0,03 мА/см2,  20-30  минут;
б) ДН – 10-15 минут, КП ( 3-4 минуты; в) на аппарате  «Амплипульс»  -  режим
выпрямленный, род работы – I, частота – 150 гц, глубина модуляций – 75%, 10-
15 минут; режим переменный, род работы  –  III,  IV,  частота  –  100,  75%,
длительность посылок – 2-3 секунды, по 3-5 минут каждым родом  работы.  Курс
- 10-15 процедур; ежедневно.

Методики электротерапии в восстановительном лечении вертеброгенных
заболеваний на уровне пояснично-крестцового отдела.

       По  клиническим  проявлениям   неврологическую   симптоматику   можно
представить в виде 1) люмбаго, 2) люмбалгии, 3) любаготшалгии, 4) пояснично-
крестцового радикулита, 5) радикулоишалгии, 6) радикуломиелоишемии.
       По степени выраженности болевого синдрома  выделяют  стадии:  острую,
подострую, неполную ремиссию, ремиссию.
       Таким образом, различают некорешковую и корешковую стадии поясничного
остеохондроза. К  некорешковым  (рефлекторным)  стадиям  относятся  люмбаго,
люмбалгия, люмбагоишалгия. Основная причина их возникновения –  остеохондроз
позвоночника.  Корешковая  стадия  клинически  проявляется  как   пояснично-
крестцовый   радикулит   с   сочетанием   рефлекторных,    двигательных    и
чувствительных расстройств, часто имеет место грыжа диска.
       Цель    физиотерапии:    оказать    болеутоляющее,    противоотечное,
противовоспалительное действие в зоне  иннервации,  уменьшить  сосудистый  и
мышечный    спазм,    нормализовать    кровообращение,    тонус,     трофику
заинтересованных мышц.
       В  острой  стадии  при   резко   выраженном   болевом   синдроме   из
электротерапии назначают:
             1) ДДТ – паравертебрально на пояснично-крестцовую область (1-ое
                поле) и поперечно  по  отношению  к  седалищному  нерву  (на
                бедро, голень) в зонах  проекции  болей  (2-ое,  3-е  поля).
                Катод помещают на болевую зону. ДН – 1-2 минуты.  КП  –  3-4
                минуты. Сила тока – до  ощущения  умеренной  или  выраженной
                вибрации. Курс лечения – 6-10 процедур; ежедневно.
       При сильных болях воздействие проводят 2 раза в день с интервалом 5-6
часов.
             2) СМТ паравертебрально на пояснично-крестцовую  область  (1-ое
                поле) и поперечно по отношению к седалищному нерву в  местах
                проекции болей (2-ое и  3-е  поля).  Режим  переменный;  род
                работы – III, IV; частота – 100, 70 гц; глубина модуляций  –
                75-100%; длительность посылок – 2-3 секунды; сила тока –  до
                ощущения умеренной вибрации. Продолжительность воздействия –
                по 3-5 минут каждым родом работы.  Курс   -  8-10  процедур;
                ежедневно.  При  сильных  болях  можно  2  раза  в  день   с
                интервалом 5-6 часов.
             3)  Дарсонвализация  на  пояснично-крестцовую  область  и  зоны
                проекции болей по ходу седалищного нерва, 8-10  минут.  Курс
                лечения – 8-10 процедур; ежедневно или через день.
             4) СМВ (аппараты «Луч-58»,  «Луч-11»)  на  пояснично-крестцовую
                область и по ходу седалищного нерва. Цилиндричный излучатель
                устанавливается на пояснично-крестцовую область (1-ое поле),
                прямоугольный -  на  заднюю  поверхность  бедра  или  задне-
                наружную поверхность голени в зоне проекции болей (2-ое и 3-
                е поля). Зазор – 5-7 см. Мощность – 30-40 вт на поле. Курс –
                8-10 процедур; ежедневно.
             5) Электромагнитное поле УВЧ поперечно на  пояснично-крестцовую
                область и зоны проекции болей  по  ходу  седалищного  нерва.
                Дозировка олиготермическая (выходная мощность – 40 вт);  10-
                15 минут на поле. Курс – 6-10 процедур.
       В подостром периоде  при  некотором  ослаблении  болей  назначают  из
электротерапии:
              1) Электрофорез  лекарственных  средств  местноанестезирующего
                 (новокаин,    лидокаин,     анальгин     на     димексиде),
                 противовоспалительного  и   рассасывающего   (гидрокортизон
                 ……………..,   калия    иодид,    натрия    хлорид,    ихтиол),
                 сосудорасширяющего (магния  сульфат,  эуфилин,  никотиновая
                 кислота),     релаксирующего     (натрия      оксибутирит),
                 иммунодепрессантного       (фторафур,        5-фторурицид),
                 фибринолитического  (……………………………………………………………….)   действия,
                 нормализующих обмен веществ  биогенных  аминов  (серотонин-
                 адипинат)  постоянными  (а),  ДДТ  (б),  СМТ  (в)   токами.
                 Параметры токов: а) плотность – 0,05-0,07 мА/см2, 20 минут;
                 б) ДН – 10-15  минут,  КП  (  3-5  минут;  в)  на  аппарате
                 «Амплипульс» - режим выпрямленный, род работы – I,  частота
                 – 150 гц, глубина модуляций – 75-100%, 10-15  минут;  режим
                 переменный, род работы – II, IV,  частота  –  100,  70  гц,
                 глубина  модуляций  –  75%,  длительность  посылок  –   2-3
                 секунды, по 3-5 минут каждым родом работы.
              2) ДМВ (аппарат «Волна-2») на поясничную область (1-ое  поле),
                 на заднюю поверхность бедра  и  задне-наружную  поверхность
                 голени (2-ое и 3-е поля). Излучатель прямоугольный, зазор 3-
                 4 см, мощность 30-40-50 вт. Продолжительность на поле  7-10
                 минут (всего до 30 минут); курс – 12-14 процедур; ежедневно
                 или через день.
              3) Индуктотермия на пояснично-крестцовую  область  и  по  ходу
                 седалищного   нерва.   Индуктор-диск   или   цилиндрический
                 индуктор  устанавливают   на   пояснично-крестцовый   отдел
                 позвоночника, затем воздействуют на ногу индуктором-кабелем
                 в  виде  индуктора-соленоида.  Доза   слаботепловая.   Сила
                 анодного тока 180-200 мА (аппарат ДКВ); или  3-6  положения
                 переключателя (аппарат ИКВ-4); 10-15 минут на  поле  (всего
                 до 30 минут). Курс лечения – 12-14 процедур; ежедневно  или
                 через день.
       При паралитическом ишиасе назначают:
             1) Электрофорез сосудорасширяющих средств (эуфилин, платифилин,
                никотиновая кислота, магния сульфат) на пояснично-крестцовый
                отдел позвоночника поперечно  постоянным  (а)  или  СМТ  (б)
                токами. Параметры токов:  а) плотность  постоянного  тока  –
                0,05-0,07 мА/см2, 20-30 минут; б) на аппарате «Амплипульс» -
                режим выпрямленный, род  работы  –  I,  частота  –  150  гц,
                глубина  модуляции  –  75-100%,  сила  тока  –  до  ощущения
                умеренной вибрации, 15-20 минут.
             2)      Дароснвализация      пояснично-крестцовой      области.
                Продолжительность –  5-10  минут.  Курс  –  10-15  процедур;
                ежедневно или через день.
             3) ДМВ  (аппарат  «Волна-2»)  на  пояснично-крестцовую  оласть.
                Излучатель прямоугольный. Зазор – 3-4 см. Мощность  –  30-40
                вт. Продолжительность воздействия – 7-10 минут. Курс – 10-15
                процедур; ежедневно или через день.
             4)     Электростимуляция     седалищного,      большеберцового,
                малоберцового нервов и иннервируемых ими мышц в соответствии
                с данными электродиагностики.
       Синдром  вертеброгенной  миелопатии  является  следствием  постоянной
микротравматизации спинного мозга, атеросклеротического изменения  эктра-  и
интерамедулярных артерий, сдавления корешковых  артерий  грыжей  дисков  или
остеофитами  позвонков.  Чаще  вовлекают  в  процесс  шейное  и   поясничное
утолщения.
       Цель  физиотерапии:  нормализовать   спинномозговое   кровообращение,
улучшить регуляцию мышечного тонуса и двигательную функцию конечностей.
       Из электропроцедур назначают:
               1)   Электрофорез   сосудорасширяющих   средств   на   шейно-
                  верхнегрудной-   либо    нижнегрудной-поясничный    отделы
                  позвоночника (при  поясничной  миелопатии)  поперечно  или
                  паравертебрально гальваническим или СМТ токами.  Параметры
                  токов: плотность постоянного тока – 0,03-0,05 мА/см2,  20-
                  30 минут; на аппарате «Амплипульс»  -  режим  выпрямленый,
                  род работы – I, частота – 150 гц, глубина модуляций – 75%,
                  10-15 минут.
               2)  СМТ  паравертебрально  на  область  проекции  шейных  или
                  поясничных симпатических ганглиев (сегменты С4-D2 или D10-
                  L3). Режим переменный, III, IV, PP, частота – 150, 100 гц,
                  глубина  модуляций  –  75%,  длительность  посылок  –  2-3
                  секунды, по 3-5 минут каждым родом работы.  Курс  –  10-12
                  процедур; ежедневно. Повторных курсов – 2-3, с  интервалом
                  3-4 недели.
               3) Дарсонвализация продольно  по  позвоночнику,  8-10  минут,
                  курс – 10-15 процедур, ежедневно или через день.
               4) Индуктотермия кабелем-индуктором в виде  продольной  петли
                  вдоль  позвоночника.  Сила  анодного  тока  –  220-250  мА
                  (аппарат ДКВ) или 4-6 положения переключателя (аппарат ИКВ-
                  4).  Продолжительность  –  10-15  минут.  Курс   –   10-15
                  процедур; ежедневно или через день.
               5) ДМВ (аппарат «Волна-2») на  область  шейных,  грудных  или
                  поясничных симпатических ганглиев (сегменты С2-D2, D2-D10,
                  D10-L3). Прямоугольный излучатель располагают поперечно по
                  отношению  к  позвоночнику  на   уровне   соответствующего
                  сегмента.  Мощность  –  20-40  вт.   Зазор   –   3-4   см.
                  Продолжительность – 10-15 минут. Курс  –  10-15  процедур;
                  ежедневно или через день.
               6) Электростимуляция при наличии паранарезов.

                             СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

        1. «Курортология и физиотерапия» В.М.Боголюбов.
        2. «Клиническая физиотерапия» И.Н.Сосин.
        3.   «Техника   и    методика    физио-терапевтических    процедур»
           В.М.Боголюбов
        4. «Физические методы лечения заболеваний суставов и  позвоночника»
           П.Г.Царфис, В.Д.Григорьева


смотреть на рефераты похожие на "Электротерапия"