Медицина

Холера


           Владивостокский Государственный Медицинский Университет

              Кафедра микробиологии, вирусологии и иммунологии



                                Р е ф е р а т


                                   Холера



                                                        Выполнил: Новак А.Л.

                                                  301 гр. л/ф



                             Владивосток, 1998.


                                  Этиология

   Возбудитель   холеры   относится   к   роду   Vibrio.   Это   изогнутая,
грамотрицательная,  не  образующая  споры  палочка,  имеющая  один   полярно
расположенный жгутик. По чувствительности к специфическому фагу (IV  тип  по
Мукерджи)  различают  два  биотипа   холерного   вибриона   —   классический
(возбудитель азиатской холеры)  и  Эль-Тор.  Каждый  из  них  по  0-антигену
подразделяется на 3 серологических типа: Огава  (АВ),  Инаба  (АС)  и  редко
встречающийся Гикошима (АВС), который  некоторые  авторы  рассматривают  как
вариант серотипа Огава.  Н-антиген  холерных  вибрионов  —  общий  для  всех
серотипов.
   Холерные  вибрионы  образуют  термолабильный  экзотоксин   —   холероген
(относительная молекулярная масса —  82—84  кд).  Он  состоит  из  комплекса
тяжелой  субъединицы  А,  активирующей  аденилатциклазу,  и  субъединицы  В,
представленной 4—6 легкими цепями и обеспечивающей связывание холеро-гена  с
рецепторами эпителиальных клеток тонкой кишки.

                Биолого-патогенетические свойства возбудителя

     Миновав  желудочный  барьер,  вибрионы  попадают  в  тонкую  кишку   с
благоприятной  для  них  средой  и   заселяют   (колонизируют)   поверхность
кишечного  эпителия.  Процесс  колонизации  включает   в   себя   хемотаксис
вибрионов  к  слою  слизи,  покрывающему  верхушки  ворсинок  тонкой  кишки,
проникновение через эту слизь, адгезию к рецепторам  на  исчерченной  каемке
кишечных эпителиоцитов и размножение  на  поверхности  эпителия  ворсинок  и
крипт.  У  больных  холерой  возбудитель  может  быть  обнаружен   на   всем
протяжении желудочно-кишечного  тракта.  В  желудке  при  рН  не  менее  5,5
вибрионы не  обнаруживаются,  в  стуле  их  концентрация  достигает  106—107
(иногда ^—Ю9).
   Размножившись  до  определенной   концентрации,   возбудитель   вызывает
заболевание посредством  вырабатываемого  им  холерогена.  Основную  роль  в
развитии болезни играют  вибрионы,  которые  находятся  в  тесной  связи  со
слизистой  оболочкой  тонкой  кишки,  так  как  они  выделяют  холероген   в
непосредственной близости от его рецепторов на эпителиальных клетках —  ган-
глиозида  GM1.  После   прикрепления   холерного   токсина   к   ганглиозиду
субъединица А проходит  через  мембраны  внутрь  эпителиальной  клетки,  где
происходит высвобождение фрагмента А1.  Последний  энзиматически  расщепляет
НАД  и  передает  его  АДФ-рибозную   половину   на   регуляторный   протеин
аденилатциклазного комплекса, находящегося на  внутренней  стороне  мембраны
эпителиоцита. В результате происходит активация аденилатциклазы,  приводящая
к  повышению  содержания  цАМФ  —  одного  из  внутриклеточных  стимуляторов
кишечной  секреции.  Связывание   холерного   токсина   с   рецепторами   на
эпителиальных  клетках  происходит  чрезвычайно  быстро  (через  1—3   мин);
биохимические нзменения в клетке являются необратимыми.
   Возникающее  заболевание  сопровождается  потерей   огромных   количеств
жидкости с низким содержанием белка и высокой  концентрацией  ионов  натрия,
калия, хлоридов, гидрокарбонатов. Эта жидкость по составу отличается как  от
экссудата, так и от транссудата и ближе к составу кишечного секрета.


                               Восприимчивость

   К холерному вибриону восприимчивы люди всех возрастов.  Чаще  и  тяжелее
болеют холерой лица,  злоупотребляющие  алкоголем  или  перенесшие  резекцию
желудка. Кислотность желудочного  сока  играет  важную  роль  в  определении
минимальной инфицирующей дозы — в опытах на добровольцах  при  нейтрализации
желудочного сока гидрокарбонатом натрия  количество  вибрионов,  необходимых
для воспроизведения специфического процесса у человека,  уменьшается  с  10"
до 104—10Ь микробных клеток.
                           Клинические особенности

   Инкубационный период при холере длится  от  1  до  5  дней.  Клинические
проявления  холеры  весьма  варьируют,  и   тяжесть   клинического   течения
определяется   степенью   обезвоживания.   Заболевание   начинается   обычно
внезапно. Первым клинически  выраженным  признаком  холеры  является  понос.
Типичные холерные  испражнения  представляют  собой  водянистую,  мутновато-
беловатую жидкость  с  плавающими  хлопьями,  напоминают  по  внешнему  виду
рисовый отвар и не имеют запаха. Мышечная слабость и судороги  в  икроножных
мышцах — ранние симптомы холеры. Вслед за жидким стулом появляется  обильная
повторная рвота, быстро приводящая к  декомпенсированному  эксикозу.  Кожные
покровы  становятся   цианотичными,   холодными   на   ощупь,   черты   лица
заостряются, глаза и щеки  западают.  Кожа  кистей  рук  морщинистая  («руки
прачки»), голос сиплый, вплоть до афонии. У больных с тяжелой формой  холеры
отмечается гипо-термия. Из-за ее постоянства терминальная форма  холеры  (IV
степень    дегидратации)     получила     название     «алгидная».     Алгид
(декомпенсированное обезвоживание)  сопровождается  нарушением  деятельности
основных    систем    организма    —    сердечно-сосудистой,    дыхательной,
мочевыделительной.

                        Иммунологическая диагностика

   Обнаружение антигена. Возбудитель холеры и  его  специфические  антигены
(корпускулярный,  растворимый,  холероген)  выявляют  в  фекалиях,   рвотных
массах,  крови,  дуоденальном  и  кишечном  содержимом,  желчном  пузыре,  в
объектах окружающей среды (смывы с различных  предметов),  в  воде  открытых
водоемов, сточных водах, гидробионтах и др.
   Из современных методов индикации антигенов холерного вибриона наибольшее
распространение  получила  РНГА,  чувствительность  которой  с  антительными
эритроцитарными диагностикумами составляет 105—101'  бактерий  в  1  мл  или
0,04 мкг/мл 0-антигена. При клинически выраженных  формах  холеры,  когда  в
испражнениях больных содержится огромное количество вибрионов (10'—109  в  1
мл), прямое исследование фильтратов прогретых на водяной бане испражнений  в
РНГА  с  антительным  диагностикумом  позволяет   дать   ответ   о   наличии
специфического  антигена  уже  через  2-—3   ч.   Рвотные   массы   больных,
испражнения  вибриононосителей  и   контактных   лиц,   содержащие   меньшее
количество вибрионов, целесообразно исследовать  после  предварительного  6-
часового подращивания на 1% пептонной воде. При исследовании  испражнений  и
рвотных  масс  оказалось,  что  лишь  в  52%  случаев  диагноз  холеры   был
подтвержден бактериологически  у  больных,  в  анамнезе  значительной  части
которых имелось указание на употребление антибиотиков при  появлении  первых
признаков  заболевания.  С  помощью   РНГА   заболевания   холерой   удалось
дополнительно установить еще у 21 % больных [Поляков И.  И.  и  др.,  1973].
При  исследовании  испражнений,  содержимого  кишечника  и  желчного  пузыря
умерших от острых кишечных заболеваний,  испражнений  здоровых  лиц  и  проб
воды обычно в практических условиях наблюдали полное совпадение  результатов
серологического и бактериологического методов  исследования,  что  позволяет
считать  РНГА  с  антительным   эритроцитарным   диагностикумом   достаточно
надежным экспресс-методом при массовом обследовании на холеру.
   Некоторыми авторами  при  индикации  специфических  антигенов  холерного
вибриона  отдается  предпочтение  РТНГА.  Холерные  диагностикумы  для  этой
реакции готовят из бараньих  или  человеческих  О  (I)  группы  эритроцитов,
сенсибилизированных  холерными  0-антигенами.  Чувствительность   метода   —
104—106 бактерий в 1 мл при исследовании нативных испражнений  и  10'—105  —
после  предварительного  подращивания.  Минимальное  количество  0-антигена,
выявляемого   с   помощью   РТНГА,   равно   0,04—0,16мкг/мл.   РТНГА   дает
положительные результаты у 91% больных холерой, у  40%  ре-конвалесцентов  и
12% контактировавших с больными, 0-антиген  холерного  вибриона  может  быть
определен через 1 мес от начала заболевания в фекалиях у  всех  переболевших
людей, а спустя 5—6  мес  —  у  половины  обследованных,  что,  по-видимому,
свидетельствует о  более  длительной  экскреции  специфического  антигена  в
нежизнеспособной форме. Совпадение результатов бактериологического метода  и
РТНГА,  по  различным  данным,  наблюдается  в  63—100%  случаев.  Имеющиеся
материалы дают основание считать целесообразным широкое испытание РТНГА.
   Положительную оценку при диагностике  холеры  получил  МФА,  позволяющий
выявлять  холерные  вибрионы  при  содержании  их  не  менее  10°  в  1  мл.
Использовать МФА  целесообразно  при  исследовании  нативного  материала  от
больных и трупов. У больных холерой положительные результаты с  помощью  МФА
были получены в течение 2 ч в 70—90%  наблюдений  при  полном  совпадении  с
результатами бактериологического анализа. Применение  МФА  при  исследовании
воды  и  смывов  возможно  лишь  после  предварительного  подращивания   или
концентрирования  материала.  Представляется   перспективным   использование
иммунотушевой окраски холерных вибрионов.

   Для выявления антигенов  холерного  вибриона  применяют  агрегат  гемаг-
глютинационную пробу (АГГ). В основе её лежит использование для агрегации  и
фиксирования белков иммунной сыворотки на эритроцитах  химического  вещества
из группы диазосоединений в виде препарата диазоль  черного  С.  Эритроциты,
сенсибилизированные агрегированными белками холерной  0-сыворотки,  обладают
высокой специфичностью и чувствительностью. С их помощью удается  определить
0,01—0,005 мкг/мл  «цельного»  растворенного  антигена,  приготовленного  по
методу Буавена,  и  4000—480  000  клеток  холерного  вибриона  в  микробных
взвесях.  Это  позволяет  считать  АГГ  одним  из  наиболее   чувствительных
иммунологических методов, который оправдал себя при  обследовании  людей.  С
помощью АГГ 0-антиген холерного вибриона обнаружен в 88,2%  больных  холерой
и 78,3%  вибриононосителей,  причем  в  титрах  1  :  40  и  выше  0-антиген
определен  у  76,1%  больных  и  у  57,1%  вибриононосителей.  Серологически
активный  компонент  эндотоксина  обнаруживают  в  высоких  титрах,  чаще  у
тяжелых больных и в первые  3—5  дней  болезни.  В  период  реконвалесценции
количество антигена в  сыворотке  крови  снижается,  но  у  33%  больных  он
сохраняется до 20—25 дней [Покровский  В.  И.,  Малеев  В.  В.,  1978].  Для
определения  холерогена,  помимо  биопроб,  используют  и   иммунологические
методы — РНГА  и  АГГ.  В  опытах  с  бесклеточными  супернатантами  культур
холерных  вибрионов   порог   чувствительности   обоих   методов   составлял
0,01—0,005 мкг/мл.
   Антительный ответ. Инфицирование человека  холерным  вибрионом  ведет  к
местному и системному  ответу.  Клинически  выраженное  заболевание  холерой
сопровождается ростом уровня сывороточных антимикробных  (агглютинирующих  и
вибриоцидных) и токсиннейтрализующих антител, как правило, уже к  концу  1-й
недели после появления симптомов болезни. Агглютинины к  холерному  вибриону
к 4-му дню заболевания выявляют у 35,7% больных, на 8-й день  —  практически
у всех (98,6%). Уровень  агглютининов  достигает  максимума  на  2-й  неделе
заболевания (на 11—15-й день титры, равные 320 и выше,  регистрируют  у  71%
больных),  а  затем  резко  падает.   Титры   вибриоцидных   антител   также
увеличиваются к 8—10-му дню заболевания и  после  3  нед  (иногда  несколько
раньше) начинают снижаться, достигая первоначального уровня через  2—7  мес.
У детей до 4 лет падение титра вибриоцидных антител происходит быстрее,  чем
в старшей возрастной группе (5—14 лет), достигая исходного уровня уже  через
3 мес. Динамика титров токсиннейтрализующих антител имеет  сходный  характер
— появляясь в конце 1-й недели, они достигают  максимума  между  2-й  и  3-й
неделями, а с 21-го дня снижаются.
   Содержание сывороточных IgM и I gG на протяжении болезни  сопоставимо  с
аналогичными  показателями  в  контрольной  группе,  хотя  есть  данные   об
увеличении  уровня  IgM  в  острой  стадии   и   снижении   его   в   период
реконвалесценции.  Некоторые   исследователи   не   установили   разницы   в
содержании  IgA  при  поступлении   больных   в   стационар   и   в   стадии
реконвалесценции;  другие  отмечают  повышение  его  уровня  у  переболевших
[Покровский В. И., Малеев В. В., 1978; Адамов А.  К.,  1981].  Сказанное  не
дает достаточных оснований утверждать,  что  изменение  уровня  сывороточных
иммуно-глобулинов при холере носит специфический характер.
   Специфическая активность иммуноглобулинов различных классов  зависит  от
формы  и  длительности  инфекционного  процесса  при  холере.   Антитела   в
сыворотке  крови  переболевших   относятся,   преимущественно   к   IgM.   У
вибриононосителей  продуцируются,  наоборот,  высокоактивные   IgG-антитела.
Активность IgA-антител в  сыворотке  крови  вибриононосителей  незначительно
выше по сравнению с больными. Чем тяжелее протекает  заболевание,  тем  выше
активность продуцируемых антител, относящихся к иммуноглобули-нам класса  М,
и ниже активность IgG-антител.
   Самым простым и легко воспроизводимым методом определения  антимикробных
антител  является  РА   с   живыми   культурами   холерного   вибриона,   но
чувствительность этой реакции ограничена. Диагностические титры (1 :
: 40 и выше) появляются, как правило, к концу  1-й  недели  заболевания,  но
лишь у 19,7% больных холерой. Исследование парных  сывороток,  полученных  с
интервалом 7—10 дней  при  наличии  4-кратного  и  более  нарастания  титров
антител увеличивает частоту положительных результатов до 89,6%
   Гораздо большее значение придается  в  настоящее  время  выявлению  виб-
риоцидных антител. Вибриоцидный тест (ВТ) является  более  чувствительным  в
сравнении с РА, давая высокие титры, особенно у реконвалесцентов холеры  (до
1 : 100 000). Нужно, однако, иметь в виду, что вибриоцидные антитела  (титры
до 1 : 1000) могут обнаруживаться и в сыворотках невакцинированных  здоровых
людей, никогда не болевших холерой,  и  у  лиц,  инфицированных  бруцеллами,
Yersinia enterocolitica 09, цитробактером. Агглютинины  относительно  меньше
чувствительны к такой неспецифической стимуляции. Как  и  РА,  ВТ  позволяет
регистрировать подъем специфических антител (4-кратный  и  более)  у  90—95%
больных с бактериологически подтвержденным диагнозом  холеры  [Watanabe  Y.,
1974].
   В качестве антигена  в  РА  и  ВТ  используют  холерные  вибрионы  обоих
серотипов.  При  необходимости  пользоваться   одним   предпочтение   отдают
серотипу Огава, который чаще, чем Инаба, вступает в перекрестные  реакции  с
гетерологичным серотипом холерного  вибриона  и  реже  дает  неспецифические
реакции с микробами других семейств.
   Хотя  эти  серологические  реакции  являются  наиболее  чувствительными,
необходимость  применения  в  них  живых  вибрионов   создает   определенные
трудности  при  массовых   обследованиях.   Поэтому   наибольшего   внимания
заслуживают  антигенные  эритроцитарные  диагностикумы,  которые   позволили
внедрить  в  практику  РНГА  и  РТНГА.  Эти  реакции  обладают   достаточной
чувствительностью  и  специфичностью,  позволяя  обнаруживать   антитела   у
больных и переболевших холерой в  титрах  1  :  640—1  :  1280.  Наблюдаемые
различия в титрах при  параллельном  использовании  РНГА  и  ВТ  обусловлены
главным образом различиями в физико-химической природе  выявляемых  антител:
IgG-антитела более эффективно обнаруживают бактерицидным методом (ВТ),  IgM-
антитела — в РНГА.
   Для выявления антитоксинов в сыворотках применяют РН, результаты которой
учитывают по отсутствию холерогенного эффекта в  перевязанной  петле  тонкой
кишки взрослых кроликов, в  кишечнике  крольчат-сосунков,  на  коже  морских
свинок  (кроликов)  в  опытах  in  vivo  и  по  отсутствию  цитото-нического
действия в культуре  клеток  СНО  и  Y-1  —  в  опытах  in  vitro.  Наиболее
стандартизованы кожная проба и модель перевязанной  кишечной  петли.  У  73%
больных в эндемичном по  холере  районе  с  помощью  кожной  пробы  выявлено
диагностически   значимое   9-кратное   и    большее    увеличение    титров
токсиннейтрализующих антител. Частота сероконверсии вибриоцидных  антител  и
агглютининов в этой же группе  больных  была  выше  и  составила  98  и  88%
соответственно [Watanabe Y., 1974].
   Анализ титров антитоксических антител при диареях  нехолерной  этиологии
показал, что в  пробах  сывороток,  взятых  в  острой  стадии  болезни,  они
колебались от << 10 до 270, но значимое нарастание титров  в  период  рекон-
валесценции  было  отмечено   лишь   у   2,5%   больных.   Обладая   высокой
специфичностью, метод  определения  токсиннейтрализующих  антител  несколько
уступает   по   чувствительности   методам   определения   вибриоцидных    и
агглютинирующих антител. Высокой разрешающей  способностью  обладают  ИФМ  и
РИМ, использующие меченный энзимом или  радиоактивным  веществом  антиген  и
позволяющие определять связывание 0,001—1  нг  иммунного  белка  исследуемой
сыворотки.
   Титры антитоксических антител, регистрируемые ИФМ, выше титров,  которые
определяются с помощью внутрикожного теста,  что  обусловлено  различиями  в
выявляемых   классах    иммуноглобулинов:    кожный    тест    документирует
нейтрализующую активность только IgG-антител, вероятно, в  силу  их  большей
авидности, в то время как ИФМ регистрирует и уровень IgM-антител.
   Таким образом,  изучение  титров  и  динамики  нарастания  циркулирующих
антител в сыворотках крови  больных  при  холере  расширяет  возможности  ее
лабораторной диагностики. Ретроспективный диагноз холеры с большей  степенью
вероятности может быть установлен в РА и ВТ, но лишь на  основании  изучения
парных сывороток больных.  Определение  уровня  антитоксина  полезно  в  тех
случаях,   когда   необходимо   исключить    предшествующую    специфическую
вакцинацию, так  как  антитела  этого  типа  не  индуцируются  существующими
холерными вакцинами и очень  редко  встречаются  у  здоровых  людей.  Однако
подъем антитоксических титров у  больных  на  фоне  диагностически  значимой
сероконверсии вибриоцидных и агглютинирующих антител повышает  достоверность
серологической диагностики холеры.
   Возникновение патологического процесса, вызванного холерными вибрионами,
ведет к появлению антител к  этим  микроорганизмам  и  во  внешних  секретах
пищеварительного тракта — интестинальной жидкости (ко-проантитела) и  слюне.
Отличительной чертой динамики копроантител является их раннее  появление  (у
72% — на 2—3-й день болезни, у 100% — на 4-й день)  и  быстрое  исчезновение
из кишечного содержимого.  В  интестинальной  жидкости  выздоравливающих  от
холеры людей антитела против вибрионов относятся к иммуноглобулинам A,  G  и
М, но преобладающими являются SIgA-антитела, количество  которых  у  больных
холерой возрастает примерно в 30 раз, но  составляет  около  '/4  того,  что
наблюдается  у  больных  диарейными  заболеваниями   нехолерной   этиологии.
Последнее связано с адсорбцией SIgA на холерных вибрионах,  что  приводит  к
стойкому  снижению  количества  вибрионов  в  стуле  больных   и   сокращает
продолжительность   их   выделения   из   кишечника.   Концентрация    этого
иммуноглобулина и время его появления в кишечном  содержимом  не  связаны  с
сывороточным IgA.  Количество  IgG-  и  IgM-антител  в  кишечном  содержимом
реконвалесцентов холеры также увеличивается  (в  5—7  раз),  но  в  фекалиях
антитела класса IgM не обнаруживают.
   Для обнаружения антител в интестинальной  жидкости  и  фекалиях  больных
могут  быть  использованы  ВТ,  РИМ  с   холерными   антигенами,   меченными
радиоактивным   йодом,    непрямой    флюоресцентно-серологический    метод.
Нарастание специфических антител указывает на наличие  заболевания  холерой.
Однако   кишечно-копрологическая   диагностика   холеры   еще   недостаточно
разработана.
   В  слюне  больных  и  вибриононосителей  повышен  уровень  IgA  и   IgG.
Одновременно появляются и специфические антитела  (агглютинины),  содержание
которых у больных холерой выше, чем  у  виброноносителей  (30  АЕ  и  14  АЕ
соответственно).  Диагностический  титр  специфических  агглютининов   слюны
может оказаться значительно ниже сывороточного.
   Определению состояния повышенной чувствительности при холере  в  реакции
ГЗТ посвящены единичные работы. Описаны положительные аллергические  реакции
у  89%  переболевших  холерой  и  вибриононосителей  (при  отсутствии  их  в
контрольной группе) в ответ на внутрикожное  введение  аллергена  из  убитых
холерных вибрионов. Однако имеющихся данных  недостаточно,  чтобы  высказать
суждение  об  аллергической  перестройке  организма   при   холере   или   о
диагностической значимости применяемых тестов.

                                  Иммунитет

    После болезни у человека вырабатывается выраженный  иммунитет,  который
сохраняется длительное время, поэтому случаи повторных
заболеваний холерой крайне редки. Опыты  на  добровольцах  показали,  что  в
течение 3 лет (срок наблюдения)  люди,  переболевшие  холерой  в  результате
экспериментального заражения, оставались устойчивыми к повторному  заражению
холерными вибрионами [Levine M. et al., 1981].
   Основная роль в иммунитете к холере принадлежит антителам, продуцируемым
местно (в кишке), хотя определенный  вклад  в  защиту  вносят  циркулирующие
антитела при высоких их концентрациях, когда они проникают в  просвет  кишки
из  крови,  что  подтверждено  экспериментами  на  животных.  Более  высокий
уровень защиты наблюдается при синергическом  действии  антибактериальных  и
антитоксических  антител  в  кишке.  Основная  роль  антибактериальных  SIgA
состоит в том, чтобы  препятствовать  хемотаксису  вибрионов  к  эпителию  и
прилипанию их  к  поверхности  слизистой  оболочки  кишечника  в  результате
блокирующего действия на структуры для прилипания (лиганды)  на  поверхности
бактериальных клеток. Снижение  колонизации  и  адгезии  холерных  вибрионов
способствует более быстрому их выведению из кишечника  при  перистальтике  и
тем самым уменьшает возможность приживления возбудителя в кишечном тракте.
   Действие кишечных  IgA-антител  против  холерогена  обусловлено  главным
образом блокадой его В-субъединицы, что препятствует  связыванию  токсина  с
ганглиозидом  GM1  на  поверхности  эпителиоцитов.   Антитела,   блокирующие
токсический сайт на А-субъединице  холерогена,  оказывают  меньшее  защитное
действие.



                      Список использованной литературы

   1. Л.Б. Хазенсон, Н.А.  Чайка:  Иммунологические  основы  диагностики  и
      эпидемологического анализа кишечных инфекций. «Медицина»,1987.
   2. В.Д. Тимаков, В.С. Левашев, Л.Б.Борисов:  Микробиология.  «Медицина»,
      1983.
   3. Лекция по теме.
   4. Методическая разработка кафедры.



смотреть на рефераты похожие на "Холера "