Медицина

Вирусные гепатиты




                                   реферат

                         На тему: Вирусные гепатиты



                                                       Выполнила врач-интерн

                                                             Останкова А. Ю.



                                Семипалатинск
Вирусные  гепатиты  –   полиэтиологичная   группа   антропонозных   вирусных
заболеваний, сопровождающихся симптомами интоксикации  и  поражением  клеток
печени, с множественными путями передачи.
   Классификация
   Классификация клинических проявлений и исходов ВГ
   А. Выраженность клинических проявлений:
 а) клинические - желтушные, стертые, безжелтушные;
 б) субклинические (инаппарантные) варианты.
   Б. Цикличность течения:
 а) острое;
 б) затяжное (подострое);
 в) хроническое.
   В. Тяжесть:
 а) легкая форма;
 6) среднетяжелая форма;
 в) тяжелая форма;
 г) фульминантная (молниеносная) форма.
   Г. Осложнения:
 а) острая печеночная энцефалопатия (ОПЭ): ОПЭ I-II степени (прекома):  ОПЭ
III-IV степени (кома);
 б) обострения (клинические, ферментативные);
 в) функциональные и воспалительные заболевания желчных путей.
   Д. Исходы и последствия:
 а) выздоровление;
 б)   остаточные   явления:    постгепатитная    гепатомегалия,    затяжная
реконвалесценция;
 в) затяжной гепатит;
 г) бессимптомное вирусоносительство;
 д) хронический персистирующий гепатит (ХПГ);
 е) хронический активный гепатит (ХАГ);
 ж) цирроз печени;
 з) первичный рак печени.
   Среди вирусных гепатитов  (ВГ)  в  зависимости  от  этиологии  выделяют:
вирусный гепатит А (ВГА), вирусный гепатит Е  (ВГЕ)  -  с  фекально-оральным
механизмом передачи, вирусный гепатит В (ВГВ), вирусный гепатит  D  (ВГ  D),
вирусный гепатит С (ВГС) и  другие  в  зависимости  от  возбудителя  болезни
(цитомегаловирусная, листериозная инфекция).
   Общим свойством всех вирусов, возбудителей ВГ,  является  их  тропизм  к
гепатоцитам  человека.  К  настоящему  времени  хорошо  изучено  5  вирусов,
вызывающих заболевание  у  человека.  Источником  инфекции  является  только
человек. Заражение вирусами гепатитов А  и  Е  происходит  фекально-оральным
путем,  в  некоторых  случаях  не  исключается  и  парентеральный   механизм
заражения. Вирусы гепатитов В, С,  D  передаются  парентеральным  путем  при
нарушении  целостности  кожных  покровов  или   переливании   крови   и   ее
препаратов, кроме альбумина и иммуноглобулинов.
   Заболеваемость вирусными гепатитами высокая,  особенно  при  ВГА  (среди
взрослого населения у 70-80 % людей имеются антитела к этому вирусу) и  ВГЕ.
Гепатиты  В,  С,  D  встречаются  реже,  и  частота  их  зависит  от  уровня
медицинской помощи. При гепатитах с парентеральным путем заражения  возможен
трансплацентарный  путь  передачи  от  матери  к  плоду  -  как   во   время
беременности, так и во время родов.
   Диагностические критерии
   Опорные признаки:
 . контакт с больными вирусным гепатитом  или  указания  на  гемотрансфузии,
   инъекции, лечение зубов, оперативные вмешательства  в  течение  2-6  мес,
   предшествовавших заболеванию;
 . снижение аппетита, вплоть до анорексии на фоне нерезких болей  в  области
   печени;
 . появление мочи темного цвета;
 . увеличение размеров печени с умеренной болезненностью при пальпации;
 . наличие желтушности кожных покровов и склер;
 . изменение цвета кала (ахоличный).
   Факультативные признаки:
 . повышение температуры тела до фебрильных цифр;
 . наличие рвоты (1-2 раза в день) в течение нескольких дней;
 . увеличение селезенки;
 . наличие болей в области суставов, зуда кожных покровов  и  высыпаний  на
   кожных покровах (синдром Крости-Джанотти).
   Лабораторные и инструментальные методы обследования
   Основные методы:
 .  общий  анализ  крови  (лейкопения  или  нормоцитоз  с  лимфоцитозом   и
   нормальной СОЭ);
 . общий анализ мочи с определением уровня уробилина  и  желчных  пигментов
   (наличие  уробилина  в   моче   в   преджелтушном   и   раннем   периоде
   реконвалесценции и желчных пигментов в желтушном периоде);
 . биохимический анализ крови с  определением  содержания  билирубина  (при
   желтушных  формах  увеличено  за  счет  связанной  фракции),  активности
   аланинаминотрансферазы (повышена не менее чем в 5 раз), тимоловой  пробы
   (увеличены показатели), протромбинового индекса  (снижен,  особенно  при
   острой печеночной энцефалопатии III-IV ст.):
 .  при  наличии  эпидемиологических  данных   серологическое   определение
   антигенов и антител  к  ВГА,  ВГВ,  ВГ  D,  ВГС,  ВГЕ  с  использованием
   высокочувствительных методов (ИФА, РИА) во фракциях IgM и IgG.
   Дополнительные методы:
 . определение содержания стеркобилина в кале;
 .   определение   уровня   холестерина,    ?-липопротеидов,    развернутой
   коагулограммы,          активности          щелочной          фосфатазы,
   фруктозомонофосфатальдолазы;
 .   определение   содержания   ретикулоцитов   в    крови,    осмотической
   резистентности эритроцитов;
 .  обследование  на  герпесвирусную  инфекцию  (вирус  простого   герпеса,
   цитомегаловирус, вирус Эпстайна-Барра);
 . УЗИ печени и при необходимости компьютерная томография  органов  брюшной
   полости;
 . электроэнцефалография;
 . определение уровня гемоглобина в плазме крови и моче при  подозрении  на
   ВГЕ.
   Этапы обследования
   В кабинете семейного врача:  эпидемиологический  анамнез,  общий  осмотр
(обратить внимание на размер печени).
   В поликлинике (диагностическом центре): о6щий  анализ  крови  и  мочи  с
определением уровня уробилина  и  желчных  пигментов;  биохимический  анализ
крови (АлАТ, тимоловая проба, билирубин).
   В   клинике:   серологические   исследования   и    при    необходимости
дополнительные методы исследования.
   Течение, осложнения, прогноз
   Варианты клинического течения
   Выраженность  клинических  проявлений  в  каждом  конкретном  случае  не
зависит от этиологии гепатита. Наиболее тяжело  протекает  ВГВ,  а  особенно
ВГD,  однако  и  при  ВГА  возможна  выраженная  интоксикация  с  нарушением
пигментного обмена.
   При субклиническом течении диагноз  вирусного  гепатита  устанавливается
только на основании лабораторного обследования  больных.  По  данным  многих
исследователей,  вирусные  гепатиты  в  большинстве  случаев  протекают  без
желтухи,  т.  е.  при  отсутствии  кардинального  признака  для  диагностики
вирусных гепатитов. Это наиболее часто наблюдается при вирусном гепатите С.
   Безжелтушные  варианты  вирусных  гепатитов   протекают   с   симптомами
интоксикации, увеличением размеров  печени,  но  без  желтухи.  При  стертых
формах  все  клинические  признаки   минимально   выражены.   Субклинический
(инаппарантный) вариант клинически не проявляется, но  увеличена  активность
АлАТ в крови.
   Типичные,  т.  е.  желтушные,  формы  болезни  протекают  циклически   и
сопровождаются наличием инкубационного периода различной  продолжительности,
в  зависимости  от  этиологии  гепатита,  преджелтушного   (продромального),
желтушного периода и периода реконвалесценции.
   По продолжительности заболевания  вирусные  гепатиты  подразделяются  на
острые (до 3 мес), затяжные (от 3 до 6 мес) и  хронические  (свыше  6  мес).
ВГА у детей протекает доброкачественно и перехода в хроническое  течение  не
наблюдается.
   Критерии тяжести состояния. В оценке тяжести состояния больных вирусными
гепатитами  имеет  значение  степень  выраженности  интоксикации  (слабость,
вялость, быстрая утомляемость, тошнота, рвота,  головная  боль,  психические
нарушения),  присоединение  геморрагического  синдрома  (сыпь  на   коже   и
кровотечения  из  полостных  органов)  и   в   определенной   мере   степень
выраженности биохимических нарушений, из которых наиболее  важно  содержание
общего билирубина, особенно его свободной фракции, и протромбиновый  индекс.
Так, при легком течении заболевания уровень общего билирубина  не  превышает
85 мкмоль/л, свободного - 25 мкмоль/л, при  среднетяжелом  -  соответственно
85-150 мкмоль/л и до  51  мкмоль/л,  при  тяжелой  форме  содержание  общего
билирубина превышает 150 мкмоль/л, при этом 1/3 общего составляет  свободная
фракция. У детей первого года  жизни,  даже  при  самых  тяжелых  поражениях
печени, т. е. при фульминантном течении, содержание общего билирубина  может
не превышать 90 мкмоль/л.
   Протромбиновый индекс при легком течении заболевания в норме  (0,8-1,1),
при среднетяжелом - 0,6-0,7, при тяжелом – меньше 0,6, а  при  фульминантной
форме снижается до 0,15-0,2, что свидетельствует о неблагоприятном  прогнозе
заболевания.
   Осложнения:
 . при ВГВ, смешанной инфекции  вирусных  гепатитов  (В  +  D).  ВГС  может
   развиваться, особенно у детей до года, острая  печеночная  энцефалопатия
   (ОПЭ), которая сопровождается комой;
 . обострения вирусных гепатитов, которые могут  быть  выражены  клинически
   или определяться по  данным  лабораторных  исследований.  Однако  всегда
   нужно помнить, что обострение может быть связано  с  наслоением  другого
   гепатотропного вируса (например, на вирус В наслаивается  вирус  D)  или
   присоединением интеркуррентного заболевания;
 . функциональные и воспалительные болезни желчных путей.
   Прогноз  в  основном  благоприятный,  особенно  при  ВГА.  При  вирусных
гепатитах с парентеральным путем передачи и ВГЕ  возможны  летальные  исходы
от ОПЭ (0,2-1 %).
   После перенесенного ВГА в большинстве случаев  наступает  выздоровление,
но  в  течение  2-3  мес  могут  наблюдаться  остаточные  явления  в   виде:
постгепатитной  гепатомегалии;  затянувшейся  реконвалесценции.   При   ВГВ,
смешанной форме (ВГВ + ВГ D)  и  ВГС  возможно  формирование  бессимптомного
вирусоносительства, хронических форм  болезни,  цирроза  и  первичного  рака
печени. Примерно у половины больных при ВГС  развиваются  хронические  формы
болезни.
   Дифференциальный диагноз
   Проводится среди вирусных  гепатитов  различной  этиологии,  а  также  с
другими состояниями, сопровождающимися желтухой  (инфекционный  мононуклеоз,
иерсиниозы,  желтушный  лептоспироз,  гематологические   болезни,   малярия,
врожденный гепатоз, каротиновая  желтуха,  желтая  лихорадка  в  тропических
странах,  обтурационные  желтухи  и  т.   д.).   В   продромальном   периоде
дифференциальный  диагноз  проводится  с  ОРВИ,  особенно  с   аденовирусной
инфекцией,  глистной  инвазией,  аппендицитом,  холециститом,   дискинезиями
желчевыводящих путей.
   Формулировка диагноза
   Вирусный гепатит А, легкое течение.
   Вирусный гепатит А (стертая форма), легкое течение.
   Вирусный гепатит  В  (НВsАg+),  тяжелое  течение;  осложнение  -  острая
печеночная энцефалопатия (кома I).
   Вирусный гепатит смешанной этиологии (В  +  D),  фульминантное  течение,
осложнение - ОПЭ.
   Лечебная тактика
   Больные вирусными  гепатитами  подлежат  госпитализации  в  инфекционные
стационары  и   лишь   в   исключительных   случаях,   по   согласованию   с
эпидемиологами,  можно  лечить  на  дому  больных  ВГА  при  легком  течении
заболевания. В остром периоде гепатита всем больным  независимо  от  тяжести
состояния показан постельный режим до  явного  улучшения  состояния.  Важное
значение придается диете с назначением  лечебного  стола  №  5а  и  №  5  по
Певзнеру. Пища должна быть подвергнута специальной кулинарной обработке  для
более легкого ее усвоения (мясо, рыба в отварном виде, овощи  в  виде  пюре,
каши полужидкие). Рекомендуется обильное питье, до 1,5-2 л в сутки,  в  виде
соков (березовый, виноградный, яблочный),  а  также  в  виде  5  %  раствора
глюкозы, чая с медом или сахаром и  лимоном,  отвара  шиповника.  Необходимо
употреблять фрукты до 1 кг в день (яблоки, груши, арбузы,  виноград).  Диету
соблюдают в течение 3-6 мес.
   Медикаментозное лечение назначается в зависимости от тяжести  состояния,
этиологии  вирусного  гепатита  и  вероятности  хронизации   патологического
процесса. Для лечения используют:
 . средства дезинтоксикационной терапии: 5-10  %  раствор  глюкозы,  0,9  %
   раствор NаС1, раствор Рингера, 5-10 % раствор альбумина,  реополиглюкин,
   растворы с набором аминокислот, в состав которых не входит спирт;
 . средства, влияющие на обмен  веществ  в  печени:  рибоксин,  эссенциале,
   цитохром  С,  глюкокортикостероиды  (преднизолон,  дексазон),   комплекс
   витаминов (А, В, С, Е);
 .  противовоспалительные  средства:  ингибиторы   протеолиза   (контрикал,
   трасилол, гордокс), глюкокортикостероиды, десенсибилизирующие препараты;
 .  средства  корригирующей  терапии:  диуретики  при   отечно-асцитическом
   синдроме; гидрокарбонат натрия при  ацидозе;  свежезамороженную  плазму,
   викасол, аминокапроновую кислоту при ДВС-синдроме и др.;
 . противовирусные препараты (интерферон, реаферон и др.);
 . иммунокорригирующие средства:  иммунодепрессанты  (глюкокортикостероиды,
   азатиоприн), иммуностимуляторы  (тималин,  тимоген,  нуклеинат  натрия),
   бактериальные липополисахариды;
 . симптоматические средства.
   В  ходе  лечения  используются   комбинации   различных   препаратов   в
зависимости  от  тяжести  состояния,  ведущего   клинического   синдрома   и
этиологии гепатита. Растворы глюкозы  и  комплекс  витаминов  показаны  всем
больным как базисная терапия.
   Противоэпидемические и профилактические мероприятия
   Мероприятия в очаге вирусного гепатита. Больные  опасны  для  окружающих
как  источник  инфекции.  При  парентеральных  вирусных  гепатитах   больные
практически не опасны, но следует помнить,  что  достоверно  не  исключен  и
контактно-бытовой  путь  передачи.  В  очагах  ВГА  показана  дезинфекция  с
использованием хлорсодержащих веществ. Влажная уборка полов  проводится  2-3
раза в день с добавлением в воду осветленного раствора хлорной  извести  или
3 % раствора хлорамина. Посуда  после  удаления  остатков  пищи  и  мытья  в
теплой проточной воде подвергается  кипячению  в  течение  15  мин  в  20  %
растворе пищевой соды. Выделения  больного  засыпают  хлорной  известью  или
нейтральным гипохлоридом кальция из расчета 200 г/кг, выдерживают в  течение
60 мин, после чего сливают  в  туалет.  За  детьми,  бывшими  в  контакте  с
больными  ВГ  с  энтеральным  механизмом  передачи,  проводится  медицинское
наблюдение в течение 35 дней с  ежедневным  осмотром  в  детских  дошкольных
учреждениях и еженедельным  -  в  школах  и  школах-интернатах.  Медицинское
наблюдение включает опрос, термометрию, выяснение  состояния  аппетита,  при
необходимости - пальпацию живота и определение  цвета  мочи.  При  появлении
повторных  случаев  заболеваний  сроки  наблюдения  увеличиваются  и  отсчет
ведется со дня разобщения с  последним  больным.  Исследование  лабораторных
данных  у  детей,  бывших  в  контакте  с  больным,   включает   определение
активности АлАТ и, по возможности, специфических  маркеров  ВГА  во  фракции
IgМ.  Это  обследование  необходимо  проводить,  если  ребенок,   бывший   в
контакте, заболел ОРЗ с появлением признаков диспепсии  и  гепатолиенального
синдрома  неясной  этиологии.  Интервал   обследования   -   10   дней   при
максимальном инкубационном периоде 50 дней.  Детей,  общавшихся  с  больными
ВГА в детском дошкольном учреждении, не переводят в другие группы в  течение
35 дней.  В  квартирных  очагах  острых  парентеральных  вирусных  гепатитов
наблюдение проводится в течение 6 мес после изоляции больного  с  сообщением
медицинским работникам детских садов или школ.  Дети  и  подростки  в  семье
больного, имеющие клинические признаки  поражения  печени  и  желчевыводящих
путей, часто получающие стационарную или  амбулаторную  помощь,  обследуются
(врачебный осмотр, активность АлАТ, НВsАg) при возникновении очага  и  далее
при наличии показаний в течение 6 мес.
   Порядок выписки больных из стационара.  Реконвалесценты  после  вирусных
гепатитов выписываются из стационара  по  результатам  клинико-биохимических
показателей (печень не более 1,5-2 см, билирубин в  норме,  активность  АлАТ
не более 2 мкмоль/л). При  выписке  выздоровевшего  врач  стационара  обязан
оформить и передать семейному врачу выписку из истории болезни с  данными  о
клиническом и этиологическом  диагнозах,  проведенном  лечении,  результатах
всех исследований, рекомендациях  по  диспансеризации  и  выдать  памятку  с
указанием режима и диеты.
   Профилактика парентеральных вирусных гепатитов предусматривает:
 . тщательное и неукоснительное  соблюдение  правил  по  отбору  доноров  и
   профилактике посттрансфузионных гепатитов;
 .  профилактику   парентеральных   гепатитов   при   проведении   лечебно-
   диагностических  вмешательств  с  особым  акцентом   на   предупреждение
   профессиональных заражений (личная гигиена,  использование  одноразового
   инструментария, центральная стерилизация, экстренная профилактика);
 . предупреждение  заражения  парентеральными  гепатитами  новорожденных  с
   профилактическими  мероприятиями  в  отношении  беременных  -  носителей
   НВsАg. Все дети,  родившиеся  от  женщин  с  НВs-антигенемией,  подлежат
   диспансерному наблюдению сразу после рождения, в 3, 6 и 12 мес. В 3 и  6
   мес исследуют кровь на НВsАg и активность АлАТ;
 . в семьях больных парентеральными гепатитами, носителей НВsАg и  анти-НСV
   проводят текущую дезинфекцию с обеззараживанием всех предметов,  которые
   могут быть  загрязнены  кровью  или  выделениями  больного,  содержащими
   кровь. В  очаге  должна  быть  памятка  по  профилактике  парентеральных
   гепатитов;
 . для специфической профилактики вирусного гепатита В выпускается вакцина,
   которая эффективна также против гепатита дельта.
   Вакцинации подлежат новорожденные, если у матери во  время  беременности
была выявлена НВs-антигенемия, если мать переболела  острым  гепатитом  В  в
III триместре беременности или  болеет  хроническим  гепатитом  В,  а  также
дети, которые являются пациентами центров  гемодиализа  и  пересадки  почки,
гематологии  (гемофилия)  и  близкими  членами  семьи  больных  хроническими
гепатитами.
   Для экстренной профилактики можно использовать иммуноглобулин с  высоким
титром антител против НВsАg.



смотреть на рефераты похожие на "Вирусные гепатиты"