Медицина

Искривление носовой перегородки. Хронический ринит


Фамилия Имя Отчество: Степанова Евгения Михайловна
Возраст: 22 года
Семейное положение:  не замужем
Место работы: студентка
Домашний адрес: Москва
Дата поступления: 7 октября 2004

Жалобы  при  поступлении:   Затруднение   дыхания   с   обеих   сторон,   но
преимущественно  слева,  постоянное,  усиливающееся  к  вечеру,   ночи,   не
зависящее от положения  головы.  Выделения  из  носа  слизистого  характера.
Редкое чихание по утрам (3-4) раза и при контакте с пылью.

Anamnesis morbi: Считает себя больной с 1994 г, когда  после  ОРВИ  начались
частые насморки, периодически задыхалась, появилась заложенность носа.  Было
подозрение на гайморит, которое не подтвердилось. С этого времени  постоянно
закапывала галазолин.
В 1995 году, т.к. жалобы сохранились, была проведена  криодеструкция  нижних
носовых раковин.  После  этого  в  течение  двух  недель  симптомы  исчезли,
дыхание восстановилось.
При насморке на фоне ОРВИ использовала Тизин.
В  2001  году  появились  слизистые  выделения  из  носа,   стала   отмечать
заложенность носа по утрам. Редко по утрам приступы чихания – 3-4 раза.
Тогда  же  во  время  диспансеризации  в  институте  был  поставлен  диагноз
«Хроническй вазомоторный ринит, аллергическая форма».
В  том  же  (2001)  году  консультировалась  в   Аллергологическом   центре.
Установлена аллергия на  домашнюю  и  книжную  пыль,  перо.  Были  назначены
противоаллергические капли Санорин Аналлергин.  В  последнее  время  больная
использует Санорин Спрей.
Настоящее  ухудшение  –  10  дней  назад,  когда  после  простуды  появились
вышеуказанные жалобы. На фоне лечения симптомы  снизились,  но  заложенность
носа продолжает беспокоить.
Обратилась в поликлиннику по месту жительства, откуда была  направлена  ЛОР-
отделение Клинического Центра ММА им. Сеченова для обследования и лечения.

Anamnesis vitae:
Родилась в срок, росла и развивалась нормально, в  физическом  и  умственном
развитии не отставала от сверстников, рахитом не болела.
Перенесенные заболевания: в детстве – ветрянка.
Перенесенные операции – нет.
Травмы – нет.
Наследственность не отягощена.
Аллергические реакции – в детстве отмечалась реакция на  пенициллин  в  виде
сыпи(???).
Вредные привычки: отрицает
Профессиональные вредности отсутствуют.
Сопутствующих заболеваний нет
ЛОР-заболевания: редкие простуды в детстве.

Status praesens:
Общее  состояние  больной  удовлетворительное.  Сознание  ясное.   Положение
активное. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски и влажности.

ЛОР-статус:

Нос: При осмотре форма носа  правильная.  Припухлостей  и  изменений  кожных
покровов в области носа не  отмечается.  Пальпация  и  перкуссия  в  области
наружного  носа  и  проекции  околоносовых  пазух  безболезненны.  Пальпация
проекции выхода I-II  ветвей  тройничного  нерва  безболезненна.  Крепитации
нет. Носовое дыхание затруднено с обеих сторон. При пробе с  ваткой  дыхание
затруднено больше слева. Обоняние несколько снижено.
Передняя  риноскопия:  Преддверие  носа   без   патологических   изменений.
Отмечается  значительное  искривление  перегородки  носа  влево  в   задних
отделах. Нижние носовые раковины увеличены  в  размере;  слизистая  носовых
раковин гладкая, гиперемирована, отечная. Пятен Воячека нет. Просвет общего
носового хода сужен преимущественно слева.
Глотка:
Полость рта: Слизистая оболочка преддверия полости  рта,   десен,  твердого
неба, языка ярко-розового цвета, не изъязвлена. Язык чистый, влажный.  Зубы
санированы.
Ротоглотка: Обе  половины  мягкого  неба  симметрично  подвижны.   Слизистая
оболочка мягкого неба, его язычка, передних и задних небных  дужек  гладкая,
розовая, дужки контурируются. Слизистая оболочка миндалин розовая,  влажная,
поверхность их гладкая, видны устья лакун.  Небные  миндалины  за  дужки  не
выступают, спаек с дужками нет, лакуны  без  патологических  изменений,  при
надавливании   на   переднюю   дужку   патологического   отделяемого    нет.
Консистенция  миндалин  мягко-эластичная.  Дужки   бледно-розового   окраса,
патологических изменений не определяется. Слизистая оболочка  задней  стенки
глотки розового цвета, блестящая,  влажная.  Лимфоидные  гранулы  не  видны.
Регионарные лимфатические узлы не пальпируются.
Носоглотка (задняя риноскопия): В куполе носоглотки определяется  умеренное
количество  лимфоидной  ткани.  Задние  концы  носовых  раковин   несколько
увеличены. Устья слуховых труб дифференцируются. Патологические образования
хоан не определяются.
Гипофарингоскопия: Виден  корень  языка  с  расположенной  на  нем  язычной
миндалиной. Надгортанник в виде развернутого лепестка,  слизистая  оболочка
его бледно-розовая. Между надгортанником и корнем  языка  видны   валекулы,
ограниченные   срединной   и   боковой   язычно-надгортанными    складками.
Грушевидные синусы свободны.
Слизистая оболочка  задней и боковых стенок глотки  розовая, гладкая.
Гортань.  Дыхание   свободное.   Голос   звучный.   При   осмотре:   гортань
симметрична, кожа  над  областью  гортани  обычной  окраски.  При  пальпации
безболезненна,  хрящи  гортани  не  деформированы,  смещаются   без   усилия
безболезненно.  Симптом  крепитации  положителен.  Непрямая   ларингоскопия:
Наружное кольцо гортани  без  воспалительных  изменений.  Голосовые  складки
бледные, края их ровные. На вдохе расходятся в полном  объеме.  При  фонации
смыкаются  по  средней  линии.  Видимый  подскладочный  отдел  гортани   без
патологических изменений.

Уши:
OD: Форма ушной раковины не  изменена.  Пальпация  сосцевидного  отростка  и
козелка безболезненна. Кожа наружного слухового прохода  без  воспалительных
изменений, содержит умеренное количество серы. Барабанная  перепонка  серого
цвета. Опознавательные пункты (рукоятка молоточка, световой конус,  передние
и задние складки) дифференцируются.  Патологическое  отделяемое  в  слуховом
проходе не определяется.

OS: Форма ушной раковины не  изменена.  Пальпация  сосцевидного  отростка  и
козелка безболезненна. Кожа наружного слухового прохода  без  воспалительных
изменений, содержит умеренное количество серы. Барабанная  перепонка  серого
цвета. Опознавательные пункты (рукоятка молоточка, световой конус,  передние
и задние складки) дифференцируются.  Патологическое  отделяемое  в  слуховом
проходе не определяется.


Слуховой паспорт:
|Правое ухо                 |Показатель                |Левое уxo            |
|Отсутствует                |Шум в ухе                 |Отсутствует          |
|С 6 метров                 |Шепотная речь             |С 6 метров           |
|(((                        |Разговорная речь          |(((                  |
|(((                        |Громкая речь              |(((                  |
|(((                        |Крик                      |(((                  |
|<                          |Опыт Вебера               |>                    |
|Положителен                |Опыт Ринне                |Положителен          |
|N                          |Опыт Швабаха              |N                    |
|Положителен                |Олыт Желле                |Положителен          |
|Положителен                |Опыт Федерика             |Положителен          |
|                           |Звукопроводимость         |                     |
|64сек                      |С 128 воздушная           |67сек                |
|31сек                      |С 128 тканевая            |33сек                |
|37сек                      |C 2048 воздушная          |35сек                |

Заключение: При исследовании состояния звукового анализатора  патологических
изменений не выявлено.

Вестибулометрия:
      - Головокружение, рвоты, потери равновесия – нет.
      - Спонтанный нистагм – отсутствует.
      - Пальценосовая проба – в норме.
      - Пальцепальцевая проба – в норме.
      - В позе Ромберга устойчива.
      - Прямая походка не изменена.
      - Фланговая походка не нарушена.
      - Проба на адиадохокинез отрицательная.
      - Фистульная проба отрицательная.
Заключение: Патологических изменений вестибулярного аппарата не выявлено



Клинический диагноз: Искривление перегородки носа.
                    Хронический вазомоторный ринит, аллергическая форма.

Обоснование диагноза:
Диагноз «Искривление перегородки носа» поставлен на основании:
    - жалоб больной на затруднение носового дыхания преимущественно слева
    -  данных  передней  риноскопии:  искривление  хрящевой  части   носовой
      перегородки с отклонением влево в  задних  отделах,  более  выраженное
      сужение общего носового хода слева
Диагноз «Хронический вазомоторный ринит, аллергическая форма»  поставлен  на
основании:
    - жалоб больной на затруднение носового дыхания с обеих сторон,  наличие
      слизистых выделений из носа, периодическое  чихание  по  утрам  и  при
      контакте с пылью
    - данных анамнеза: возникновение слизистых  выделений  после  простудных
      заболеваний, подтвержденная аллергия на домашнюю и книжную пыль и перо
      (а также, возможно, аллергические реакции на пенициллин в детстве, что
      в совокупности отражает гиперреактивность организма)
    - данных передней риноскопии: гиперемия слизистой носа, отечность
    - данных задней риноскопии: увеличение задних концов носовых раковин (их
      отечность)
    -  для  лабораторного  подтверждения   следует   провести   исследование
      выделений из носа на наличие эозинофилов


Дифференциальный диагноз

Диагноз «Искривление перегородки носа» следует дифференцировать с:
    - Специфическим  поражением  хрящей  носа  (сифилитическая  гумма,  очаг
      туберкулёза). Анамнестических и лабораторных данных подтверждающих это
      не получено

Диагноз  «Хронический  вазомоторный  ринит,   аллергическая   форма»   нужно
дифференцировать с
    - нейро-вегетативной формой вазомоторного ринита: Как правило, связана с
      реакцией  на  охлаждение.  Слизистые  выделения  не  типичны,   больше
      характерны водянистые выделения. Риносокопическая картины  отлична  от
      таковой при аллергическом рините. Здесь нет гиперемии,  а  наблюдается
      синюшность  (пятна  Воячека)  с  бледными  участками.   В   выделениях
      отсутствуют    эозинофилы    (следует    подтвердить     лабораторно).
      Аллергический анамнез может быть не отягощен
    - катаральным ринитом: выделения из носа  слизистые,  заложенность  носа
      зависит от изменения положения  тела.  Попеременного  закладывание  то
      одной, то другой половины носа.  Выражен  эффект  от  сосудосуживающих
      средств.
    - гипертрофическим ринитом: больше  характерны  слизистые  выделения  из
      носа. Отмечается расширение кавернозных  пространств  и  повышение  их
      кровенаполнения.  Можно  использовать   адреналиновую   пробу:   после
      смазывания слизистой оболочки  носовых  раковин  раствором  адреналина
      сокращение объема носовых раковин не наступает.
    -   атрофическим   ринитом:   как   правило,   встречается   у   лиц   с
      профессиональными вредностями. Среди жалоб типичны:  сухость  в  носу,
      образование корок, гнойные выделения из носа,  существенное  нарушение
      обоняния. При  осмотре:  носовые  ходы  очень  широкие,  но  заполнены
      корками, слизистая оболочка бледная.



Лечение

Лечение искривления носовой перегородки:
   1. лазерная септокоррекция
   2. септопластика
   3. подслизистая резекция носовой перегородки

Лечение аллергического ринита:
   1. Исключить контакт с аллергеном
   2. Неспецифическая гипосенсибилизирующая терапия:
        -  антигистаминные  препараты  I  поколения  (димедрол,  супрастин):
          достаточно эффективны,  но  их  применение  ограничено  седативным
          действием и коротким периодом выведения из организма.
        - антигистаминные препараты II поколения (кларитин, зиртек,  телфаст
          и др.):  эффективны  в  купировании  зуда,  чихания,  ринореи,  но
          малоэффективны в отношении заложенности носа.
        - При легких формах  можно  использовать  антигистаминные  препараты
          местного   действия   –   аллергодил   (азеластиин)   и   гистимет
          (левокабастин) в виде капель или носового спрея
   3. Интраназальные кортикостероидные препараты: фликоназе  (флутиконазон),
      альдецин  (беконазе,  бекламетазон),  ринокорт  (будесонид)   в   виде
      назальных спреев.
   4. Местно возможно применение нафталанной мази, смазывание  полости  носа
      10% раствором серебра
   5. Полуоперативное лечение:
         - криодеструкция носовых раковин
         - ультразвуковая дезинтеграция



Лечение данной больной

Лечение искривления носовой перегородки:
Показания к оперативному вмешательству:  нарушение  внутриносовой  анатомии,
которое ведет к нарушению носового дыхания.  Подслизистая  резекция  носовой
перегородки является классическим и наиболее надежным методом.
За 6-10 дней  перед  операцией  проводят  гипосенсибилизирующую  терапию.  В
послеоперационном     периоде      показана      интраназальная      терапия
кортикостероидными препаратами в течение длительного времени
    Операция подслизистой резекции носовой перегородки:
    После  инфильтрационной  анестезии   производят   вертикальный   разрез
    слизистой оболочки перегородки  носа  и  надхрящницы  до  хряща  вблизи
    преддверия носа от спинки вниз до дна полости носа,  отступив  примерно
    0,5 см  от  переднего  хряща.  Через  тот  же  разрез  рассекают  хрящ,
    отслаивают распатором слизистую оболочку с надхрящницей, раздвигают  их
    в обе стороны, чтобы хрящ остался между створками зеркала  Киллиана,  и
    резерцируют хрящевую  и  искривленную  костную  часть  перегородки.  Во
    избежание западения носа вдоль перегородки оставляют полоску
    хряща шириной около 3-4 мм. Для сближения отслоенных листков  слизистой
    и надхрящницы их укладывают на прежнее место и тампонируют обе половины
    носа. Тампоны извлекают через 1-2 сут.
    Послеоперационное ведение:
     .  кровянистое  отделяемое  из  носа  удаляют  маленькими  стерильными
       турундами с помощью пинцета, строго соблюдая правила асептики;
     . для уменьшения образования кровянистых корок  с  4-5  дня  ежедневно
       закапывают в нос персиковое или эвкалиптовое  масло  (или  применяют
       турунды, пропитанные маслом;
     .  для  ликвидации  явлений  «послеоперационного  ринита»   используют
       сосудосуживающие  средства  (носовые  ходы   протирают   стерильными
       марлевыми турундами, смоченными 0,1% р-ром адреналина);
     . В послеоперационном периоде – антибиотики широкого спектра  действия
       (ампиокс по 1,0  в/м  4  раза  в  день),  антигистаминные  препараты
       (супрастин 0,025 по 1 таблетке 2 раза в день)

Лечение аллергического ринита:
   1. Исключить контакт с аллергеном: частые влажные уборки в помещении,  не
      использовать перьевую подушку.
   2. Неспецифическая гипосенсибилизирующая терапия:
        - Rp.: Tab. Claritini 0,025 N.10
          D.S. По 1 таблетке 1 раза в день
   3. Местная терапия глюкокортикостероидными препаратами:
        - Аллергодил – назальный спрей – 1 ингаляции в каждый носовой ход 1-
          2 раза в день
   4. Полуоперативное лечение: ультразвуковая дезинтеграция  нижних  носовых
      раковни