Медицина

Обследование женщин при подготовке к беременности


|                                                                    |
|Хабаровский филиал ДНЦ ФПД СО РАМН.   НИИ охраны материнства и      |
|детства                                                             |
|к.м.н., ст.н.с. О.В. Островская, к.м.н. Н.Ю. Владимирова, И.А.      |
|Баглай,                                                             |
|д.м.н., проф. Т.Ю. Пестрикова                                       |
|Обследование женщин при подготовке к беременности                   |
|(Информационное письмо для врачей-гинекологов)                      |
|г. Хабаровск, 2000 г.                                               |
|                                                                    |
|                                                                    |
|Обследование женщин при подготовке к беременности.                  |
|                                                                    |
|Известно, что организм взрослого человека не стерилен. Патогенные и |
|условно-патогенные микроорганизмы, возбудители острых, хронических и|
|латентных инфекций могут вызвать внутриутробную инфекцию, если      |
|иммунная система беременной женщины и плацента окажутся             |
|несостоятельными. Неблагоприятное влияние на плод и новорожденного  |
|могут вызвать возбудители заболеваний, передающихся половым путем   |
|(сифилиса, гонореи, трихомониаза, хламидиоза, микоуреаплазмоза,     |
|кандидоза), листериоза, бруцеллеза, стафилококки, стрептококки и    |
|другие бактерии, а также агенты группы TORCH. В группу TORCH на 27  |
|международном конгрессе в Испании в 1997 г. было решено включить ряд|
|инфекций, имеющих у новорожденных сходную клиническую картину:      |
|токсоплазмоз, "otros" - другие, краснуху, цитомегалию, герпетическую|
|инфекцию. В подгруппу "другие" объединены врожденный сифилис,       |
|ветряная оспа, ВИЧ, а также инфекции, вызванные энтеровирусами и    |
|парвовирусом В19 .                                                  |
|Родителям, планирующим желанного, здорового ребенка, желательно при |
|возможности пройти обследование до беременности. Учитывая, что      |
|наиболее высокий риск внутриутробной инфекции существует у женщин с |
|дефицитом гормонального, иммунного статуса, при наличии хронических |
|соматических и гинекологических заболеваний, подготовка к           |
|беременности должна включать:                                       |
|1. Выявление и лечение хронических заболеваний (сердечно-сосудистые |
|заболевания и болезни почек, сахарный диабет, недостаточность       |
|функции других эндокринных желез, анемия, кариозные зубы, тонзиллит,|
|дисбактериоз, вторичные иммунодефицитные состояния и т.д.).         |
|2. Генетическое обследование.                                       |
|3. Выявление и лечение гинекологических заболеваний. Согласно       |
|"Отраслевым стандартам объемов обследования и лечения в акушерстве, |
|гинекологии и неонатологии" , при эндоцервиците, экзоцервиците, при |
|вульвитах, вульвовагинитах, дисвагинозах, диспареунии, вторичной    |
|дисменорее необходимо провести анализ выделений из цервикального    |
|канала на ВПГ, хламидии, микоплазму, уреаплазму (выявление ДНК или  |
|антигенов), анализ мазков на флору. Абсцесс маточных труб и яичника,|
|острый сальпингит, оофорит, хронический гидросальпингс, пиометра,   |
|хроническая воспалительная болезнь матки, параметрит,               |
|пельвиоперитонит, киста бартолиниевой железы, эндометриоз матки,    |
|маточной трубы, цистоцеле - требуют проведения анализа влагалищных  |
|выделений на флору, бактериологического посева. Эрозия, дисплазия,  |
|лейкоплакия шейки матки - анализ влагалищного мазка на флору (min) и|
|исследования крови на онкомаркеры (max).                            |
|4. Выявление и лечение рецидивирующих форм генитального герпеса, его|
|малосимптомных и атипичных форм (уретриты, проктиты, невралгические |
|боли в области таза и внизу живота, трещины, зуд, хронические       |
|эндоцервициты, эрозии шейки матки, вагиниты, эндометриты,           |
|сальпингоофориты).                                                  |
|5. Вирусолого-серологическое обследование для выявления             |
|TORCH-инфекций. При обнаружении маркеров TORCH-инфекций - оценка    |
|результатов анализов и тактика врача следующая (табл. 1).           |
|Таблица 1.   Выявление маркеров герпес-инфекций до беременности     |
|№                                                                   |
|До беременности выявлены маркеры                                    |
|Рекомендации                                                        |
|                                                                    |
|1                                                                   |
|Анти-ВПГ или анти-ЦМВ IgG - результат положительный                 |
|Показатель, свидетельствующий о наличии защитных специфических      |
|антител. Никаких действий.                                          |
|                                                                    |
|2                                                                   |
|Анти-ВПГ или анти-ЦМВ IgG - результат отрицательный                 |
|Отсутствие специфических защитных антител. При беременности возможна|
|первичная инфекция, при которой наиболее высок риск внутриутробного |
|поражения плода. Взять на учет, повторить анализы при беременности. |
|Если во время беременности IgМ положительны, а IgG отрицательны  -  |
|ввести иммуноглобулин, контроль по УЗИ, дополнительное обследование,|
|тщательное наблюдение при дополнительных неблагоприятных показателях|
|возможно решение вопроса о прерывании беременности.                 |
|                                                                    |
|3                                                                   |
|Анти-ВПГ или анти-ЦМВ IgМ - результат положительный                 |
|                                                                    |
|Показатель активного размножения вируса. Анти-ВПГ IgМ выявляются у  |
|10-20% здоровых людей, анти-ЦМВ IgМ выявляются у 7-10% здоровых     |
|людей. IgМ самостоятельно распадаются после перехода вируса в       |
|состояние латенции. Взять на учет.                                  |
|                                                                    |
|4                                                                   |
|Анти-ВПГ IgМ- результат отрицательный или анти-ЦМВ IgМ- результат   |
|отрицательный                                                       |
|Активная репродукция вируса отсутствует                             |
|                                                                    |
|5                                                                   |
|Антиген или ДНК вируса выявлены в цервикальном канале (результат    |
|положительный)                                                      |
|Возможность восходящего или гематогенного пути заражения плода во   |
|время беременности, возможность заражения новорожденного при        |
|прохождении через инфицированные родовые пути.                      |
|Но ВПГ выявляют в шейке матки у 0,6-33% здоровых беременных, ЦМВ - у|
|10-30%.                                                             |
|Единого мнения о профилактике нет, вирус нельзя вывести из          |
|организма. Эффективность ацикловира, циклоферона, иммуноглобулина   |
|при бессимптомном вирусоносительстве сомнительна.                   |
|Важно поддерживать иммунитет в хорошем состоянии (полноценное       |
|питание, разумные физические нагрузки, хороший сон, т.е. здоровый   |
|образ жизни, санация хронических заболеваний, атипичных форм        |
|генитального герпеса, упорядоченная половая жизнь, техника          |
|безопасного секса).                                                 |
|Взять на учет, повторить анализ при беременности.                   |
|                                                                    |
|                                                                    |
|Таблица 2. Выявление маркеров токсоплазмоза до беременности.        |
|№                                                                   |
|Выявлены маркеры                                                    |
|Рекомендации                                                        |
|                                                                    |
|1                                                                   |
|анти-ТОХО IgМ - результат отрицательный                             |
|и                                                                   |
|анти-ТОХО IgG - результат отрицательный                             |
|Иммунитет к токсоплазмозу отсутствует (51% женщин детородного       |
|возраста).                                                          |
|Существует опасность первичного токсоплазмоза во время беременности.|
|Женщинам до и во время беременности рекомендовать не есть сырое и   |
|полусырое мясо, а только хорошо термически обработанное. При работе |
|на даче одевать перчатки. Ежедневно, в перчатках вычищать кошачьи   |
|туалеты (заразными выделения становятся через 24 часа, в течение 1-3|
|суток ооцисты созревают и сохраняют инфекционность до 2-х лет). Не  |
|целоваться с кошками. Во время беременности анализ повторить.       |
|                                                                    |
|2                                                                   |
|анти-ТОХО IgМ результат положительный                               |
|и                                                                   |
|анти-ТОХО IgG - результат отрицательный                             |
|или                                                                 |
|анти-ТОХО IgМ результат положительный                               |
|и                                                                   |
|анти-ТОХО IgG результат положительный                               |
|Острая или подострая фаза заболевания (3-8% женщин детородного      |
|возраста).                                                          |
|При наличии клинических симптомов лечение хлоридином (синонимы:     |
|тиндурин, дараприм, пириметамин). Одновременно назначают фолиевую   |
|кислоту и сульфаниламиды.                                           |
|                                                                    |
|3                                                                   |
|анти-ТОХО IgМ - результат отрицательный                             |
|и                                                                   |
|анти-ТОХО IgG результат положительный                               |
|"Спокойная" группа. Наличие иммунитета (25-50% женщин детородного   |
|возраста в Москве, Европе, США, 31% - в Хабаровске, 90% - в Африке).|
|                                                                    |
|Женщина переболела манифестной или скрытой формой токсоплазмоза.    |
|Лечение не требуется. Опасно только первичное заболевание во время  |
|беременности.                                                       |
|                                                                    |
| В странах Европы (Франция, Австрия, Голландия) скрининг            |
|токсоплазмоза проводят в начале беременности. При наличии анти-ТОХО |
|IgG и отсутствии анти-ТОХО IgМ беременность защищена и повторные    |
|анализы не нужны. При отсутствии анти-ТОХО IgG делают повторное     |
|исследование. При определении первичной инфекции с 4-х кратным      |
|подъемом титра антител риск передачи составляет 40%,  решается      |
|вопрос о прерывании беременности или проведении лечения. Возможны   |
|ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Только после    |
|искусственного прерывания беременности можно точно определить,      |
|произошло ли на самом деле инфицирование плода. Во Франции, Австрии,|
|ФРГ на 1000 новорожденных приходится 1-8 детей с врожденным         |
|токсоплазмозом [5].                                                 |
|                                                                    |
|Таблица 3. Выявление маркеров краснухи до беременности.             |
|№                                                                   |
|Выявлены антитела против вируса краснухи                            |
|Рекомендации                                                        |
|                                                                    |
|1                                                                   |
|IgМ - результат отрицательный                                       |
|и                                                                   |
|IgG - результат отрицательный                                       |
|Иммунитет к краснухе отсутствует (у 10-30% женщин детородного       |
|возраста).                                                          |
|Опасность заболеть краснухой во время беременности высока при       |
|эпидемических вспышках краснухи, при контакте с больными или        |
|вирусоносителями. Для профилактики краснухи во время беременности   |
|желательно сделать прививку. Можно сделать прививку без             |
|предварительного обследования, т.к. прививка безопасна для тех, у   |
|кого есть антитела к вирусу краснухи. Сделать прививку следует не   |
|менее, чем за 2-3 месяца до зачатия.                                |
|                                                                    |
|2                                                                   |
|IgМ результат положительный, IgG - результат отрицательный          |
|или                                                                 |
|IgМ результат положительный, IgG результат положительный            |
|Острая и подострая фаза заболевания                                 |
|                                                                    |
|3                                                                   |
|IgМ- результат отрицательный и IgG результат положительный          |
|Наличие защитного иммунитета, регистрируется у 60-90% женщин        |
|детородного возраста. Женщина переболела краснухой в типичной или   |
|стертой форме (без сыпи). Второй раз краснухой не болеют. Оснований |
|для беспокойства нет.                                               |
|                                                                    |
|Ранее в России большинство детей переболевали краснухой в раннем    |
|возрасте, поэтому краснуха беременных и краснушная эмбриопатия не   |
|были большой проблемой. В настоящее время большая часть детей       |
|воспитывается дома, и существует опасность более высокого риска     |
|врожденной краснухи в будущем. Поэтому важно вакцинировать девочек в|
|возрасте 12-14 лет и женщин детородного возраста. При заражении     |
|женщины краснухой до 17 недель беременности риск эмбриопатий        |
|составляет 40-50%. При подтверждении диагноза серологическими       |
|тестами показано срочное прерывание беременности. При обследовании в|
|более поздние сроки гестации при выявлении "антирубелла IgМ +" риск |
|эмбриопатий меньше, но безопасный прогноз не гарантирован.          |
|Заражение беременных в первую половину беременности парвовирусом В19|
|может привести к эмбриопатии. Парвовирусная В19-инфекция            |
|характеризуется незначительным нарушением общего состояния,         |
|невысокой температурой, сыпью (симметричной, часто флюктуирующей,   |
|кружевной на туловище и конечностях и сливной на щеках), иногда     |
|артралгиями. Риск врожденной инфекции недостаточно изучен.          |
|В последние годы в России наблюдается рост заболеваемости сифилисом |
|и гепатитами с парентеральным путем заражения. Нелеченный или плохо |
|леченный сифилис беременной женщины приводит к тяжелым формам       |
|врожденного сифилиса с инвалидизацией детей, мертворождению,        |
|рождению детей с пороками развития. Поэтому важно выявить и вылечить|
|сифилис до беременности.                                            |
|Свежая инфекция вирусным гепатитом В или носительство HbsAg может   |
|привести к вертикальной передаче инфекции в пре-, интра- или        |
|постнатальный период. Инфицирование в раннем возрасте часто связано |
|с формированием хронического гепатита с высокой вероятностью исхода |
|в цирроз и гепатоцеллюлярную карциному. Риск вертикальной передачи  |
|при свежем инфицировании - 90%, при носительстве антигена - 60%.    |
|Согласно приказа Минздравмедпрома России № 226/79 от 03.06.96 и     |
|национального календаря профилактических прививок от 18.12.97       |
|введена сплошная вакцинация новорожденных против гепатита В вне     |
|зависимости от уровня носительства HbsAg. Эта мера направлена на    |
|предотвращение ракового заболевания печени и снижения уровня        |
|носительства в популяции. Учитывая, что вирус гепатита В может      |
|передаваться через разные биологические жидкости: слюну, кровь,     |
|сперму, вагинальный секрет, менструальную кровь -                   |
|матери-вирусоносители должны тщательно соблюдать                    |
|санитарно-гигиенические правила по уходу за ребенком, избегать      |
|близких контактов особенно до выработки у ребенка постпрививочного  |
|иммунитета.                                                         |
|                                                                    |
|Литература:                                                         |
|1. Отраслевые стандарты объемов обследования и лечения в акушерстве,|
|гинекологии и неонатологии. Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Серова,    |
|Ю.И. Барашнева. - М., 1999. - с. 247.                               |
|2. Т.В. Семенова, Д.Г. Красников, А.Р. Судариков // Акуш. и         |
|гинекологических., 1990, №6. - с. 70-75.                            |
|3. В.К. Таточенко. Педиатру на каждый день. Справочник по           |
|лекарственной терапии. М., 1997                                     |
|4. T.I. Libro, E. Domenech, R. Gastro et all.// An. Esp. Pediat.    |
|(исп.) - 1997. - p 58-62                                            |
|5. W.J. Kolloffel, J.A. Kaan. Toxoplasmosis. // Pharm. Weeklad,     |
|1995; 130 (1): 10-6.                                                |
|                                                                    |
|                                                                    |


 


смотреть на рефераты похожие на "Обследование женщин при подготовке к беременности "