Медицина

Саркоидоз

      Саркоидоз (болезнь  Бенье – Бека – Шаумана) – доброкачественное
системное  заболевание ,  в основе  которого  лежит  поражение
ретикулоэндотелиальной системы с образованием  эпитолиоидно –клеточных
гранулем  без  казеоза  и перифокального  воспаления  при  отсутствии
микобактерий  туберкулёза . Саркоидоз  является  системным  заболеванием ,
при  котором  поражаются  внутригрудные  лимфатические  узлы(100%) , лёгкие
(80%) ,печень(65%) , селезёнка (65%), кожа(40%) , мышцы (30%), сердце (20%)
и другие  органы .
      Саркоидоз  встречается  во всех странах мира , но наиболее высокая
заболеваемость регистрируется в северных странах. Заболеваемость в Европе
колеблется от 12 до 40 на 100000 населения.
      Этиология заболевания не известна . Долгое время существовало
представление о том, что саркоидоз является своеобразной формой туберкулеза
и, следовательно, вызывается микобактериями туберкулеза. Однако в настоящее
время эта точка зрения непопулярна, ее придержываются лишь отдельные
исследователи. Наиболее распространено предположение о полиэтиологическом
генезе заболевания. Рассматривается роль следующих возможных этиологических
факторов саркоидоза: иерсиниоза, грибов, паразитарной инвазии, сосновой
пыльцы, бериллия, цыркония, сульфаниламидов, цытостатиков. Не исключается
врожденная предрасположенность к саркоидозу.
      Патогенез. В настоящее время саркоидоз рассматривается как первичное
иммунное заболевание, возникающее в ответ на воздействие неизвестного
этиологического фактора и характеризующееся развитием альвеолита,
формированием гранулем, которые могут фиброзироваться или рассасываться. В
ответ на воздействие этиологического фактора развивается первоначальный
этап болезни – скопление в альвеолах , интерстициальной ткани лёгких,
альвеолярных макрофагов и иммунокомпетентных клеток. В результате активации
альвеолярных макрофагов происходит скопление лимфоцитов, фибробластов,
моноцитов, а так же значительно активируются Т-лимфоциты. Вследствие
развития указанных клеточных взаимоотношений развивается первый
морфологический этап (гиперпластическая фаза) заболевания – лимфоидно-
макрофагальная инфильтрация поражённого органа (в лёгких – это развитие
альвеолита). Затем под влиянием медиаторов, продуцируемых активированными Т-
лимфоцитами и макрофагами, возникают эпителиоидно-клеточные гранулёмы
(второй этап-гранулематозная фаза). Центральная часть гранулёмы состоит из
эпителиоидных и гигантских многоядерных клеток Пирогова-Лангенганса, они
формируются из моноцитов и макрофагов под влиянием активированных
лимфоцитов. По периферии гранулёмы располагаются лимфоциты, макрофаги,
плазматические клетки, фибробласты. Гранулёмы при саркоидозе сходны с
туберкулёзными гранулёмами но в отличие от последних для них не характерен
казеозный некроз, однако иногда наблюдается фибриноидный некроз. Гранулёмы
могут полностью рассасываться или фиброзироваться, что приводит к развитию
диффузного интерстициального фиброза лёгких (третья стадия саркоидоза
лёгких-фиброзно-гиалиновая фаза).
      Существует большое количество классификаций саркоидоза. Большинство
из них основаны на рентгенологической картине саркоидоза лёгких. Наиболие
распространённой является классификация K. Wurm.



Таблица №1. Классификация саркоидоза органов дыхания K. Wurm (1958)
|Стадии    |Рентгенологические критерии                          |
|саркоидоза|                                                     |
|лёгких    |                                                     |
|1         |Изолированное увеличение внутригрудных лимфотических |
|          |узлов                                                |
|2         |Сочетанное поражение внутригрудных лимфатических     |
|          |узлов и лёгких                                       |
|2-А       |Усиление легочного рисунка, его сетчатая деформация  |
|2-Б       |Распространённые двусторонние мелкоочаговые(d-1-3mm) |
|          |тени в лёгких                                        |
|2-В       |Распространённые двусторонние среднеочаговые(d-3-5mm)|
|          |тени в лёгких                                        |
|2-Г       |Распространённые двусторонние крупноочаговые(d-5-9mm)|
|          |тени в лёгких                                        |
|3         |Сочетание лимфаденопатии средостения с выраженным    |
|          |распространённым фиброзом и крупными образованиями   |
|          |сливного типа:                                       |
|3-А       |-в нижних отделах лёгких                             |
|3-Б       |-в верхних и средних отделах лёгких                  |


Более полной классификацией, с учётом клинических аспектов и внелегочных
проявлений саркоидоза, является классификация А. Г. Хоменко.

Таблица № 2. Классификация саркоидоза А. Г. Хоменко (1975)
|Клинико-рентгено|Фаза       |Характер   |Осложнения|Остаточные  |
|логические формы|развития   |течения    |          |изменения   |
|                |заболевания|заболевания|          |            |
|Саркоидоз       |Активная   |Абортивное |Стеноз    |Пневмосклеро|
|внутригрудных   |           |           |бронха    |з           |
|лимфатических   |           |           |          |            |
|узлов           |           |           |          |            |
|Саркоидоз       |Регрессии –|Замедленное|Гипопневмо|Эмфизема    |
|внутригрудных   |склонность |           |матоз     |            |
|лимфатических   |процесса к |           |          |            |
|узлов и лёгких  |рассасывани|           |          |            |
|                |ю          |           |          |            |
|Саркоидоз лёгких|Стабильност|Прогрессиру|Дыхательна|Фиброз      |
|                |и –        |ющее       |я,        |корней      |
|                |склонность |           |сердечная |лёгких с    |
|                |процесса к |           |недостаточ|кальцинацией|
|                |фиброзирова|           |ность     |или без     |
|                |нию        |           |          |внутригрудны|
|                |           |           |          |х лимфоузлов|
|Саркоидоз       |           |Хроническое|          |Адгезивный  |
|органов дыхания,|           |без        |          |плеврит     |
|комбинированный |           |признаков  |          |            |
|с поражением    |           |           |          |            |
|других органов  |           |           |          |            |
|Генерализованный|           |           |          |            |
|саркоидоз с     |           |           |          |            |
|поражением      |           |           |          |            |
|многих органов  |           |           |          |            |

      Клиническая симптоматика и степень выраженности проявлений саркоидоза
весьма разнообразны. Характерно, что большинство больных отмечают вполне
удовлетворительное общее состояние, несмотря на лимфаденопатию средостения
и достаточно обширное поражение лёгких.
      В литературе описывают три варианта начала заболевания:
бессимптомное, постепенное, острое.
      Бессимптомное начало саркоидоза наблюдается у 10 – 15 % больных и
характеризуется отсутствием клинической симптоматике. Выявляется саркоидоз
случайно, как правило, при профилактическом флюорографическом исследовании
или рентгенографии лёгких.
      Подострое начало заболевания наблюдается приблизительно у 50 – 60%
больных. При этом пациенты жалуются на общую слабость, повышенную
утомляемость, снижение работоспособности, выраженную потливость, особенно
ночью. Довольно часто бывает кашель сухой или с отделением небольшого
количества слизистой мокроты, иногда бывают боли в грудной клетке,
преимущественно в межлопаточной области. По мере прогрессирования
появляется одышка при физической нагрузке, даже умеренной. При осмотре и
перкуссии характерные проявления заболевания не обнаруживаются,
аускультативные признаки обычно отсутствуют, однако у некоторых больных
могут выслушиваться жёсткое везикулярное дыхание и сухие хрипы.
      Острое начало саркоидоза наблюдается у 10 – 20% больных. Для острой
формы саркоидоза характерны следующие основные проявления: кратковременное
повышение температуры тела (4-6 дней), боли в крупных суставах мигрирующего
характера, одышка, боли в грудной клетке, сухой кашель, снижения массы
тела, увеличение периферических лимфатических узлов (безболезненны, не
спаянны с кожей), двухсторонняя лимфаденопотия средостения, узловатая
эритема в области голеней, бёдер, разгибательной поверхности предплечий,
сухие хрипы при аускультации лёгких.
      При различных формах саркоидоза лёгких в патологичкский процесс
вовлекаются внутренние органы. Это приводит к появлению соответствующей
клинической симптоматики. При поражении печени больных беспокоит ощущение
тяжести и полноты в правом подреберье. Желтухи обычно не бывает, при
польпации определяется увеличенная гладкая печень плотноватой консистенции;
функциональная способность печени, как правило, не бывает. Диагноз
 подтверждается пункционной биопсией. При поражении сердца в процесс могут
вовлекаться все оболочки, но наиболее часто миокард. Это проявляется болями
в области сердца, ощущением сердцебиений и перебоев в области сердца,
расширением границы сердца влево, частым возникновением экстросистолических
аритмий, иногда развитием различных нарушений проводимости и сердечной
недостаточности. Поражение сердца может быть причиной летального исхода.
Остальные внутренние органы поражаются намного реже.
      Для постановки диагноза саркоидоза решающее значение играют
рентгенологическое исследование грудной клетки и гистологигическое
иследование биоптатов.
      Основными рентгенологическими проявлениями саркоидоза являются
увеличение внутригрудных лимфатических узлов, обычно двустороннее,
увеличение и расширение корней лёгких, обогащение легочного рисунка за счёт
перибронхиальных и периваскулярных седчатых и тяжистых теней, двусторонние
очаговые тени различной величены и округлой формы, преимущественно в нижних
и средних отделах лёгких. Характерно более выраженное поражение прикорневых
зон. Вероятно также поражение плевры с накоплением жидкости в плевральных
полостях.
      Гистологическое исследование биоптатов позволяет верифицировать
диагноз саркоидоза. В первую очередь биопсию производят из наиболее
доступных мест – пораженных участков кожы, увеличенных периферических
лимфоузлов, намного реже производят биопсию слизистой бронхов при
бронхоскопии, трансбронхиальную биопсию лимфоузлов и легочной ткани,
открытую биопсию лёгких. Диагностическим критерием саркоидоза является
обнаружение в биоптатах ткани эпителиоидно-клеточных гранулём без некроза.
      В общем анализе крови специфических изменений нет. Иногда отмечается
увеличение СОЭ и лейкоцитоз, эозинофилия, еще реже абсолютная лимфопения.
Общий анализ мочи без существенных изменений. Биохимические тесты-
повышение уровней серомукоида, гаптоглобина, сиаловых кислот, гамма-
глобулинов, ангиотензинпревращающего фермента. При исследовании функции
внешнего дыхания определяется рестриктивный тип нарушения дыхания. Иногда
для диагностики саркоидоза применяют пробу Квейма. Стандартный саркоидный
антиген вводится внутрикожно в области предплечья и через 3-4 недели место
введения антигена иссекается и исследуется гистологически. Положительная
реакция характеризуется развитием типичной саркоидной гранулёмы.
      Огромное клиническое значение имеет определение активности процесса,
так как позволяет решить вопрос о необходимости назначения
глюкокортикоидной терапии. Наиболее информативными тестами, позволяющими
определить активность процесса при саркоидозе, являются:
 - клиническое течение болезни (лихорадка, полиартралгия, полиартрит,
   узловатая эритема, усиление одышки и кашля);
 - отрицательная динамика рентгенологической картины лёгких;
 - ухудшение вентиляционной способности лёгких;
 - повышение активности АПФ в сыворотке крови;
 - изменение соотношения Т- хелперы/Т- супрессоры .
Разумеется, следует учитывать увеличение СОЭ, маркеры воспаления и другие
данные, но они имеют меньшее значение.
      Дифференциальный диагноз следует проводить с лимфогранулематозом,
лимфосаркомой, туберкулёзом, раком лёгкого, острым лейкозом, хроническим
лимфолейкозом.
      Лечение саркоидоза окончательно не разработано. Основным в терапии
саркоидоза лёгких является применение глюкокортикоидных препаратов.
Показания к применению глюкокортикоидных препаратов при саркоидозе:
 - генерализованные формы;
 - комбинированное поражение различных органов;
 - значительное увеличение внутригрудных лимфатических узлов;
 - выраженная диссеминация в лёгких особенно при прогрессирующем течении.
Существует две схемы применения преднизолона. По первой схеме больной
получает 20 -–40мг ежедневно, в течение 3 –4 месяцев, затем переходит на
ежедневный приём 15 –20мг, в течение 3 – 4 месяцев, а потом принимает
поддерживающую дозу в 5 –10 мг преднизолона. Вторая схема заключается в
прерывистом ( через день) применении 20 – 40 мг преднизолона, в течение 3 –
4месяцев, с последующим постепенным снижением дозы. Эффективность обеих
схем примерно одинакова.
      В последние годы получило распространение комбинированное лечение
саркоидоза: в течение первых 4 – 6 месяцев применяют преднизолон, а затем
постепенно переходят на приём НПВС(индометацин, вольтарен и др.).
      Кроме этого в лечении используют делагил или плаквенил, витамин Е. До
этого времени не решён вопрос о целесообразности назначения
противотуберкулёзных средств.
      Прогноз при саркоидозе в общем благоприятный. Чем раньше выявленно
заболевание и чем моложе больной, тем лучше прогноз.



Литература :


   Самцов А. В., Ильковичь М.М., Потекаев Н.С.” Саркоидоз” Санкт – Петербург
   2001


   Путов Н.В., Федосеева Г.Б. “ Руководство по пульмонологии” Ленинград 1984


   Окороков А.Н. “Диагностика болезней внутренних органов” Москва 2000


   Окороков А.Н. “ Лечение болезней внутренних органов “ Минск 1997


   Степанян И.Э. , Озерова Л.В. “ Саркоидоз органов дыхания” Русский
   медицинский журнал.1998 Том 6 №4.


   Озерова Л.В.,Софонова С.Г., Рыбакова Н.П. “ Особенности течения
   саркоидоза у больных с персистированием зернистых форм микобактерий”
   Пульмонология 2000 №1




смотреть на рефераты похожие на "Саркоидоз "