Медицина

Современное течение и лечение инфекционного эндокардита


              Казахский Государственный Медицинский Университет
                           имени С.Д. Асфендиярова

                         Кафедра внутренних болезней

                            Зав. кафедрой, профессор
                            Баймухамедова Р. О.


                                   РЕФЕРАТ
           Современное течение и лечение инфекционного эндокардита



                 Выполнил:        студент 408 группы IV курса
                                  педиатрического факультета
                                  Куимов Алексей
                  Руководитель:    к.м.н., доцент
                                   Хабижанова В. Б.



                               Алма-Ата, 1997

      Инфекционный эндокардит (ИЭ) – это поражение эндокарда с преобладанием
его  альтеративно  –  деструктивных  изменений,  которое  служит  источником
бактериемии   и   эмболии   и   вызывается    различными    неспецифическими
возбудителями.
      Инфекционный  эндокардит  обычно  вызывают  грамположительные   кокки.
Вероятность  стафилококковой  этиологии  наиболеее  высока  у   инъекционных
наркоманов,  а  также  при   катетерном   сепсисе.   Эндокардит,   вызванный
грамотрицательной микрофлорой и грибами, встречается довольно редко,  обычно
у наркоманов и  больных  с  искусственными  клапанами.  Клиническая  картина
инфекционного   эндокардита   зависит   от   возбудителя.   Хотя   зеленящий
стрептококк   обычно   приводит   к   развитию   классического    подострого
бактериального  эндокардита,  а  S.  aureus  –  острого,  каждый   из   этих
возбудителей может вызвать как острый, так и  подострый  эндокардит.  Острый
бактериальный эндокардит развивается очень быстро (3-10  суток),  и  течение
его  крайне  тяжелое.  Напротив,  подострый  бактериальный  эндокардит  чаще
протекает   длительно   и    сопровождается    утомляемостью,    похуданием,
субфебрилитетом,   иммунокомплексными   нарушениями   (нефрит,    артралгии,
петехии,  узелки  Ослера,  пятна  Джейнуэя)  и  эмболическими   осложнениями
(инфаркт почки, селезенки,  инсульт).  Обычно  при  подостром  бактериальном
эндокардите поражаются исходно измененные клапаны.  Эндокардит  левых  камер
сердца, поражающий аортальный и митральный клапаны, чаще  всего  наблюдается
у людей среднего и пожилого возраста с предшествующим  поражением  клапанов.
Чаще всего к развитию эндокардита приводят стоматологические  вмешательства,
инструментальные  исследования  мочеполовых  путей   и   желудочно-кишечного
тракта,  а  также  бактериемия,  распространяющаяся  из   очагов   инфекции.
Эндокардит правых отделов сердца (трикуспидальный клапан и  клапан  легочной
артерии)  чаще  встречается  у  инъекционных  наркоманов  и  у   больных   в
стационаре, которым установлены внутрисосудистые катетеры.
      Несмотря  на  значительный  прогресс  знаний  современного  врача   об
инфекционном  эндокардите,  большую  техническую  вооруженность  медицинских
учреждений (совершенствование бактериологических и иммунологических  методов
исследования, применение трансторакальной  цветной  доплерэхокардиографии  и
др.), диагностика этого заболевания сложна и обычно  не  своевременна,  т.е.
диагноз ставится когда уже  сформирован  резко  выраженный  клапанный  порок
сердца, иногда  с  признаками  сердечной  недостаточности.  В  то  же  время
наблюдается  тенденция  к  гипердиагностике  этого   заболевания,   зачастую
основывающейся на лихорадке и данных инструментального исследования.
      В настоящем докладе приводится статистика, собранная за  последние  10
лет в центральной клинической больнице Медицинского центра  и  факультетской
терапевтической   клинике    Российского    Государственного    Медицинского
Управления. За это время наблюдались 152 больных ИЭ. Всем больным  проводили
обычные при подозрении на ИЭ исследования: определение уровня  циркулирующих
иммунных комплексов, бактериальных антигенов и антител, иммуноглобулинов,  а
также эхокардиографию, клинические анализы крови и мочи.
      Значительную часть ИЭ последнего десятиления составляют так называемые
нозокомиальные эндокардиты, часто  зависящие  от  медицинской  деятельности.
Сюда в первую  очередь  относятся  эндокардиты  при  длительно  используемых
интравенозных катетерах,  в  последующем  инфицируемых,  с  наиболее  частым
развитием эндокардита  трехстворчатого  клапана,  иногда  с  инфицированными
эмболиями  ветвей  легочной  артерии  и  инфарктными  пневмониями.  Подобный
эндокардит,  описанный  M.  Terpenning  и  L.  Weinstein,  наблюдался  у  12
подобных  больных,  у  2   –   эндокардит   локализовался   не   только   на
трехстворчатом,  но  и  на  митральном  клапане.  Достаточно   трудно   рано
дифференцировать лихорадочное состояние у больного с  венозным  катетером  и
начинающийся на этом фоне ИЭ.
      Отмечен  случай,  когда  ИЭ  трикуспидального   клапана   развился   в
результате  лазерного  облучения   крови   с   использованием   специального
внутривенного катетера. При  бактериологическом  исследовании  повторно  был
высеян золотистый стафилококк.  Приведенный  случай  демонстрирует  типичное
развитие ИЭ после внутрисосудистых манипуляций.
      К  группе  нозокомиальных  эндокардитов   относится   эндокардит   при
хроническом гемодиализе. Наблюдалось 5 подобных больных, у 3 –  ИЭ  развился
на трикуспидальном, у 1-  на  митральнои  и  у  1  –  на  трикуспидальном  и
митральном   клапанах.   ИЭ   при   хроническом   гемодиализе   склонны    к
рецидивирующму течению и,  в  итоге,  к  неблагопиятному  исходу,  хотя  при
активной  терапии  удается  добиться  длительной  ремисии   (у   одного   из
наблюдаемых  больных  –   до   1,5   года).   По   всей   вероятности,   для
рецидивирующего течения ИЭ у больных с ХПН могут иметь  значение  не  только
постоянное существование артериовенозной фистулы, но  и  глубокие  нарушения
иммунологической реактивности.
      К  описанной  группе  близко  примыкает  ИЭ  наркоманов.  Число  таких
пациентов в последние годы значительно  возросло;  наблюдались  18  больных.
Как правило, это так же не стрептококковые эндокардиты, поражающие в  первую
очередь трехстворчатый клапан и имеющие рецидивирующее течение. Так,  описан
больной с так называемым героиновым эндокардитом, у  которого  в  течение  3
лет наблюдались 8 рецидивов ИЭ, во время одного из них  ему  было  проведено
протезирование митрального клапана.
      Эндокардит   искусственных   клапанов   также    можно    отнести    к
нозокомиальным. Он встречается у 1-4% больных после  протезирования.  Раннюю
инфекцию (в  течение  2  месяцев  после  операции)  обычно  вызывают  Staph.
aureus,  Staph.  epidermidis,  грамотрицательные  палочки,  Candida  spp.  и
другие условно-патогенные  микроорганизмы.  Диагностика  данного  осложнения
затрудняется   тем,   что   преходящая    бактериемия    и    лихорадка    в
послеоперационном периоде отмечается у многих больных.  Однако,  возможность
его развития необходимо рассматривати  всегда,  когда  после  протезирования
клапанов   бактериемия    длительно    сохраняется.    Поздний    эндокардит
искусственных клапанов (2 месяца после операции и позже) обычно вызывают  те
же микроорганизмы, что и  подострый  бактериальный  эндокардит  естественных
клапанов.
      К относительно  новым  ИЭ,  которые  могут  представлять  значительные
трудности  для  диагностики,   относятся   эндокардиты   при   застойной   и
гипертрофической   кардиомиопатии,   а   также   пристеночный    эндокардит,
сопровождаемый  абсцессами  миокарда   и   эндокардит   при   пролабировании
митрального клапана.
      Следует особо подчеркнуть, что в настоящее время у больных  ИЭ  весьма
редко   и   только   при   отсутствии   адекватного   лечения    развивается
генерализованный сепсис. В начальный  же  период  заболевание  начинается  с
небактериального тромбоэндокардита, чаще всего на аортальном клапане,  после
чего при наличии достаточно длительной и массивной  бектериемии  патогенными
микроорганизмами,    стресса,    или    (и)    стойкого    иммунологического
неблагополучия  инфекция  оседает  на  уже   измененном   тромбоэндокардитом
клапане. В этом случае инфекционный процесс длительно развивается в  сердце,
поражая клапаны миокарда,  и,  значительно  реже,  перикард;  и  только  при
поздней диагностике и длительном отсутствии  адекватной  терапии  выявляется
клиническая картина генерализованного сепсиса.
       Черезвычайно важным методом диагностики ИЭ является  эхокардиография,
которая позволяет обнаружить вегетации на клапанах и  признаки  формирования
клапанного порока  –  основные  симптомы  ИЭ.  Современная  аппаратура  дает
возможность выявить вегетации у 80 – 83%  больных  ИЭ  при  трансторакальной
эхокардиографии и у  95%  -  при  применении  чреспищеводного  датчика.  При
использовании высококачественной аппаратуры достаточно  часто  диагностируют
абсцессы клапанов, разрывы хорд, подвижные вегетации с  угрозой  эмболии.  В
то же время нет единой точки зрения о поведении  вегетаций  после  излечения
эндокардита  (часть  авторов  считает,  что  этот  симптом   сохраняется   в
неизмененном виде  в  течение  по  крйней  мере  3  лет  после  клинического
излечения).
      Кроме того,  плохо  видны  вегетации  размером  менее  3  мм,  плоские
вегетации;  у  больных  пожилого  и  старческого  возраста   весьма   трудна
дифференциальная диагностика с сигналами, зависящими  от  отложения  извести
на клапанах, и вегетациями.
      Значительные трудности представляет диагностическая оценка результатов
посева крови, так  как  некоторые  микроорганизмы  плохо  культивируются,  а
также  возможно  загрязнение  сред,  посевов  персоналом  и  т.д.   Наиболее
достоверным может считаться  выделенный  возбудитель,  когда  он  высевается
повторно или в нескольких посевах, особенно на высоте лихорадки.
      По данным Вашингтонского медицинского  университета  в  посевах  крови
рост микроорганизмов выявляется более чем у 90%  больных  эндокардитом.  При
подостром  бактериальном  эндокардите  наиболее  информативен  посев   крови
(трижды на протяжении 24 ч.).  Однако,  после  1-2  недельной  антимикробной
терапии выявить возбудитель удается значительно реже.  Острый  бактериальный
эндокардит  требует  неотложного  лечения,  поэтому  все  3   забора   крови
необходимо  сделать  из  разных  вен  в  течение  1   часа   перед   началом
эмпирической терапии. При  подозрении  на  труднокультивируемый  возбудитель
культуру следует инкубировать в течение 4-х недель.
      Особенностью ИЭ последнего десятилетия является увеличение  количества
больных пожилого и старческого  возраста.  Диагностика  у  них  представляет
значительные трудности, т.к.  в  этой  возрастной  группе  чаще  наблюдается
«лихорадка неясного генеза», менее достоверны данные  эхокардиографии  из-за
меньшей акустической доступности и часто встречающихся отложений кальция  на
клапанном аппарате.
      В  этой  возрастной  группе  приходится   проводить   дифференциальную
диагностику   со   злокачественными   новообразованиями,   сопровождающимися
высокой лихорадкой.
      Довольно часто «маской» ИЭ, особенно у пожилых, является  пиелонефрит.
В  этом  случае  мочевая  инфекция  может  явиться  этиологическим  фактором
развития эндокардита или причиной ошибочного диагноза этого заболевания  при
наличии у больного ревматического или атеросклеротического порока сердца.

      Лечение:
      Антимикробные  средства   назначабтся   в   высоких   дозах,   лечение
длительное.  Для  оценки  адекватности   терапии   проводят   количественное
определение чувствительности возбудителя  (МПК  и  минмальная  бактерицидная
концентрация), измеряют  концентрацию  лекарственного  вещества  в  крови  и
бактерицидную активность плазмы, следят за динамикой СОЭ.
      Стрептококки  –   основные   возбудители   подострого   бактериального
эндокардита.  Эти  микроорганизмы  чувствительны  к  пенициллинам,   которые
эффективны более  чем у 90% больных.  Бактериемия  и  эндокардит,  вызванные
Streptococcus bovis, обусловлены  заболеваниями  нижнего  отдела  желудочно-
кишечного тракта, включая опухоли. Аналогичнея связь  прослеживается  и  при
эндокардите, вызванном стрептококками группы В.
      . Пенициллин G, 2 млн. МЕ в/в каждые  4  часа  в  течение  4  недель,
        приняют для лечения  инфекций,  вызванных  чувствительными  к  нему
        штаммами  (МПК  (   0,1   мкг/мл).   Назначают   также   пенициллин
        парентерально в сочетании  аминогликозидами  в  течение  2  недель,
        однако  длительное   применение   аминогликозидов   противопоказано
        пожилым, а также при высоком риске нефро-  и  ототоксичности.  Если
        МПК пенициллина выше 0,1 мкг/мл, но ниже 1,0 мкг/мл, то в первые  2
        недели проводят лечение пенициллином в сочетании с гентамицином или
        стрептомицином, а следующие 2 недели  –  одним  пенициллином.  Если
        эндокардит вызван стрептококками, устойчивыми к пенициллину (МПК  >
        1,0 мкг/мл), то проводят такую же комбинированную  терапию,  как  и
        при эндокардите энтерококковой этиологии.
      . При аллергии к пенициллинам проводят кожные пробы и решают вопрос о
        десенсибилизирующей терапии. Препарат резерва – ванкомицин.
      . Streptococcus pyogenes (группа  А)  и  Streptococcus  pneumoniae  –
        типичные возбудители  острого  инфекционного  эндокардита.  Лечение
        проводят пенициллином G, 2-4 млн. МЕ в/в каждые 4 часа в течение 4-
        6 недель.

      Enterococcus spp. – возбудители подострого бактериального  эндокардита
в 10-20% случаев. Часто они высоко устойчивы к аминогликозидам (МПК  >  2000
мкг/мл) и ванкомицину, образуют (-лактамазу,  то  применяют  комбинированную
терапию   пенициллином   и   аминогликозидом,    обеспечивающую    синергизм
препаратов.  Монотерапия  пенициллином  часто  неэффективна.   Рекомендуются
следующие схемы лечения: ампициллин 2 г в/в каждые 4 часа или  пенициллин  G
2-3 млн.МЕ в/в каждые 4 часа в сочетании с гентамицином 1,0  –  1,5    мг/кг
в/в каждые  8  часов  в  течение  6  часов.  Если  энтерококки  устойчивы  к
аминогликозидам,  то  добавление  пенициллина  не   повышает   эффективности
терапии. Лечение эндокардита, вызванного энтерококками, устойчивыми ко  всем
аминогликозидам, не разработано.

      Staphylococcus  aureus.  Для  лечения  эндокардита,  вызванного   этим
микроорганизмом, используют оксациллин или нафциллин 2 г в/в каждые 4  часа.
Эффективен также пенициллин, если штаммы к  нему  чувствительны.  В  течение
первых  7-14  суток  лечения,  а  также  в  отсутствие  эффекта  монотерапии
антибиотиками из группы (-лактамов дополнительно  назначают  аминогликозиды.
В большинстве случаев лечение продолжают 6  недель.  Наиболее  благоприятный
прогноз – при эндокардите  правых  отделов  сердца  у  молодых  инъекционных
наркоманов; в этих случаях бывает  достаточно  монотерапии  нафциллином  или
оксациллином в течение 4 недель, и лишь изредка  возникает  необходимость  в
хирургическом  вмешательстве.  Применяют   также   комбинированную   терапию
нафциллином и аминогликозидамив течение 2 недель. При поражении  аортального
клапана  у  пожилых  летальность  высокая;  часто  приходится  прибегать   к
хирургическому вмешательству. При устойчивости золотистого  стафилококка  ко
многим  антибиотикам  препарат  выбора  –   ванкомицин.   В   этих   случаях
цефалоспорины не используют, даже если возбудитель  чувствителен  к  ним  in
vitro.
       Staphylococcus epidermidis становится все более  частым  возбудителем
бактериального эндокардита,  особенно  после  операций  на  сердце.  Нередка
устойчивость    к    пенициллинам,    полусинтетическим    пенициллинам    и
цефалоспоринам. Препарат выбора – ванкомицин, 1г. в/в  каждые  12  часов,  в
сочетании с рифампином, 300 мг  внутрь  каждые  12  часов,  и  гентамицином.
Схему лечения  уточняют  после  опреденленя  чувствительности.  Для  лечения
эндокардита, вызванного устойчивыми к  метициллину  штаммами,  цефалоспорины
не  рпименяют,   даже  если  возбудитель  чувствителен  к  ним   in   vitro.
Продолжительность лечения не менее 6 недель.
      Острый   бактериальный   эндокардит   требует   неотложного    лечения
антибиотиками до получения  результатов  посева  крови.  Наиболее  вероятные
возбудители – золотистый стафилококк и грамотрицательные палочки.  Назначают
оксациллин или нафциллин 2 г в/в каждые 4 часа в  сочетании  с  гентомицином
1,5 –2,0 мг/кг в/в каждые 8 часов.

      Лечение  при  отрицательном  результате  посевов  крови.  Убедительные
клинические   данные   в   пользу   бактериального    эндокардита    диктуют
необходимость лечения  даже  при  отрицательном  результате  посева.  Обычно
назначают пенициллин G 2-3 млн.МЕ в/в каждые 4 часа или ампициллин 2  г  в/в
каждые 4 часа в сочетании с аминогликозидами. Продолжительность терапии  4-6
недель.

       Оперативное лечение.  Показания к экстренной операции на сердце:  (1)
стойкая бактериемия; (2) сердечная недостаточность,  устойчивая  к  лечению;
(3)   обструкция   или   смещение   опорного    кольца    при    эндокардите
протезированного  клапана.  Хирургическое  вмешательств  показано  и  тогда,
когда  течение  эндокардита  естественных  клапанов  осложняется  повторными
системными  эмболиями,  аневризмой   синуса   Вальсальвы,   прогрессирующими
нарушениями проводимости, разрывом хорд или папиллярных мышц, а у больных  с
протезированными клапанами развивается  околоклапанная  регургитация.  Кроме
того,  оперативное  лечние  требуется  при  грибковом  эндокардите,   обычно
невосприимчивом к медикаментозной терапии. Антибактериальной  терапии  может
не поддаваться и эндокардит, вызванный грамотрицательными  палочками.  Перед
операцией рекомендуется  10-дневный  курс  антибиотиков,  но  при  ухудшении
операцию следует проводить немедленно.

        Эффективность  антимикробной  терапии.    При   правильном   подборе
аннтибиотиков  улучшение  наступает  через  3-10   суток.   Постоянная   или
рецидивирующая  лихорадка  обычно  бывает  вызвана   обширным   инфекционным
процессом в сердце, но может  быть  и  следствием  септических  эмболий  или
гиперчувствительности  к  антибиотикам.  Подобная   картина   редко   бывает
обусловлена  развитием  устойчивости  к  лекарственным  препаратам,  поэтому
менять  антибиотики  следует   только   тогда,   когда   устойчивость   (или
непереносимость) точно установлена.

        Профилактическое  лечение  проводят  при  наличии   факторов   риска
инфекционного эндокардита (инфекционный эндокардит  в  анамнезе,  ревматизм,
врожденные  пороки  сердца,  аортальный  стеноз  с  кальцификацией  клапана,
гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, протезы  сосудов  и  клапанов
сердца, митральная недостаточность  при  пролапсе  митрального  клапана).  В
группах риска  профилактическое  парентеральное  введение  антибиотиков  при
операциях на желудочно-кишечном тракте и мочеполовых путях и не  обязательно
при стоматологических вмешательствах.

      Выводы:

     1. Дифференциальная диагностика ИЭ остается достаточно сложной.
     2. Особые трудности диагностики  возникают  в  случаях  нозокомиальных
        эндокардитов, а также при рецидивирующем эндокардите наркоманов и у
        больных пожилого и старческого возраста.
     3.  Применение  эхокардиографии,  в  особенности  с   внутрипищеводным
        датчиком, позволяет значительно  улучшить  диагностику  ИЭ,  однако
        обязательно   должна   наблюдаться   корреляции    между    данными
        эхокардиографии и клинической картиной болезни. Отсутствие подобных
        корреляций ведет к клиническим ошибкам.
      4. Необходимо проводят  количественное  определение  чувствительности
         возбудителя, измерять концентрацию лекарственного вещества в крови
         и бактерицидную активность плазмы, следить за  динамикой  СОЭ  для
         проведения  адекватной  терапии  и  избежания  возможных  побочных
         эффектов.
Список литературы:
     1. Терапевтический архив, №8 1996 г.
     2.    Терапевтический    справочник    Вашингтонского     медицинского
        университета, 1992 г.
     3.  Паталогическая  анатомия.  Струков  А.И.,  Серов   В.В.,   Москва,
        «Медицина», 1995 г.


смотреть на рефераты похожие на "Современное течение и лечение инфекционного эндокардита "