Медицина

Грипп: основы этиологии, эпидемиологии, вакцинация


ГРИПП: ОСНОВЫ ЭТИОЛОГИИ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ, КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ, ЭКОНОМИЧЕСКИЕ
АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГРИППОМ.

В 1997 г. в РФ зарегистрировано 7,6 млн. случаев гриппа и 22,5 млн. случаев
ОРЗ, которые в структуре инфекционных и паразитических болезней составили в
сумме 85,87% (19,7 и 66,18% соответственно). Если считать, что в течение
года грипп переносят в среднем 1 – 2 раза, то каждый шестой-седьмой
россиянин бывает вовлечен в эпидемический процесс. От гриппа в том же году
умерло (по данным формы №2) 398 человек, в том числе 224 (56,3%) ребенка.
Смертность от гриппа и ОРЗ занимает лидирующее место среди инфекционных и
паразитических болезней (исключая туберкулез и менингококковую инфекцию); в
1997 г. – суммарно 0,27 на 100 тыс. населения, в том числе среди детей –
0,75.
      Грипп (grippus) – острое вирусное заболевание дыхательных путей с ярко
выраженным эпидемическим характером распространения. Почти  каждая  эпидемия
гриппа  приобретает  характер  настоящего   стихийного   бедствия,   наносит
здоровью населения серьезный вред, а хозяйству страны большой  экономический
ущерб.
      Инфекционная природа гриппа известна со времен Гиппократа (412  г.  до
н.э.). К концу XII в. (1173 г.) относится описание одной из  первых  крупных
вспышек гриппоподобного заболевания в Европе.  В  летописях  XIV  -  XV  вв.
упоминается уже о восьми подобных эпидемиях. Однако сегодня  точно  сказать,
что это были именно  эпидемии  гриппа  или  гриппоподобных  заболеваний,  не
представляется возможным; в те далекие времена вспышки часто  смешивались  с
эпидемиями других заразных болезней: чумы,  холеры,  сыпного  и  возвратного
тифов, туляремии и др.
      В течение многих столетий,  и  вплоть  до  середины  XIX  в.  грипп  и
гриппоподобные заболевания описывались под различными названиями:  «морового
поветрия»,   «повальной   болезни»,   «заразной    горячки»,    «катаральной
лихорадки», «молниеносного катара» и т.п. Со второй половины  прошлого  века
они все чаще стали называться «гриппом» либо «инфлюэнцой»  (от  итальянского
«Influenza di  Fredo»),  а  сами  эпидемии  -  по  месту  их  возникновения:
«русская  болезнь»,  «китайская  инфлюэнца»,  «испанка»,  «гонконгский   или
азиатский грипп» и т.п.
      Когда эпидемия гриппа переходит границы континентов и охватывает  весь
мир, говорят о пандемии гриппа.  В  XX  столетии  были  отмечены  три  такие
пандемии.
      В конце Первой  мировой  войны  человечество  было  охвачено  печально
знаменитой  эпидемией  гриппа  «испанки».  Место   возникновения   «испанки»
неизвестно.  В  Испании  в  январе  1918  года  появились  первые   печатные
сообщения об эпидемии. «Испанка» обошла весь мир,  заразив  около  1,5  млрд
людей (население Земли на 1918 г. – около 2 млрд. человек)  и  миновав  лишь
несколько затерянных в океане островков, например остров Святой  Елены.  Она
унесла 20 млн человеческих жизней - больше, чем Первая мировая война.


      ЭТИОЛОГИЯ

      Типы вирусов гриппа

      На настоящее время группа гриппозных вирусов исчерпывается пока  тремя
серологическими типами – А, В и С.
      В 1933 г. английские исследователи  В.  Смит,  К.  Эндрюс,  П. Лейдлоу
выделили вирус гриппа от больного  человека,  положив  начало  новому  этапу
изучения этиологической структуры гриппа – одной из самых массовых  инфекций
на Земле.
      В 1940 г. Т. Френсис выделил вирус гриппа, значительно отличающийся от
ранее  выделенных  штаммов.  Было  предложено  первые   штаммы,   выделенные
В. Смитом, К. Эндрюсом и  П. Лейдлоу,  назвать  вирусом  гриппа  типа  А,  а
вирус, выделенный Т. Френсисом - типа В.  В  1947  г.  Р. Тейлор  выделил  и
описал новый вариант вируса гриппа, названный вирусом типа С.
      В эпидемиологическом  отношении  наиболее  широкое  распространение  и
наибольшую опасность представляют вирусы гриппа А. Характерной  особенностью
этого  вируса  является  постоянное  сравнительно  быстрое   изменение   его
генетической конституции. С 1929 г. произошла смена  четырех  серологических
подтипов: до 1947 г. циркулировали вирусы гриппа А0; с 1947 г. по 1957 г.  -
А1; с 1957 г. по 1968 г. - А2, а после 1968 г. и  до  настоящего  времени  -
вирусы гриппа А3.
      За прошедшие 30 лет  вирус  гриппа  А3  также  претерпел  значительные
антигенные изменения, что привело к возникновению его новых  разновидностей.
С 1968 по 1972 г. активно циркулировали штаммы вируса  гриппа  А/Гонконг;  с
1972 по 1976 г. - вирусы А/Виктория; с 1976 по 1980  г.  -  вирусы  А/Техас,
каждый из которых по своим антигенным  свойствам  существенно  отличался  от
своего родственника -  вируса  гриппа  А/Гонконг.  С  1980  г.  эпидемически
актуальными  являются  новые  варианты  вируса  гриппа  А3  -   А/Бангкок/1,
А/Бангкок/2 и А/Филиппины/83. Казалось  бы,  были  правы  те  исследователи,
которые говорили о возможности бесконечной изменчивости  вирусов  гриппа  А.
Однако эпидемия гриппа в ноябре 1977 - феврале 1978 гг., вызванная  «старым»
знакомым  -  вирусом  гриппа  А1,  изменила  наши  представления  по  многим
принципиальным  положениям   эпидемиологии   гриппа А.   Появившийся   новый
эпидемически актуальный штамм (А1) не вытеснил  из  циркуляции  среди  людей
своего предшественника (А3). В мире создалась уникальная  ситуация,  которая
никогда  до  этого  не  отмечалась  -  среди  населения  стали  одновременно
циркулировать два самостоятельных сероподтипа вируса гриппа А (А1  и  А3)  и
вирус гриппа В, поочередно вызывая за эти годы в стране  эпидемии  различной
интенсивности.   Само   по   себе   возвращение   в   циркуляцию   «старого»
эпидемического варианта  вируса  гриппа А  -  штаммов  вируса  гриппа  А1  -
подтверждает точку зрения другой группы  исследователей,  утверждающих,  что
«антигенный  набор»  вирусов  гриппа  А  скорее  всего  ограничивается  лишь
четырьмя известными сероподтипами - вирусами гриппа АО, А1, А2 и А3.  Именно
эти сероподтипы в дальнейшем будут определять эпидемиологию гриппа А,  время
от времени возвращаясь в циркуляцию  среди  населения  в  виде  эпидемически
актуальных штаммов. Сегодня к  такой  точке  зрения  склоняются  большинство
ученых-специалистов по гриппу. Как  пойдет  дальше  изменчивость  гриппа  А,
покажет будущее.
      Вирус  гриппа  В  имеет  значительно  более  устойчивую  структуру   и
подвергается изменениям значительно реже, чем вирус гриппа А.  По  сравнению
с последним он  вызывает  менее  крупные  эпидемии,  повторяющиеся  в  нашей
стране 3-4 года и поражающие главным образом детей.
      Самым стабильным в  антигенном  отношении  является  вирус  гриппа  С.
Обычно он вызывает лишь спорадические  заболевания  и  небольшие  вспышки  в
межэпидемические периоды, чаще всего среди детей ранних возрастов.
      Антигенные  изменения   вызваны   изменениями   двух   самостоятельных
антигенов, расположенных на  поверхности  вируса  гриппа:  гемагглютинина  и
нейраминидазы.

      ПАТОГЕНЕЗ

      Грипп   -   чрезвычайно   заразное   острое   вирусное    заболевание,
проявляющееся  ознобом,  головной  болью,   слабостью,   мышечными   болями,
первоначально  сухим  мучительным  кашлем,  заложенностью  носа,  гиперемией
конъюнктив и явлениями склерита.  Возможны  абдоминальные  боли,  тошнота  и
рвота.  В  тяжелых   случаях   заболевание   проявляется   ярко   выраженным
нейротоксикозом   с   гипертермическим   и   менингоэнцефальным   синдромом,
фибринознонектотическим ларинготрахеитом,  геморрагическим  диатезом  вплоть
до возникновения геморрагического отека  легких,  приводящего  к  летальному
исходу.
      Воротами инфекции являются верхние отделы респираторного тракта. Вирус
гриппа избирательно  поражает  цилиндрический  эпителий  дыхательных  путей,
особенно  трахеи.  Повышение  проницаемости  сосудистой  стенки  приводит  к
нарушению  микроциркуляции   и   возникновению   геморрагического   синдрома
(кровохарканье,    носовые    кровотечения,    геморрагическая    пневмония,
энцефалопатия). Грипп обуславливает снижение иммунологической  реактивности.
Это приводит к обострению различных хронических  заболеваний  –  ревматизма,
хронической пневмонии, пиелита,  холецистита,  дизентерии,  токсоплазмоза  и
пр., а также  к  возникновению  вторичных  бактериальных  осложнений.  Вирус
сохраняется в организме больного в течение 3-5 дней  от  начала  болезни,  а
при осложнении пневмонией – до 14-15 дней.

      ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ГРИППА

      Распространение гриппа

      Эпидемический процесс при гриппе весьма сложен и разнообразен по своим
проявлениям. В различных странах, на разных континентах земного шара  случаи
заболеваний  гриппом  регистрируются  в  течение  всего  года  (рис.1  -  по
И.Г. Мариничу).
      Высокая  чувствительность  людей  к  гриппу  и  постоянная  антигенная
изменчивость  возбудителя  беспрерывно  создают  возможность   возникновения
локальных вспышек, эпидемий  и  пандемий,  охватывающих  иногда  большинство
стран и континентов.
      Темпы распространения гриппа А в первую очередь зависят  от  появления
его новых антигенных вариантов. За время жизни одного поколения людей (1918-
1977 гг.) в мире возникло 6 пандемий. Многолетние данные  подтверждают,  что
сформировались типичные пути пандемического  распространения  вируса  гриппа
А, связанные с международными  транспортными  коммуникациями.  Появившись  в
районе Юго-Восточной  Азии  и  Океании,  новые  варианты  вирусов  гриппа  А
заносились  сначала  в  Северную  Америку,  Азию   или   Европу,   а   затем
распространялись на  другие  регионы,  поражая,  как  правило,  в  последнюю
очередь Южную  Америку  и  Африку.  В  нашей  стране  эпидемии  такого  типа
развивались  в  результате  заноса   возбудителя   также   по   транспортным
коммуникациям.
      [pic]
      рис. 1 (продолжение на следующей странице)
      Типичным для эпидемий гриппа А пандемического типа является их быстрое
развитие. За короткий отрезок  времени  в  эпидемию  вовлекаются  почти  все
города страны. Отмечается высокая  заболеваемость  населения  (до  40  %)  с
почти  одинаковым  поражением  всех  возрастных  групп,  однако,  в  течение
последнего десятилетия заболеваемость гриппом имеет выраженную тенденцию   к
снижению со средним ежегодным темпом по выровненным данным – 4,6%.
            Многие годы считалось, что эпидемии гриппа А обычно возникают  с
периодичностью в 2-3 года; гриппа В - 3-4 года. С 1977 г. положение  заметно
изменилось - эпидемии гриппа А стали возникать практически каждый  год.  Что
касается эпидемий гриппа В, то  периодичность  их  возникновения  изменилась
несколько раньше, и периодичность его  возникновения  составила  раз  в  2-3
года.

      Распространение гриппа среди различных групп населения

      Детские контингенты являются наиболее значительной  группой  населения
«высокого риска» заражения. Сравнительно редко болеют  гриппом  дети  до  6-
месячного возраста, что связано с наличием у  них  пассивного  иммунитета  -
высокого  титра  защитных  антител,  переданных  матерью;  значительно  чаще
поражаются дети от 6 мес до 3 лет. К  этому  времени  организм  ребенка  уже
утрачивает пассивный, но еще не успевает  приобрести  активного  иммунитета.
Более подробно об этом  будет  сказано  ниже.  Здесь  лишь  отметим,  что  с
увеличением  возраста  детей  усиливаются  защитные  реакции   организма   и
соответственно снижается  уровень  заболеваемости  среди  них.  В  целом  же
детские контингенты отличает очень высокая степень контакта между собой,  со
взрослыми,   и   это   в   значительной   степени   способствует   массовому
распространению гриппа. В эпидемии гриппа А на долю детей приходится до  40%
от числа общего заболевания гриппом всего населения. В  1997  г.  в  РФ  они
составили 54,3% (18,01 млн из 33,14 млн  заболевших).  Заболеваемость  среди
детей в 4,6 раза выше, чем среди взрослых (59 921,4 против 12 948,8  на  100
тыс населения соответствующего возраста). C возрастом  заболеваемость  детей
гриппом нарастает, достигая максимума к 7 - 14 годам.
      [pic]
      рис.2 (продолжение). Распространение гриппа в различных странах мира в
течении года. +- А(H1N1); +- A(H3N2); Е. - Европа; А. -  Африка;  Ю.-В.А.  -
Юго-Восточная Азия; С.А. - Северная Америка;  Ц.А.  -  Центральная  Америка;
Ю.А. - Южная Америка.
      Грипп В - преимущественно детская инфекция. Доля детей до 14 лет среди
всех  переболевших  в  эпидемии  гриппа  В  составляет  около  60-65  %,   а
заболеваемость их по интенсивным показателям превосходит таковую взрослых  в
3-4 раза. В отдельные годы эпидемические подъемы  заболеваемости  гриппом  В
регистрируются только среди детей.
      Не менее важное значение в создании напряженной эпидемической ситуации
принадлежит  еще  двум  группам  населения:  лицам   пожилого   возраста   и
хроническим   больным,   особенно   с   патологией   сердечно-сосудиcтой   и
дыхательной системы. Практически  на  эти  3  группы  (дети,  лица  пожилого
возраста и хронические больные) приходится  свыше  80%  всех  осложнений  от
гриппа.  Все  они  относятся  к  группе  лиц  «особого  риска»  заражения  и
неблагоприятного исхода заболевания, и, естественно,  все  они  нуждаются  в
своевременных,  полных  и  тщательных  мерах  защиты  от  заражения  вирусом
гриппа.
      Таким  образом,   к   основным   условиям,   способствующим   быстрому
распространению гриппа, необходимо отнести:
           - постоянную антигенную  изменчивость  вирусов  гриппа  (особенно
типа А) под  влиянием  иммунных  факторов  в  организме  ранее  переболевших
людей;  появление  новых  антигенных  вариантов,  перед  которыми  население
оказывается почти беззащитным;
      - высокую естественную  восприимчивость  к  гриппу  абсолютно  большей
части населения;
      - короткий инкубационный период заболевания  (12-36  ч);  значительную
частоту легких, стертых и бессимптомных форм клинического течения  инфекции,
когда больные, не  обращаясь  за  помощью,  продолжают  работать  и  активно
заражать людей;
      - наконец,  простоту  и  легкость  воздушно-капельного  пути  передачи
возбудителя от больного здоровому.
      Заражение вирусом  гриппа  может  быть  быстро  реализовано  лишь  при
сочетании двух основных факторов - наличия вируса в  воздухе  в  достаточной
концентрации и вдыхания этого воздуха людьми, восприимчивыми  к  возбудителю
данной  инфекции.  Необходимо  отметить,  что  сам   механизм   передачи   и
распространения вируса гриппа  по  воздуху  обусловлен  значительно  большим
количеством факторов. В первую очередь к ним  следует  отнести  длительность
пребывания вирусов гриппа и их концентрацию в воздухе,  способность  вирусов
сохранять  свою  инфекционность  в  условиях  воздушной  среды,  способность
вирусных  частиц   проникать   в   различные   отделы   дыхательных   путей,
переноситься с токами воздуха на  значительные  расстояния  и  там  вызывать
заражения.

            Механизмы противогриппозного иммунитета

            Различают три основных вида  защитных  механизмов  от  заражения
гриппом.  Это  факторы:  1)  естественной   (видовой)   резистентности;   2)
неспецифической резистентности восприимчивого организма;  3)  специфического
приобретенного (постинфекционного или прививочного).
            К факторам  1-й  группы  относятся  защитные  барьерные  функции
организма  человека,  активно  препятствующие  проникновению  и  размножению
вируса гриппа в эпителиальных клетках дыхательных путей. Осуществляется  это
в первую очередь  за  счет  особых  белков,  называемых  термолабильными  (-
ингибиторами.
            К факторам 2-й группы  относятся  механизмы  и  средства  ранней
неспецифической  защиты,  способные  предупредить  размножение   возбудителя
гриппа  в  организме  задолго  до  появления  приобретенного  специфического
иммунитета. Большое практическое  значение  имеют  пять  важнейших  факторов
неспецифической  защиты:  интерферон,  термолабильные  (-ингибиторы   крови,
фагоцитарные и  температурные  факторы,  процессы  регенерации  резистентных
клеток.
            Важнейшими механизмами  противогриппозного  иммунитета  являются
факторы неспецифической защиты организма.  Различают  активный  и  пассивный
специфический иммунитет.
             Активный  иммунитет  создается  после  перенесения   гриппозной
инфекции (или после прививок). Пассивный иммунитет – иммунитет,  возникающий
при  передаче  антисыворотки  или  иммуноглобулинов   от   иммунизированного
донора, а также от матери через плаценту или с молозивом.
            Особую практическую ценность приобретает прививочный  иммунитет,
искусственно создаваемый в организме человека.
      Перспективность борьбы  с  гриппом  с  помощью  вакцинации  признается
специалистами  всего  мира,  что  отражено  в  решениях  многих   совещаний,
проведенных ВОЗ,  рекомендациях  Комитета  США  по  практике  иммунизации  и
официальных документах Министерства здравоохранения России.
      В практике вакцинации против гриппа используются как инактивированные,
так и живые вакцины.
      Живые   гриппозные   вакцины   изготавливаются   из   аттенуированных,
безопасных для человека штаммов вируса гриппа типов А и В, культивируемых  в
аллантоисной жидкости  куриных  эмбрионов.  При  введении  живой  гриппозной
вакцины воспроизводится ослабленная естественная инфекция,  в  ходе  которой
формируется как местный, так и  общий  клеточный  и  гуморальный  иммунитет.
Реактогенность  таких  вакцин  значительно  выше,  чем  у  инактивированных,
однако они более экономичны.
      Инактивированные вакцины представляют собой вирусы гриппа типов А и В,
полученные  из  вируссодержащей  аллантоисной  жидкости  куриных  эмбрионов,
инактивированных   формалином.   При   введении   инактивированных    вакцин
формируется и местный (на  слизистых),  и  общий  иммунитет,  обеспечивающий
надежную защиту от гриппа. Такие вакцины  имеют  меньше  противопоказаний  и
поэтому  широко  рекомендуются  для  иммунизации  детей  (в  том   числе   с
различными хроническими заболеваниями), а также лиц преклонного возраста.

      КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ГРИППА

            Грипп делят на неосложненные и  осложненные  формы,  которые,  в
свою очередь, подразделяются на легкие, средней  тяжести,  тяжелые  и  очень
тяжелые (гипертоксические).

            Неосложненный грипп

             Неосложненный  грипп  –  в  большинстве  случаев   относительно
непродолжительная и часто самоизлечивающаяся форма болезни. Это  чаще  всего
естественное течение  гриппозной  инфекции,  которая  характеризуется  двумя
ведущими синдромами – интоксикации и катаральным.

            Осложненный грипп

      Характеризуется   большой   частотой   и   разнообразием   осложнений.
Наибольшую долю всех  осложнений  составляют  острые  пневмонии  (60-80  %),
второе место занимают острые  бронхиты  (5-8  %),  третье  -  осложнения  со
стороны ЛОР-органов (острые средние отиты, синуситы; острые  пиелонефриты  и
пиелоциститы в 1-2 %).
      Тяжелые осложнения при гриппе зависят  от  многих  факторов:  возраста
больных,  тяжести  клинического  проявления,  защитных  свойств   организма,
характера осложнений.

      ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГРИППА

            Больных гриппом лечат на дому. В стационар направляют больных  с
тяжелыми  формами  гриппа,  с  осложнениями,   с   тяжелыми   сопутствующими
заболеваниями,  а  также  по   эпидемическим   показаниям   (из   общежитий,
интернатов и  др.).  Оставленных  для  лечения  дома  помещают  в  отдельную
комнату или изолируют от окружающих посредством ширмы.  Рекомендуется  тепло
(грелки к ногам, обильное горячее питье). Для  профилактики  геморрарических
осложнений,   особенно   пожилым   людям   с   повышенным   АД,   необходимо
рекомендовать зеленый чай, варенье или сок, а  также  витамины  группы  Р  в
сочетании с аскорбиновой кислотой.
            Эффективным средством является противогриппозный донорский гамма-
глобулин. При осложнениях применяют  антибиотики  и  сульфаниламиды.  Широко
используют патогенетические и симптоматические препараты.
            При крайне тяжелых гипертоксических формах гриппа больных  лечат
в палатах интенсивной терапии. Этим  больным  в/м  вводят  противогриппозный
иммуноглобулин, назначают антибиотики. Проводят оксигенотерапию.

      ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

      Особо следует сказать об экономическом ущербе, ежегодно наносимом этим
заболеванием. В 1974  г.  потери  от  1  случая  (грипп  +  ОРЗ)  составляли
28 руб., в 1982 г. - 96, а в 1987 г.  они  возросли  до  128  руб.  На  этом
уровне они держались несколько лет, а затем после периода  бурного  роста  к
1995 г. достигли величины  310  тыс.  рублей.  С  этого  времени  отмечается
сравнительная стабильность "стандартных" величин: в 1995  г.  грипп  -  373,
ОРЗ - 305 тыс. рублей; 1996 г. - 454 и 394; 1997 г. - 571 и 486 тыс.  рублей
соответственно (И.Л.Шаханина, 1998).
      Практическое значение представляют данные об ущербе  на  1  случай  по
контингентам заболевших. Наибольшее влияние на "стоимость" случая  оказывает
факт госпитализации и потеря  трудоспособности  (для  взрослых  работающих).
Например,  в  случае  лечения  заболевшего  гриппом  ребенка  в   стационаре
расходуется 2471 руб. (без госпитализации - 464  руб.);  при  заболевании  и
госпитализации работающего взрослого эта величина возрастает  до  2896  руб.
(без госпитализации - 722 руб.) (И.Л.Шаханина, 1998).


смотреть на рефераты похожие на "Грипп: основы этиологии, эпидемиологии, вакцинация"