Медицина

История болезни


                     Дніпропетровський медичний інститут

                      Кафедра ортопедії і травматології


                 Завідуючий кафедрою професор О.Є. Лоскутов



                               Історія хвороби

           Хвора: Повар Людмила Іванівна

           Діагноз:  двосторонній  диспластичний   коксартроз,   ендопротез
                    правого тазостегнового суглоба, контрактура в колінному
                    і тазостегновому суглобі.



                                  Керівник: асс. Олейник О.Є.

                                  Куратор: студент 5 курсу Сухачев В.А.



      Початок курації: 06.09.00

      Кінець курації: 12.09.00



                               Дніпропетровськ

                                    2000


     1. Прізвище, ім’я, по батькові – Повар Людмила Іванівна.

     2. Вік – 38 років

     3. Стать – жіноча.

     4. Адреса – м. Кривий Ріг, вул. Погребняка, 10/101

     5. Місце праці, фах. посада – швейна фабрика, кравець.

                             6.     Діагноз     клінічний:     двосторонній
                                диспластичний    коксартроз,     ендопротез
                                правого тазостегнового суглоба, контрактура
                                в колінному і тазостегновому суглобі.

         супутнє захворювання – хронічний пієлонефрит агіпертинзивна стадія,
                                 фаза загострення.



                           ОСНОВНІ СКАРГИ ХВОРОГО

      Скарги при надходженні: на обмеження рухів у правому колінному суглобі
та  обох  тазостегнових  суглобах;  незначний   біль   в   області   правого
тазостегнового суглобу.



                      ПЕРЕБІГ ТЕПЕРІШНЬОГО ЗАХВОРЮВАННЯ

      Хворіє з дитинства у 23 роки після перших пологів (великий плід –  4,1
кг) з’явились болі в тазостегнових  суглобах.  Через  4  роки  після  других
пологів  болі  прийняли  постійний  характер.  Лікувалась  консервативно   з
тимчасовим покращанням. У 1988 році пройшла курс  консервативного  лікування
в ОЛМ і їй було запропоновано оперативне лікування.

      18.04.00  була  проведена   операція   по   ендопротезуванню   правого
тазостегнового суглобу двопорожнинним ендопротезом системи “ОРТЭН”. Під  час
операції  був  поставлений  перелом  діафізу  правого   стегна,   який   був
зафіксований. Через 3 місяці хвора почала навантажувати праву кінцівку.

      29.08.00  поступила  на  реабілітацію   після   операції   з   приводу
ендопротезування правого тазостегнового суглобу.



                            ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРОГО

      Народилася 21 вересня 1962 року в сім’ї робітників в м. Кривий Ріг.

      Дитина  від  3  вагітності,  народилась  доношеною,  вагою  4100   гр,
одержувала грудне вигодовування до 1 року. Закінчила 10 класів.  У  7  класі
перехворіла  на  свинку.  У  1982  році  закінчила  технікум   та   одержала
спеціальність кравця. В 22 роки одружилась.  Перша  вагітність  у  23  роки,
друга у 28 років. Працювала  кравцем до 1990 року.

      Житлопобутові умови  задовільні,  шкідливих  звичок,  спадковостей  та
алергічних реакцій немає.

      Травм, онкологічних захворювань немає. 18.04.00 року –  гемотрансфузія
с приводу операції ендопротезування правого тазостегнового суглобу.

      Венеричні захворювання заперечує.



                           ТЕПЕРІШНІЙ СТАН ХВОРОГО

    Загальний  стан  хворої  задовільний.  Статура   нормостенічна.   Шкіра
нормальної вологості й еластичності, видимі слизисті рожевого  кольору,  без
осередкових змін. Периферичні вузли не збільшені, пальпація  їх  безболісна.
Зі сторони опорно-рухового  апарату:  обмеження  рухливості  в  колінних  та
тазостегнових суглобах.

    Голос  не  змінений,  подих   через   ніс   вільний.   Грудна   клітина
нормостенічна, без деформацій, симетрична. Обидві  половини  активно  беруть
участь в акті дихання, допоміжна мускулатура в акті дихання не бере  участь.
Над- і підключичні ямки помірно виражені.  Частота  дихання  –  18  рухів  у
хвилину, задишки на момент огляду немає. Голосове дрижання не  змінене.  При
порівняльній перкусії над легенями визначається легеневий звук. Верхні  межі
легень: права попереду - на 3  см  вище  ключиці,  права  позаду-  на  рівні
VII шийного хребця; ліва попереду - на 4 см вище ключиці, ліва позаду  -  на
рівні VII шийного хребця. Ширина полів Креніга зліва і зправа -  4  см.  При
аускультації над усією поверхнею легень визначається везикулярне дихання.

    Серцевий поштовх визначається в п'ятому межреберрі по середньоключичній
лінії. Межі відносної й абсолютної серцевої тупості без  видимих  змін.  При
аускультації тони серця чисті, без патологічних шумів. АД – 120/80, пульс  –
80 уд/хвилину, ритмічний, задовільної напруги, гарного наповнення.

    Апетит гарний, акт ковтання не порушений, диспептичних розладів  немає.
Слизувата порожнина рота рожевого кольору, нальоту  на  язиці  немає.  Живіт
звичайної форми, бере участь  в  акті  дихання,  при  поверхневій  пальпації
м'який, безболісний.  При  глибокій  пальпації  кишечник  без  особливостей.
Печінка не виступає з -під реберної дуги, край її рівний та м’який.

    Сечовипускання   не   порушене.   Нирки   не    пальпуються,    симптом
Пастернацького слабо позитивний з обох боків.

    Хвора охоче вступає в контакт, доброзичлива.  Гарний  настрій,  сон  не
порушений.



                              ХВОРОБЛИВЕ МІСЦЕ

      Положення хворої в ліжку вимушене, хода можлива при  допомозі  милиць.
Положення пошкоджених кінцівок вимушене.

      Огляд: шкірний покрив  блідо-рожевого  кольору  на  зовнішній  верхній
третині стегна післяопераційний келоідний рубець, форма та вісь кінцівки  не
порушені, атрофії м’язів, скорочення та видовження кінцівки немає.

      Пальпація: температура  шкірного  покриву  звичайна,  тазостегнові  та
колінні суглоби безболісні, консистенція  м’яких  тканин  звичайна,  видимої
деформації кісток та пульсації судин немає.

      Виміри:

                 Вимір довжин та кол сегментів.

      Ліва верхня кінцівка: плече - 35 см, передпліччя - 32 см

      Права верхня кінцівка:  плече - 35 см, передпліччя - 32

        Права  нижня  кінцівка:  стегно   -66   см,   гомілка   -   44   см,
                             гомілковостопний суглоб  - 25 см

      Ліва нижня кінцівка: стегно - 66 см, гомілка - 44 см, гомілковостопний
                            суглоб  - 25 см

            Вимір абсолютних і відносних довжин верхніх кінцівок:


|Сегмент              |Відносна довжина            |Абсолютна довжина           |
|                     |Справа       |Зліва        |Справа       |Зліва        |
|Плече                |             |             |34 см        |34см         |
|Передпліччя          |             |             |29 см        |29 см        |
|Вся кінцівка         |68 см        |68 см        |63 см        |63 см        |


             Вимір абсолютних і відносних довжин нижніх кінцівок

|Сегмент              |Відносна довжина            |Абсолютна довжина           |
|                     |Справа       |Зліва        |Справа       |Зліва        |
| Стегно              |             |             |47 см        |47 см        |
| Гомілка             |             |             |44 см        |44 см        |
| Вся конечність      |95 см        |95 см        |91 см        |91 см        |



 Вимір амплітуди рухів. Активні рухи в суглобах верхньої кінцівки в  повному
обсязі. Пасивні рухи:



      Лівий плечовий суглоб: згинання вперед  100        відведення 110

                             розгинання            15          обертання  90

      Лівий ліктьовий суглоб у повному:       розгинанні 180

                                        згинанні 40

      Лівий лучезап’ястний:        розгинання 70

                                  згинання 80

                                   променеве відведення 20

                                  ліктьове відведення 30

      Лівий тазостегновий суглоб:

                             згинання до 20

                             розгинання 20

                             відведення 30

                             ротація прямої ноги в тазостегновому суглобі 12

                            ротація ноги зігнутої в тазостегновому  суглобі
                       50



      Лівий колінний суглоб у положенні повного:    розгинання 120

                                                   згинання 20

      Лівий гомілковостопний:

                                  підошовне згинання 90

                                   розгинання 40

                                  супінація 30

                                   пронація 20

      Правий плечовий суглоб: згинання вперед 100

                            відведення 110

                            розгинання 15

                            обертання 90

      Правий ліктьовий суглоб у повному:       розгинанні 180

                                             згинанні 40

      Правий лучезап’ястний: розгинання 70

                                  згинання 80

                                   променеве відведення 20

                                  ліктьове відведення 30



       Правий тазостегновий суглоб:

                             згинання до 20

                             розгинання 20

                             відведення 30

                             ротація прямої ноги в тазостегновому суглобі 12

                            ротація ноги зігнутої в тазостегновому  суглобі
                            50

      Колінний суглоб у положенні повного:     розгинання 120

                                             згинання 20

      Гомілковостопний:

                       підошовне згинання 90

                       розгинання 40

                       супінація 30

                       пронація 20

      Порушень чутливої сфери нижніх та верхніх кінцівок немає. М’язова сила
в нижніх кінцівках знижена до 3 балів.



                           ДОДАТКОВІ ДОСЛІДЖЕННЯ.

Загальний аналіз крові:                            30.08.00
      Гемоглобін                   144
      Еритроцити             4,02
      ЦП                           1,0
      Лейкоцити                    5,9 х 1012/л
      Формула крові:
           Нейтрофіли:
           Мієлоцити              0
           ПЯ                     1
           Сегменти               77
           Базофіли               0
           ЕО                     0
           Лімфоцити              18
           Моноцити               4
           Плазматичні клітини    0
           ШОЕ                    4 мм/год

Загальний аналіз сечі:                             30.08.00
           Кількість              100,0 мл
           Колір                  ясно-жовтий
           Прозорість             повна
           Відносна щільність     1015
           Реакція                кисла
           Епітелій               1-2
           Лейкоцити              15-18
           Бактерії               у великій кількості
           Глюкоза                негативна
           Білок                  негативний



                              КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
      На підставі фізікального  огляду,  скарг  хворої,  додаткових  методів
досліджень та  анамнезу  можна  поставити  клінічний  діагноз:  двусторонній
диспластичний  коксартроз,  ендопротез   правого   тазостегнового   суглобу,
контрактура в колінних та тазостегнових суглобах.



                              МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ
     1. Стіл №15.

     2. Масаж м’язів нижніх кінцівок.

     3. Електрофорез.

     4. Лідаза в/м, АТФ в/м, вітаміни С, В1, В2, В6, Е в/м, ортофен (табл.)

     5. ЛФК



                                  Щоденник
      06.09.00 Стан хворої середньої тяжкості,  скарги  на  обмеження  рухів
              нижніх кінцівок, болі  в  тазостегнових  суглобах,  слабкість
              нижніх  кінцівок.  Шкірні  покриви  нижніх  кінцівок   блідо-
              рожевого кольору, сила  м’язів  3  бали,  обмеження  рухів  у
              колінних та тазостегнових суглобах.  Гемодінаміка  стабільна.
              Живіт м’який безболісний. Лікування планове.

      08.09.00 Стан хворої задовільний, скарги  на  обмеження  рухів  нижніх
              кінцівок, болі в  тазостегнових  суглобах,  слабкість  нижніх
              кінцівок – зменшились. Шкірні покриви нижніх кінцівок  блідо-
              рожевого кольору, сила  м’язів  3  бали,  обмеження  рухів  у
              колінних  та  тазостегнових  суглобах  стало  менш  виражене.
              Гемодінаміка стабільна. Живіт м’який  безболісний.  Лікування
              планове.

      11.09.00 Стан хворої задовільний, скарги  на  обмеження  рухів  нижніх
              кінцівок, слабкість  нижніх  кінцівок  –  зменшились.  Шкірні
              покриви нижніх кінцівок блідо-рожевого кольору, сила м’язів 3
              бали.  Спостерігається  позитивна  динаміка,  щодо  обмеження
              рухів.  Гемодінаміка  стабільна.  Живіт  м’який  безболісний.
              Лікування планове.



                            прогноз захворювання
     1. Для життя – сприятливий.

     2. Для трудової діяльності – сумнівний.



                       Список використаної літератури
1. Учебное пособие "Травматология и ортопедия" под редакцией Мусалатова Х.
   А., Юмашева Г. С. 1995 Москва "Медицина"
2. Большая медицинская энциклопедия том 23 стр. 386-389
3. Журнал "Здоровье" N 2 1996 г.
4. Журнал "Здоровье" N 61996 г.
5. Напалков  П.Н.  Смирнов А.В. Шрайбер М.Г., Хирургические болезни,
  Медицина 1969 г., стр. 256, 257


-----------------------
ЧСС=80

АТ=120/80

t = 36,6(С



ЧСС=82

АТ=110/80

t = 36,8(С



ЧСС=78

АТ=120/80

t = 36,7(С





смотреть на рефераты похожие на "История болезни"