Медицина

Туберкулёз органов дыхания, грипп



                         Туберкулёз органов дыхания.
      - это инфекционное заболевание, характеризующееся образованием в
поражённых тканях органов специфического воспаления и выражённой общей
реакцией организма.
      Возбудитель  –  микобактерия   туберкулёза   (МТ),   главным   образом
человеческого, редко бычьего  и  в  исключительных  случаях  птичьего  типа.
Основной  источник  заражения  –  больные  люди   или   домашние   животные,
преимущественно коровы. Заражаются обычно аэрогенным путём  при  вдыхании  с
воздухом  выделяемых  больными  мельчайших  капелек   мокроты,   в   которых
содержатся МТ. Кроме того, возможно проникновение в  организм  инфекции  при
употреблении молока, мяса, яиц от больных животных и птиц.  В  этих  случаях
микробы заносятся в лёгкие или из глоточных миндалин, или  по  лимфатическим
и  кровеносным  путям  из  кишечника.  У  подавляющего  большинства  впервые
заболевших  в  мокроте  обнаруживают  МТ,  чувствительные,  а  у   5-10%   -
устойчивые к различным противотуберкулёзным препаратам. В  последнем  случае
заражение   происходит   от   больных,    которые    неэффективно    лечатся
специфическими  медикаментами  и  выделяют   устойчивые   штаммы   МТ.   При
специальном исследовании в  мокроте  и  в  органах  больных  иногда  удаётся
обнаружить L-формы МТ, отличающиеся сравнительно небольшой вирулентностью  и
патогенностью,  но  способные  при  определённых  условиях  превращаться   в
типичную микробную форму.
      Впервые проникшие в организм  МТ  распространяются  в  нём  различными
путями – лимфогенным, гематогенным, бронхолёгочным.  При  этом  в  различных
органах,  главным  образом   в   лимфатических   узлах   и   лёгких,   могут
образовываться отдельные или множественные туберкулёзные бугорки  или  более
крупные очаги, для которых характерно  наличие  эпителиоидных  и  гигантских
клеток, а также  элементов  творожистого  некроза.  Одновременно  появляется
положительная реакция на туберкулин, так  называемый  туберкулиновый  вираж,
устанавливаемый   по   внутрикожной   пробе   Манту.    Могут    наблюдаться
субфебрильная температура тела, гиперплазия  наружных  лимфатических  узлов,
умеренная  лимфопения  и  сдвиг   лейкоцитарной   формулы   влево,   нередко
изменяются СЩЭ, а также белковые фракции сыворотки крови.
      Первичный туберкулёз встречается преимущественно у детей,  подростков,
реже у молодых людей и крайне редко у лиц старшего и пожилого возраста,  уже
перенёсших   ранее   первичное   заражение,   закончившееся    биологическим
извлечением.
      Согласно классификации, принятой в 1974 г., различают следующие  формы
туберкулёза органов дыхания:
   1) первичный туберкулёзный комплекс;
   2) туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов;
   3) диссеминированный туберкулёз лёгких;
   4) очаговый туберкулёз лёгких;
   5) туберкулома лёгких;
   6) кавернозный туберкулёз лёгких;
   7) инфильтративный туберкулёз лёгких;
   8) фибриозно-кавернозный туберкулёз лёгких;
   9) цирротический туберкулёз лёгких;
   10) туберкулёзный плеврит;
   11) туберкулёз верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов;
  12)  туберкулёз органов дыхания, комбинированный с пневмокониозами.
      Первичный туберкулёзный комплекс – наиболее типичная форма первичного
туберкулёза – встречается в настоящее время сравнительно редко: в лёгких
определяются очаги специфического воспаления (первичный аффект) и
региональный бронхоаденит. Иногда заболевание имеет скрытый характер, но
чаще начинается подостро и проявляется субфебрильной температурой тела,
потливостью, утомляемостью, небольшим сухим кашлем. При остром начале
болезнь на первых порах протекает под видом неспецифической пневмонии с
высокой лихорадкой, кашлем, болью в груди, иногда одышкой, умеренным
лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличенной СОЭ.
Рентгенологическая картина характеризуется появлением симптома
биополярности в виде небольшого лобулярного или сегментарного фокуса, редко
долевой пневмонии и группы увеличенных внутригрудных лимфатических узлов в
корне лёгкого.
      Наиболее чистая форма первичного туберкулёза – туберкулёз
внутригрудных лимфатических узлов. Клинические проявления болезни зависят
от реактивности организма, распространённости поражения лимфатических
узлов.
      Как у взрослых, так и у детей в части случаев увеличены шейные и
подмышечные лимфатические узлы. Туберкулиновые реакции сравнительно часто,
но отнюдь не всегда резко выражены. Число лейкоцитов в крови нормальное или
чуть увеличено со сдвигом влево, СОЭ повышена. МТ обнаруживают редко.
Рентгенологически определяют расширение корня одного, реже обоих лёгких;
тень его малоструктурна, деформирована, особенно при массивном
перофокальном воспалении, что типично для инфильтративного бронхоаденита.
Постепенно рассасывается перифокальное воспаление вокруг корней лёгких и
происходит их уплотнение. Только спустя 1 – 2 года после начала заболевания
и лечения в лимфатических узлах появляются участки обызвествления.
Кальцинация казеозных очагов быстрее происходит у детей, медленнее у
взрослых.
      При хроническом течении болезни сохраняется состояние повышенной
чувствительности организма, что способствует возникновению
параспецифических реакций. Так возникает картина хронически текущего и
медленно прогрессирующего первичного туберкулёза, протекающего нередко под
видом полисерозита, гепатолиенального синдрома и т. д. Диссеминированный
туберкулёз лёгких чаще гематогенного происхождения. Источником бактериемии
являются недавно образовавшиеся, а также недостаточно зажившие или
активировавшиеся туберкулёзные очаги в лимфатических узлах или других
органах. Процесс может развиться как форма первичного или вторичного
туберкулёза. При этом наблюдаются различные его разновидности: милиарная,
средне- и крупноочаговая, ограниченная или распространённая, а по течению
острая, подострая, хроническая формы.
      Милиарный туберкулёз – обычно генерализованный, но иногда он
локализуется преимущественно в лёгких, а иногда – в отдельных их участках,
например в верхушках. Различают тифоидную, лёгочную и менингеальную формы
болезни. Проявляется сначала общем недомоганием, субфебрильной температурой
тела, головной болью. Вскоре состояние больного резко ухудшается: лихорадка
достигает 39-40 оС, одышка, тахикардия, акроционоз. Физиакальные изменения
в лёгких незначительны (небольшое количество рассеянных сухих
мелкопузырчатых влажных хрипов). Печень и селезёнка нерезко увеличены.
Туберкулиновые робы, вначале нормергические, по мере прогрессирования
процесса становятся слабовыраженными ил даже отрицательными. Лейкопения и
лимфоцитоз сменяются умеренным лейкоцитозом со сдвигом влево, лимфопенией,
увеличивается СОЭ. МТ в мокроте обычно отсутствует. Рентгенологически в
лёгких определяются множественные очаги величиной до просяного звена,
нерезко очерченные, расположенные цепочкообразно и симметрично в обоих
лёгких на фоне мелкопетлистой сети воспалительно-измененной межуточной
ткани. Несмотря на значительную тяжесть и остроту течения миларного
туберкулёза, больные этой формой процесса при своевременном его распознании
и правильном лечении могут быть полностью излечены.
      Чаще наблюдается подострый диссеминированный туберкулёз лёгких,
который может протекать под маской брюшного тифа, гриппа, очаговой
пневмонии или затянувшегося бронхита с субфебрильной температурой тела,
кашлем. В ряде случаев симптомы характерны для внелёгочной локализации
процесса (поражение глотки, гортани, почек, придатков половых органов,
костей и суставов). Предвестником или спутником диссеминированного
туберкулёза бывает экссудативный плеврит. Физикальные изменения в лёгких
незначительны – небольшое количество мелких влажных хрипов. Туберкулиновые
реакции иногда резко выражены, чаще нормергические. Умеренный лейкоцитоз со
сдвигом влево, СОЭ в пределах 20-30 мм/час. Рентгенологически симметрично в
обоих лёгких, преимущественно в их верхних наружных отделах, обнаруживают
рассеянные однотипные очаги на фоне уплотнённой грубо- или мелкопетлистой
сетки. При своевременно начатой рациональной терапии подострый процесс
может быть излечён.
      Если заболевание не было распознано, то, медленно прогрессируя, оно
переходит в хроническую форму: в лёгких образуются рассеянные различной
плотности очаги, интерстициальный склероз, эмфизема, при распаде очагов
формируются отдельные или множественные каверны, которые могут стать
источником бронхогенного распространения инфекции. Появляется одышка,
иногда астмоидного характера, кашель с выделением мокроты, содержащей МТ,
кровохарканье, нарушение функции сердечно-сосудистой системы. Часто
отмечаются выраженные вегетативные расстройства, плохой сон, потливость,
тахикардия. В лёгких прослушивается много рассеянных сухих и влажных
хрипов. При обострении процесса определяются умеренный лейкоцитоз со
сдвигом влево, эозино- и лимфопения, моноцитоз; СОЭ повышена. При
трахеобронхоскопии нередко находят специфические изменения в бронхах.
Рентгенологически в лёгких обнаруживают очаги различной величины и
плотности, расположены менее симметрично, чем при подострой форме, сетчатый
склероз, эмфизему, иногда буллезного типа, тонкостенные «штампованные»
каверны. Корни лёгких подтянуты вверх, сердце и крупные сосуды имеют
серединное «висячее» положение. Довольно часто имеются плевральные
наслоения и диафрагмальные сращения. Излечение таких больных требует более
длительного срока и не всегда достигается.
      Очаговый туберкулёз лёгких – наиболее частая форма (отмечается у 40 –
50% всех впервые выявленных больных) – может возникнуть в период первичного
заражения в результате гематогенного или лимфогенного распространения
инфекции; развивается также при обострении старых очагов и фиброзных
рубцов, реже при экзогенной суперинфекции как проявление вторичного
туберкулёза. Хрипы в лёгких при свежем очаговом туберкулезе выслушиваются
лишь при прогрессировании болезни или в результате развития фиброзно-
склеротических изменений в лёгких. При обострении старых очагов вокруг них
выявляется зона перифокального воспаления. При затихании процесса свежие
очаги рассасываются; при переходе его в хроническую форму они уменьшаются,
уплотняются, а иногда образуют отдельные конгломераты; при этом возникают
рубцовые изменения и плевральные сращения. При прогрессировании очаги
укрупняются, сливаются между собой, возможен их распад с образованием
небольших каверн.
      Инфильтративный туберкулёз лёгких. Его удельный вес в общей
заболеваемости туберкулёзом органов дыхания у взрослых составляет 25 – 40%.
Патоморфологическим субстратом процесса является преимущественно
экссудативное перифокальное воспаление вокруг старых или вновь образованных
туберкулёзных очагов и в зоне интерстициально-склеротических изменений. Его
развитию способствуют сахарный диабет, грипп, лечение глюкокортикоидами,
массивная суперинфекция и пр. Характер и динамика тканевых реакций, а также
форма и величина инфильтрата различны. Чаще всего он представляет собой
бронхолобулярный фокус размером от 1,5 – 2 см и более. Но процесс может
распространяться на сегмент или целую долю лёгкого.
      Рентгенологически наблюдаются различные типы инфильтративного
туберкулёза: крупные бронхолобулярные очаги неправильной формы с размытыми
границами, сливающиеся (облаковидные) фокусы, овальные или округлые теневые
образования, перициссуриты, лобиты.
      Туберкулома лёгких характеризуется наличием фокуса округлой формы,
отграниченного от окружающей ткани, диаметром 2 см и более. Может
сформироваться при инволюции инфильтрата или в результате слияния
нескольких мелких очагов при хроническом течении очагового или
диссеминированного процесса. Если происходит слияние мелких очагов,
объединяющихся общей широкой капсулой образуется так называемая
конгломератная туберкулома. Туберкулома – часто стабильное образование,
которое может сохраняться в течении многих лет. Но иногда туберкуломы,
особенно большие, размягчаются, образуется деструкция и возникают
бронхогенные очаги в различных отделах лёгких.
      Клиника туберкуломы зависит от её характера, величины, а также от фазы
процесса. При стабильном состоянии болезненные симптомы отсутствуют.
      При прогрессировании различных форм туберкулёза лёгких происходит
казеозное размягчение очагов и образование полостей распада. Если
инфильтративное воспаление и очаги бронхогенного или гематогенного
происхождения рассасываются, а полость распада лёгочной ткани сохраняется,
то диагностируют кавернозный туберкулёз лёгких. Он нередко наблюдается в
связи с широким применением туберкулостатической терапии, под влиянием
которой сравнительно быстро рассасываются свежие очаги  и зоны
перифокального воспаления, уменьшаются размеры каверны и истончаются её
стенки, но не наступает её полное закрытие и рубцевание.
      Рентгенологически свежие и эластичные каверны располагаются в
относительно изменённой лёгочной ткани и часто имеют округлую форму.
Каверны в фибриозно-склеротических участках легко имеют неправильные
очертания. Санированные каверны обычно тонкостенные и напоминают кисты.
Иногда у нижнего полюса каверны отмечается чёткая менискообразная тень
жидкости, смещающаяся при изменении положения больного. Этот симптом,
связанный с нарушением дренажной функции бронхов, приобретает важное
диагностическое значение при неясных контурах каверны. Воспалительная
дорожка к корню лёгкого по мере инволюции процесса исчезает.
      При прогрессировании различных форм туберкулёза лёгких развивается
фиброзно-кавернозный туберкулёз. Болезнь протекает длительно и
волнообразно. При обострении выражены явления интоксикации, увеличиваются
кашель и количество мокроты, появляются кровохарканье и лёгочные
кровотечения, образуются новые бронхогенные очаги и участки распада в
различных отделах лёгких, чему способствует часто возникающее туберкулёзное
и неспецифическое поражение бронхов. По мере прогрессирования болезни
снижается интенсивность окислительных процессов, возникают дистрофические
изменения в различных отделах нервной и эндокринной систем, нарастает
артериальная гипотензия, понижается секреция желудочного сока.
      Рентгенологически определяют фибриозно-индуративные изменения,
плевральные наслоения, плотные или обызвествлённые очаги, а на их фоне,
главным образом в верхних отделах лёгких, каверны различной величины
неправильной, иногда бобовидной формы с фиброзной стенкой. Наиболее частая
причина смерти при фибриозно-кавернозном туберкулёзе – его прогрессирование
и лёгочно-сердечная недостаточность.
      Цирротический туберкулёз лёгких представляет собой исход
инфильтративного, диссеминированного и фибриозно-кавернозного туберкулёза в
связи с интенсивным образованием фиброзно-склеротических изменений в лёгких
и затиханием активности процесса. Бронхи и сосуды при этом деформируются,
развиваются массивные плевральные изменения, выраженная эмфизема, смещаются
органы средостения. Больные жалуются на значительную одышку, иногда
астмоидного характера, кашель с выделением мокроты, часто гнойной,
периодические кровохарканья.
      При циррозе в результате инволюции инфильтративного туберкулёза
рентгенологически отмечается массивное уплотнение и уменьшение объёма доли
или всего лёгкого, со смещением трахеи и срединной тени в сторону
поражения, эмфизема нижней доли того же и противоположного лёгкого.
Цирротический туберкулёз лёгких – необратимый процесс, как правило,
протекающей длительно, вяло, но с обострениями. Лечение даёт лишь
симптоматический эффект.
      Туберкулёзный плеврит – воспаление плевры в результате воздействия на
неё токсических веществ, продуктов тканевого распада либо специфическое её
поражение с формированием бугорка, казеозных очагов при распространении
процесса из лёгкого или из внутригрудных лимфатических узлов контактным,
лимфогенным или гематогенным путём.
      Обычно экссудат серозного характера. Важное диагностическое значение
имеет обнаружение в экссудате МТ. Однако при небольшом их количестве
результаты бактериоскопического исследования обычно отрицательные. Чаще МТ
находят при посеве экссудата на специальные питательные среды и при
прививке его морским свинкам. Гнойный плеврит – результат нагноения серозно-
фабриозного экссудата либо острый первично-гнойный процесс на почве казеоза
плевры.
      Туберкулёз верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов – как правило,
вторичный процесс, осложняющий различные формы туберкулёза лёгких и
внутригрудных лимфатических узлов. Наибольшее значение имеет туберкулёз
бронхов, который встречается преимущественно при деструктивных и
бациллярных формах процесса в лёгких, а также при осложнённом течении
бронхоаденита. Его клиническими признаками служат: приступообразный кашель,
боль позади грудины, одышка, локализованные сухие хрипы, образование
ателектазов или эмфизематозного вздутия лёгкого, «раздувание» или блокада
каверны, появления в ней уровня жидкости. Возможно и безсимптомное течение.
Диагноз подтверждают при бронхоскопии, когда выявляют инфильтраты, язвы,
свищи, грануляции и рубцы, которые нередко вызывают нарушения бронхиальной
проходимости.
      Редко встречается туберкулёз гортани: отмечаются сухость, першение и
жжение в горле, утомляемость и осиплость голоса, боль – самостоятельная или
при глотании. При сужении голосовой щели в результате инфильтрации, отёка
или рубцов возникает затруднённое стенотическое дыхание. Диагноз
туберкулёза гортани устанавливают при ларингоскопии. Туберкулёз трахеи
наблюдается крайне редко; проявляется упорным, надсадным громким кашлем,
болью за грудиной и одышкой. Диагноз устанавливают при ларинготрахеоскопии.
      Среди форм туберкулёза органов дыхания, сочетающегося с
пневмокониозами, наибольшее практическое значение имеет силикотуберкулёз.
Туберкулёз, как правило, присоединяется к силикозу. Чаще всего выявляется
очаговая, реже другие формы туберкулёза лёгких. В течении силикотуберкулёза
условно выделяют 2 фазы. Первая протекает без выраженных клинических
признаков, во второй, связанной с прогрессированием туберкулёза,
проявляются общая слабость, быстрая утомляемость, субфебрилитет,
потливость, кашель, влажные хрипы в лёгких, иногда вы мокроте обнаруживают
МТ.
      Основной метод при всех формах туберкулёза – химиотерапия препаратами,
воздействующими на МТ.
      Химиотерапию сочетают с другими способами лечения, направленными на
восстановление физиологического состояния организма и повышению его
сопротивляемости инфекции. К ним относятся определённый режим, рациональное
питание, аэротерапия, закаливающие процедуры, санаторное лечение,
физиотерапические методы лечения. При бесперспективности консервативной
терапии существенную роль играют хирургические методы.
      Профилактика включает специально-профилактические и санитарно-
гигиенические мероприятия по оздоровлению условий жизни, труда и быта
населения, спорт. Предохранительные прививки БЦЖ проводят новорожденным,
неинфицированным подросткам 7, 12 и 17 лет. Отрицательно реагирующих на
туберкулин лиц до 30 лет ревакцинируют через каждые 7 лет.
Химиопрофилактика показана детям и взрослым, имеющим контакт с больными,
выделяющими МТ, всем с резко выраженной реакцией Манту.
      Для своевременного выявления больных туберкулёзом детей применяют
туберкулиновые пробы; у лиц старше 12 лет – флюорографию, которую проводят
не реже 1 раза в 2 года. Такому обследованию подлежат все без исключения.
Не реже 1 раза в год обследуют излечившихся от туберкулёза, а также тех, у
кого в лёгких обнаружены следы незаметно перенесённого в прошлом
туберкулёзного процесса.


                                   Грипп.

      - это острая вирусная болезнь, антропоноз, передаётся воздушно-
капельным путём. Характеризуется острым началом, лихорадкой, общей
интоксикацией и поражением респираторного тракта.
      Возбудители гриппа относятся к семейству ортомиксовирусов, которые
включают род вирусов гриппа А, род вирусов гриппа В и С. Вирусы гриппа рода
А подразделяются на многие серотипы. Постоянно возникают новые антигенные
варианты. Вирус гриппа быстро погибает при нагревании, высушивании и под
влиянием различных дезинфицирующих агентов. Воротами инфекции являются
верхние отделы респираторного тракта. Вирус гриппа избирательно поражает
цилиндрический эпителий дыхательных путей, особенно трахеи. Повышение
проницаемости сосудистой стенки приводит к нарушению микроциркуляции и
возникновению геморрагического синдрома (кровохарканье, носовые
кровотечения, геморрагическая пневмония). Грипп обуславливает снижение
иммунологической реактивности. Это приводит к обострению различных
хронических заболеваний – ревматизма, хронической пневмонии, дизентерии, и
прочее. Вирус сохраняется в организме больного в течении 3-5 дней от начала
болезни, а при осложнении пневмонией – до 10-14 дней.
      Инкубационный период продолжается от 12 до 48 часов. Типичный грипп
начинается остро, нередко с озноба или познабливания, быстро повышается
температура тела, и уже в первые сутки достигает максимального уровня (38-
40 оС). Отмечаются признаки общей интоксикации (слабость, адинамия,
потливость, боль в мышцах, сильная головная боль, боль в глазах) и симптомы
поражения дыхательных путей (сухой кашель, першение в горле, саднение за
грудиной, осиплость голоса). При обследовании отмечается гиперемия лица и
шеи, инъекцирование сосудов склер. Выявляется поражение верхних дыхательных
путей (ринит, трахеит). Особенно часто поражается трахея, тогда как ринит
иногда отсутствует. Характерны гиперемия и своеобразная зернистость
слизистой оболочки зева. Язык обложен, может быть кратковременное
расстройство стула. Осложнения со стороны ЦНС проявляются в виде менингизма
и энцефелопатии. Характерны лейкопения, нейтропения; СОЭ в неосложненных
случаях не повышена. Лёгкие формы гриппа иногда могут протекать без
лихорадки. Осложнения: пневмонии, фронтиты, гаймориты, токсическое
повреждение миокарда.
      Во время эпидемии гриппа диагноз трудностей не представляет. В
межэпидемическое по гриппу время это заболевание встречается редко и
протекает в виде лёгких форм. В этих случаях грипп трудно отличить от ОРЗ
другой этиологии. Для подтверждения диагноза гриппа используется
обнаружение вируса в материале из зева и носа, а также выявление нарастания
титра специфических антител при исследовании парных сывороток: 1 сыворотка
берётся до 6-го дня заболевания, 2 – через 10-14 дней.
      Больных гриппом лечат на дому. В стационар направляют больных с
тяжёлыми формами гриппа или с осложнениями. Оставленных для лечения дома
помещают в отдельную комнату, выделяют отдельную посуду. Лица, ухаживающие
за больными, должны носить маску. Больному рекомендуется соблюдать
постельный режим. Рекомендуется тепло. Для профилактики осложнений,
особенно пожилым людям с повышенным АД необходимо рекомендовать зелёный
чай, варенье или сок черноплодной рябины, грейпфруты, а также витамины
группы Р.
      Эффективным средством является противогриппозный донорский гамма-
глобулин. Можно использовать нормальный человеческий иммуноглобулин.
      Антибиотики и сульфаниламиды не предупреждают осложнений, в частности
пневмонии. Они показаны лишь при осложнении. Чаще используют антибиотики
пенициллиновой группы, тетрациклины, гентамицин. Для уменьшения головной и
мышечных болей применяют амидопирин, аскофен, и др. Терапевтическое
действие оказывают антигистаминные препараты (супростин и димедрол). Для
улучшения дренажной функции бронхов применяют щелочные ингаляции.
      При крайне тяжёлых гипертоксических формах гриппа (температура выше 40
оС, одышка, резкая тахикардия, снижение АД) больных лечат в палатах
интенсивной терапии.
      При неосложнённом гриппе трудоспобность восстанавливается через 7-10
дней, при присоединении пневмонии – не ранее 3-4 недель. Прогноз в
отношении жизни благоприятный, тяжёлые формы с энцефалопатией или отёком
лёгких (обычно во время эпидемии) могут представлять угрозу для жизни.
      Используется вакцинация живой или инактивированными вакцинами. Для
профилактики гриппа А можно использовать ремантадин (по 0,1 г/сут), которые
дают в течение всей эпидемической вспышки. В очаге проводят текущую и
заключительную дезинфекцию (посуду обдают крутым кипятком, бельё кипятят).


смотреть на рефераты похожие на "Туберкулёз органов дыхания, грипп "