Медицина

Термальные методы лечения доброкачественной гиперплазии простаты


                                                                 Имамов О.Э.
                                    РГМУ

                                   РЕФЕРАТ
                      (Термальные методы лечения ДГПЖ)

Некоторая статистика
      Ежегодно в  США  доброкачественной  гиперплазией  простаты  заболевают
800.000 человек.[1] Стоимость одного сеанса  ТУР  в  США  составляет  12.000
долларов,  в  Италии  -  около  5.000  долларов,  при  этом  80%  больных  с
нарушением  мочеиспускания  вследствие   ДГП   предпочитают   малоинвазивные
альтернативные методы лечения.[2]

Трансректальная микроволновая гипертермия
      Лечение оказалось не эффективным у 5 пациентов с массой  простаты  >85
г. Величина давления  изгнания  у  4  пациентов  оказалась  <40  см  водного
столба; у всех пятерых больных дистанция AU была >2,5 см.[3]
      Большинство  предлагаемых  новых  методов  лечения  АПЖ   впоследствии
демонстрируют  свою  неэффективность  и  оказываются  всего  лишь  временным
увлечением. Это, безусловно, относится к гипертермии, балонной  дилятации  и
к имплантированию простатической части уретры.[4]
      Статистически   достоверного   различия   в   объективных   параметрах
инфравезикальной обструкции  между  терапевтической  и  контрольной  группой
больных установлено не было. Субъективное улучшение имело  статистически  не
валидный характер и было отмечено у 40% больных.[5]
      Отмечено некоторое уменьшение симптомов ДГП во  всей  группе  больных.
Однако  статистически  и  клинически  достоверное  улучшение  в   отдаленном
периоде наблюдения было отмечено только применительно  к  объему  остаточной
мочи.   Тем   не    менее    согласно    урофлоуметрическим    исследованиям
инфравезикальная обструкция не была элиминирована полностью.[6]
      Уменьшение симптомов ирритации ДГП возможно обусловлено деструкцией (-
адренорецепторов  и   нервных   волокон   в   результате   гипертермического
воздействия.[7]


Трансуретральная микроволновая термотерапия (ТУМТ)

      Анализ  субъективных   и   объективных   симптомов   показал   высокую
статистическую  достоверность  (p<0,0005)  улучшения  состояния  больных   в
отдаленном периоде наблюдения  после  ТУМТ.  Микроволновая  термотерапия  не
является альтернативой хирургическим  или  эндоскопическим  методам  лечения
ДГП  с  выраженными  симптомами  обструкции.  Однако  ТУМТ   должна   занять
достойное место среди методов  лечения  мягкой  инфравезикальной  обструкции
связанной с ДГП.[8]
      Исследования предстательной  железы  методом  МРТ,  проведенные  после
сеанса  ТУМТ,  выявили  очаги   геморрагического   некроза   и   расширенную
простатическую часть уретры. Некротические зоны регрессировали в течение  12
недель послеоперационного периода наблюдения[9].
      При  проведении  сеансов  ТУМТ  (Prostatron,  Prostasoft  2.0,   макс.
температура в уретре 44,5 (С, макс. температура в прямой кишке  42,5  (С)  у
40 больных с ДГП отмечено 2  случая  формирования  деструктивной  полости  с
повреждением  стенки  уретры.  По  мнению  исследователей,  данный   эффекта
требует  дальнейшего  изучения.  Описанные  результаты  позволяют  расширить
показания к ТУМТ до случаев с большими аденомами простаты.   Однако  в  этом
случае  теряется  основное   преимущество   микроволновой   термотерапии   -
отсутствии  осложнений  в   виде   ретроградной   эякуляции   и   серьезного
инфицирования.[10]
      Сто семьдесят два пациента, подвергавшиеся  ТУМТ  (Bruker  Spectrospin
Prostcare, 52W, 915 MHz), были разделены  на  две  группы  -  отвечающие  на
лечение (значительное улучшение показателей Qmax  на протяжении 6  месячного
периода  наблюдения)  и  не  отвечающие  на  лечение.  При   ретроспективном
сравнительном анализе данных предварительного  обследования  пациентов  двух
групп, каких-либо заметных различий найдено не было. Отличие  было  выявлено
в болевой реакции на процедуру:  группа  отвечающих  на  лечение  испытывала
более выраженный дискомфорт во время сеанса ТУМТ.[11]
      Изучение дозо-зависимого эффекта ТУМТ  проводилось  методом  сравнения
протокола Prostasoft 2.0 (max. 50W) и протокола Prostasoft 2.5 (max 70W)  на
аппарате  Prostatron.  Две  группы   пациентов   со   схожими   показателями
нерандомизированно проходили  сеансы  ТУМТ  по  двум  протоколам.  Суммарная
поглощенная простатой энергия была достоверно  (p<0.05)  выше  по  протоколу
2.5 (137 кДж) по сравнению с  версией  2.0  (116  кДж).  Результаты  лечения
сравнивались  совокупно  по  нескольким  параметрам  (I-PSS,   QOL,   Qmax).
Результаты проведенного в двух группах  лечения  отличались  на  8-22%,  что
оказалось статистически не  достоверно.  Таким  образом  увеличение  доз  не
всегда ведет к увеличению эффективности лечения.[12]
      Гистологическая предопределенность  эффективности  ТУМТ  изучалась  на
двух группах больных. Первая группа  пациентов  в  предоперационном  периоде
получала    антиандрогенные    препараты,    вторая    группа     оставалась
фармакологически  интактной.  Простаты  двух  групп  сравнения  подвергались
морфометрическому  анализу   с   определением   отношения   стромального   и
эпителиального компонентов. Объективные  параметры,  определяемые  до  ТУМТ,
оказались  сходными  в  обеих  группах.  Однако   ответ   на   микроволновую
термотерапию  резко  отличался.  Группа  предварительного   антиандрогенного
лечения  гораздо  хуже  отвечала  на  проводимую  терапию.  Выявлена   прямо
пропорциональная зависимость между величиной улучшения  показателя  I-PSS  и
величиной отношения  стромального  компонента  к  эпителиальному.  Вероятно,
микроволновое воздействие ослабляется при  искусственно  созданном  дефиците
гландулярного  компонента.  Гистологические  особенности   ДГП   во   многом
обусловливают эффективность ТУМТ.[13]
      Влияние размеров  простаты  на  результаты  ТУМТ  устанавливалось  при
сравнении двух групп пациентов (ниже 50 г  и  больше  50  г).  Статистически
достоверных отличий в эффективности ТУМТ установлено не было.[14]
        Дозовая  зависимость  ТУМТ  изучалась  на  аппарате   Prostatron   с
применением протоколов Prostasoft T-A>Prostasoft II>Prostasoft I. В  отличие
от  исследований  Terai  et  al   [12],   установлена   прямая   зависимость
эффективности лечения от величины доставленной к железе энергии.[15]
      В ответ на проведение сеанса  ТУМТ  происходит  значительное  усиление
местного  кровотока  в  железе,   что   является   фактором   ограничивающим
эффективность термотерапии.[16]

Исследования  дозовой  обусловленности   эффективности   ТУМТ,   проведенные
Devonec et al [15] и Terai et al [12], выявили  противоположные  результаты.
Однако  в  этом,  по-видимому,  не  следует  усматривать  научный  конфликт.
Исследования Devonec et al (1993  г.)  сравнивали  протоколы  микроволнового
термотерапевтического воздействия Prostasoft TA, 1.0 и 2.0. Протокол  2.5  в
то  время  еще  не  был  разработан.  Температурные  режимы,  поддерживаемые
ранними версиями Prostasoft, находятся близко  к  границе  гипертермического
эффекта. Поэтому, даже  небольшие  колебания  температуры  в  зоне  перехода
гипертермия/термотерапия оказывают  существенное  влияние  на  эффективность
процедуры. Исследования же  Terai  et  al  (1995  г.)  при  сходных  задачах
сравнивали  протоколы   Prostasoft   2.0   и   2.5,   лежащие   в   пределах
гипертермического   воздействия.   Этим,    по-видимому,    и    объясняется
незначительное и статистически  недостоверное  улучшение  эффективности  при
использовании более мощного протокола 2.5.[прим. референта].
Высоко Интенсивная Фокусированная Ультразвуковая аблация (ВИФУ)

      Предварительные результаты исследования эффективности  и  безопасности
ВИФУ показывают выраженный и статистически  достоверный  клинический  эффект
применения радиочастотной энергии в лечении ДГП.[17]
      Исследование безопасности  и  эффективности  ВИФА  проводилось  на  50
пациентах.  Все  пациенты  перенесли  процедуру   удовлетворительно.   Среди
описываемых осложнений - инфекция мочевых путей наблюдалась у всех  больных,
макрогематоспермия  также   во   всей   группе   пациентов,   макрогематурия
(вследствие установки надлобкового дренажа) у 1 пациента.[18]
      Использование  высоко-интенсивного   фокусированного   ультразвукового
воздействия в лечении 36 пациентов с АПЖ показало выраженное уменьшение  как
обструктивных так и ирритативных симптомов, а  также  существенно  уменьшило
объем остаточной мочи и увеличило объемную скорость мочеиспускания.[19]
      Технология и методика ВИФА показали себя с лучшей  стороны.  В  рамках
исследования Phase II  доказана  клиническая  эффективность  и  безопасность
метода. Для определения места  ВИФА  в  лечении  АПЖ  необходимо  дальнейшее
изучение метода по протоколу Phase III - сравнение с ТУР.[20]

[1] Petrovich Z., Ameye F., Baert L., et al : New trends in the treatment
of benign prostatic hyperplasia and carcinoma of the prostate : Am. J.
Clin. Oncol.; 16: 3, 1993 Jun, 187-200
[2] Di Silverio F., D’Eramo G., Flammia GP., et al : Cost effectiveness in
the management of benign prostatic hyperplasia: Italian data : Minerva
Urol. Nefrol.; 46: 2, 1994 Jun, 93-9
[3] Kaplan SA, Shabsigh R, Soldo KA, et al :  Transrectal hyperthermia in
the management of men with prostatism: an algorithm for therapy : Br. J.
Urol., 72: 2 , 1993 Aug, 195-200
[4] Sulser T. : Die benigne Prostatahyperplasie: Prostatektomie und
Alternativen : Ther Umsch, 52: 5, 1995 Jun, 383-92
[5] Venn SN, Montgomery BS, Sheppard SA, et al : Microwave hyperthermia in
benign prostatic hyperthrophy: a controlled clinical trial : Br. J. Urol.,
76: 1, 1995 Jul, 73-6
[6] Montorsi F., Guazzoni G., Rigatti P., et al : Is there a role for
transrectal microwave hypethermia in the treatment of benign prostatic
hyperplasia? A critical review of six-year experience : J. Endourol, 9: 4,
1995 Aug, 333-7
[7] Schulman CC, Vanden Bossche M. : Hyperthermia and thermotherapy in
benign prostatic hyperplasia: a critical review : Eur. Urol., 23 Suppl 1:
1993, 59-9
[8] Porru D., Scarpa RM, Delisa A., et al : Urodynamic changes in benign
prostatic hyperplasia patients treated by transurethral microwave
thermotherapy : Eur. Urol., 26: 4, 1994, 303-8
[9] Tazaki H, Deguchi N., Baba S., et al : Magnetic resonance imaging
following micriwave thermotherapy, laser ablation and transurethral
resection in patients with BPH : Urologe A., 34: 2, 1995 Mar, 105-9
[10] Takahasi T., Tamaki M., Arai E., Sanada S. : Two cases of cavity
formation in prostatic urethra after transurethral microwave thermotherapy
(TUMT) with Prostatron : Hinyokika Kiyo, 41: 5, 1995 May, 399-402
[11] Eliasson TU, Abramsson LB, Petersson GT, Damber JE : Responders and
non-responders to treatment of benign prostatic hyperplasia with
transurethral microwave thermotherapy : Scand. J. Urol. Nephrol., 29: 2,
1995 Jun, 183-91
[12] Terai A., Shichiri Y., Onishi H., et al : Increasing the thermal dose
in transurethral microwave thermotherapy produces no improvement in
therapeutic efficiacy : Int. J. Urol., 2: 3, 1995 Jul, 186-90
[13] Arai Y., Fukuzawa S., Terai A., Yoshida O. : Transurethral microwave
thermotherapy for benign prostatic hyperplasia: relation between clinical
response and prostate histology : Prostate, 28: 2, 1996 Feb, 84-8
[14] Netto Junior NR, de Lima ML, Claro J de A, de Andrade EF. : The
importance of the prostate weihgt in the transurethral microwave
thermotherapy : Arch. Esp. Urol., 48: 4, 1995 May, 413-7
[15] Devonec M., Ogden C., Perrin., St Clair Carter S. : Clinical response
to transurethral microwave thermotherapy is thermal dose dependent : Eur.
Urol., 23: 2, 1993, 267-74
[16] Larson TR., Collins JM. : Increased prostatic blood flow in response
to microwave thermal treatment: preliminary findings in two patients with
benign prostatic hyperplasia : Urology, 46: 4, 1995 Oct, 584-90
[17] Uchida T., Yokoyama E., Iwamura M., et al : High intensity focused
ultrasound for benign prostatic hyperplasia : Int. J. Urol., 2: 3, 1995
Jul, 181-5
[18] Ebert T., Graefen M., Miller S., et al : High-intensity focused
ultrasound (HIFU) in the treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH) :
Keio. J. Med., 44: 4, 1995 Dec, 146-9
[19] Madersbacher S., Kratzik C., Szabo N., et al : Tissue ablation in
benign prostatic hyperplasia with high-intensity focused ultrasound : Eur.
Urol., 23 Suppl 1:1993, 39-43
[20] Madersbacher S., Kratzik C., Susani M., et al : Minimally invasive
therapy of benign prostatic hyperplasia with focussed ultrasound : Urologe
A., 34: 2, 1995 Mar, 98-104.



смотреть на рефераты похожие на "Термальные методы лечения доброкачественной гиперплазии простаты"