Медицина

Диагностика и лечение сифилиса


                       ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИФИЛИСА


  Серологическая диагностика сифилиса

  Диагностика сифилиса основывается на клинических и  лабораторных  данных.
Диагноз сифилиса ставят только  после  лабораторного  подтверждения,  т.  е.
обнаружения бледных трепонем в отделяемом твердого шанкра, эрозивных,  папул
при первичном и вторичном сифилисе, и данных  серологического  обследования.
Серологические реакции являются чрезвычайно ценным  методом  не  только  для
подтверждения диагноза сифилиса, но и наблюдения за  динамикой  его  течения
под влиянием лечения и определения излеченности болезни.
   Стандартные  компоненты  комплекса  серологических  реакций   (КСР)   для
констатации  сифилитической   инфекции   в   настоящее   время   дополняются
трепонемньши реакциями: РИБТ (реакция иммобилизации бледных  трепонем),  РИФ
(реакция иммунофлюоресценции).  Реакция  Вассермана  (RW,  РВ)  основана  на
феномене   связывания   комплемента.   Для    ее    постановки    используют
кардиолипиновый   антиген,   являющийся   холестерини-зированным   спиртовым
экстрактом  из  мышц  бычьего  сердца  и  обладающий  сходными   антигенными
свойствами с бледной трепонемой.
   Реакция Вассермана. Комплемент связывается комплексом (липо-идный антиген
и реагин испытуемой  сыворотки).  Для  индикации  образовавшегося  комплекса
используют  гемолитическую  систему  (эритроциты  барана  и   гемолитическая
сыворотка). В группу КСР кроме реакции связывания  комплемента,с,кардиолипи-
новым и  трепонемным  антигенами,  включена  реакция  на  стекле  (экспресс-
метод). Выраженность гемолиза при РВ обозначается плюсами:
   резко положительная — 4 +; положительная — 3 +; слабоположительная — 2  +
или 1  +;  отрицательная  —  -.  Имеет  значение  и  постановка  реакции  по
количественному методу, т. е. с различными  разведениями  'сыворотки  (1:10;
1:20 и т.д. до 1:320). Многочисленность стандартных  серологических  реакций
объясняется антигенной мозаичностью  бледных  трепонем,  в  связи  с  чем  в
сыворотке крови больных возникает  соответствующая  множественность  антител
(комплементсвязывающие, агглютинины,  преципитины,  иммобилизины,  антитела,
вызывающие иммунную флюоресценцию и др.). В  каждой  стадии  сифилиса  могут
преобладать  те  или  иные  антитела  и,  следовательно,  реакции  с  одними
антигенами могут быть уже положительными, а с другими — еще  отрицательными.
Кроме того, относительная специфичность стандартных  серологических  реакций
вызывает необходимость во избежание диагностических ошибок  пользоваться  не
одной из них, а комплексом реакций. КСР становятся положительными в конце 3-
й или в течение 4-й недели после  появления  твердого  шанкра.  Эти  реакции
бывают  резко  положительными  и   в   значительном   разведении   сывороток
практически у всех больных вторичным свежим (98—99%),  вторичным  рецидивным
(100%), третичным активным (70—80%) и третичным скрытым (50—60%)  сифилисом.
Однако КСР не является строго специфичным комплексом реакций  для  сифилиса.
Они  могут  оказаться  положительными  у   больных   лепрой,   туберкулезом,
бруцеллезом,  малярией,  красной   волчанкой,   а   также   при   пневмонии,
заболеваниях печени, онкологических болезнях, после приема алкоголя,  жирной
пищи, во время беременности, особенно во  второй  ее  половине,  а  также  в
течение первых 2 нед. после родов. С  возрастом  количество  неспецифических
ложноположительных результатов КСР увеличивается.
   Для обоснованного диагноза сифилиса  наряду  с  данными  КСР  учитываются
клинические  данные,  результаты  исследования  на   бледную   трепонему   в
манифестных проявлениях первичного  и  вторичного  сифилиса,  данные  других
серологических реакций — РИБТ и РИФ.
РИБТ основана на феномене обездвиживания бледных  трепонем  антителами  типа
иммобилизинов, имеющимися в сыворотке крови больных  сифилисом.  В  качестве
антигена для РИБТ используют взвесь бледных трепонем, полученных  из  тканей
сифилитического орхитд.дро-лцка. Бледные трепонемы после  добавления  к  ним
сыворотки  крови  больного  прекращают  движение,  т.   е.   происходит   их
иммобилизация. Результаты реакции оценивают в процентах: положительная  РИБТ
констатируется  при  иммобилизации  от  51  до   100%   .бледных   трепонем,
слабоположительная  —  от  31  до  50%,  сомнительная  —  от  21  до  30%  и
отрицательная — от  0  до'  20%.  Реакцию  ставят  в  условиях  анаэробиоза.
Иммобилизины появляются, в  сыворотке  крови  больных  позднее,  чем  другие
антитела, поэтому РИБТ становится положительной позже, чем КСР и  РИФ.  РИБТ
является  наиболее  специфичной  из  существующих  реакций  на  сифилис.  Ее
основное  назначение  —  распознавание  ложноположительных  результатов  при
постановке КСР. Это особенно важно в отношении больных,  у  которых  сифилис
протекает  скрыто  без  наружных  проявлений,  но  с  поражением  внутренних
органов  или  нервной   системы.   Особенное   значение   имеет   РИБТ   при
распознавании ложноположитель-ных  результатов  КСР  у  беременных.  Следует
помнить, что неспецифические положительные  результаты  РИБТ  возможны  и  у
больных саркои- • дозом, красной волчанкой, туберкулезом, циррозом печени  и
др. Однако при этих заболеваниях РИБТ бывает слабоположительной  (от  30  до
50%) и никогда не достигает 100%. При лечении антибиотиками результаты  РИБТ
становятся негативными.  Поэтому  исследования  с  помощью  РИБТ  проводятся
только через 7 дней, если вводились водорастворимые антибиотики, и через  25
дней после окончания лечения дюрантны-ми антибиотиками.
   РИФ — более чувствительная реакция, поэтому она бывает положительной  уже
в первичном серонегативном  периоде  сифилиса  у  80%  больных.  По  степени
специфичности РИФ уступает РИБТ, что не позволяет  заменить  ею  РИБТ,  хотя
техника ее значительно проще. Реакцию ставят в нескольких модификациях: РИФ-
10, РИФ-200 и РИФ-абс. (абсорбированная). РИФ-10 более чувствительна, а РИФ-
200 и РИФ-абс. более специфичны. Принцип  реакции  заключается  в  том,  что
специфический антиген  (бледные  трепонемы)  соединяют  с  сывороткой  крови
больного  (антитела)  и  антивидовой  флюоресцирующей  сывороткой  (кроличья
сыворотка  против  глобулинов  человека,  соединенная  с  флюорес-цеином,  —
веществом,  светящимся  при  ультрафиолетовом  свете).   При   положительной
реакции в люминесцентном  микроскопе  можно  видеть  желто-зеленое  свечение
бледных трепонем, поскольку они оказываются  окружёнными  прилепляющимися  к
ним флюоресцирующими антителами. Степень свечения оценивается  плюсами,  как
и при КСР. Положительная реакция констатируется 4 +, 3 + и 2 +. При  степени
свечения 1 + и отсутствии  свечения  реакция  считается  отрицательной.  При
вторичном  сифилисе  РИФ  положительна  почти  в  100%  случае.  Она  всегда
положительна при латентном сифилисе (99—100%),  а  при  третичных  формах  и
врожденном сифилисе положительна в 95—100%..
Экспресс-метод (микрореакция на стекле). В этой реакции, так же  как  и  при
КСР, используют кардиолипиновый антиген, одну  каплю  которого  смешивают  с
2—3 каплями сыворотки  крови  обследуемого  человека  в  лунках  специальной
стеклянной пластины. Реакция  протекает  по  механизму  преципитации.  Общая
продолжительность постановки ре- акции 10—40  мин.  Результат  оценивают  по
кддинеству  выпавшего  осадка  и  величине  хлопьев;  выраженность   реакции
обозначают плюсами: 4 +,3 + и т.д., как и КСР. Микрореакция на стекле  менее
специфична для больных сифилисом, чем РВ, но  несколько  превосходит  ее  по
чувствительности.   Ложноположительные   результаты   при    экспресс-методе
получают чаще, чем при  РВ.  Поэтому  этот  метод  разрешен  для  применения
только  как  отборочная  реакция  при  массовых   обследованиях   населения,
диспансеризации   и   обследовании   больных    в    клинико-диагностических
лабораториях  соматических  больниц.  Окончательный  диагноз   сифилиса   на
основании  этого  метода  устанавливать  запрещено.  Только   экспресс-метод
нельзя применять при обследовании доноров, беременных, а также для  контроля
после лечения больных сифилисом.
   Для диагностики сифилиса можно использовать и другие методы:
иммуноферментный  анализ  (ИФА)  с  реакцией  микропреципитации  (РПМ)   или
реакцией пассивной гемагглютинации (РПГА) с  РМП  (в  том  числе  зарубежных
аналогов РМП — RPR или VDRL).
   При  проведении  клинико-серологического  контроля  после  специфического
лечения (для определения эффективности терапии)  допускается  количественное
исследование РМП (изучение титра реакции в динамике).
   Иммуноферментный анализ  (ИФА,  Elisa).  Принцип  реакции  заключается  в
соединении   сифилитического   антигена,   сорбированного   на   поверхности
твердофазного носителя, с антигеном испытуемой сыворотки крови  и  выявления
специфического комплекса антиген—антитело  с  помощью  антивидовой  иммунной
сыворотки,  меченной  ферментом.  Чувствительность   и   специфичность   ИФА
аналогичны РИФ.
   Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА). Макромодификацию  этой  реакции
именуют ТРНА, микромодификацию — МНА-ТР, автоматизированный  вариант—  АМНА-
ТР. Работники ЦНИКВИ Г.Ф. Тимченко, Н.Н. Басова,  В.Н.  Беднова  разработали
отечественный диагности-кум для РПГА из патогенных и  культуральных  бледных
трепонем.  Установлена  высокая  чувствительность  и   специфичность   РПГА,
особенно при поздних формах сифилиса. Простота постановки, низкая  стоимость
и высокая чувствительность РПГА дает возможность использовать ее в  качестве
отборочной реакции на сифилис. РПГА ставят в качественном  и  количественном
вариантах, существуют макро- и микромодификации.
   IgM-серология.  В  последние  десятилетия   широко   изучается   динамика
образования антител в организме больных сифилисом до,  в  процессе  и  после
окончания лечения. Это вызвано тем, что у пациентов, полноценно леченных  по
поводу  сифилиса,  в  течение  длительного  времени  остаются  положительные
результаты  специфических  серологичес-  ких  реакций   на   сифилис,   .что
усложняет решение вопроса  об  излеченно-сти  больных,  а  также  постановку
диагноза раннего врожденного  сифилиса.  Затруднена  также  дифференциальная
диагностика   рецидива   заболева-,   ния   и   реинфекции.   При   изучении
антйтелообразовния в  организме  больных  сифилисом  было  установлено,  что
первыми после заражения вырабатываются специфические.IgM, выявляемые уже  на
второй неделе после заражения  и  достигающие  максимальной  концентрации  в
крови на 6— 9 неделе. Через 6 мес. после  окончания  терапии  у  большинства
больных в крови они не  определяются.  На  четвертой  неделе  после  инфици-
рования  организм  начинает  продуцировать  специфические  IgG.   Этот   вид
иммуноглобулинов в наибольшем количестве определяется через 1—2  года  после
заражения. Следует обратить внимание на то, что специфические IgM  перестают
вырабатываться при  исчезновении  из  организма  антигена,  а  секреции  IgG
продолжается клонами клеток памяти.  Кроме  того  крупные  молекулы  IgM  не
проходят через плаценту от матери к плоду, в связи с чем  по  Их  наличию  у
ребенка судят об его инфицирова-нии  бледной  трепонемой.  Ввиду  того,  что
концентрация в крови специфических  IgM  закономерно  снижается  с  течением
времени, рост титра этих антител  может  служить  вспомогательным  признаком
наличия рецидива заболевания или реинфекции. В 1977 г. была  предложена  19S
IgM-ТА-абс., затем 19 IgM-TPHA. В основе  этих  тестов  лежит  разделение  с
помощью гель-фильтрации испытуемых сывороток крови на 19S IgM  и  7S  IgG  и
выявления   первых   с   помощью   иммунофлюресцентного   метода   и   теста
гемагглюцинации.  В  1980  г.  В.  Шмидт  описал  реакцию  гемад-сорбции  на
твердофазном носителе  IgM-SPHA,  объединившую  элементы  постановки  ИФА  и
РПГА, а в 1983 г. Е. Линдешмидт предложил IgM-TP-ABS-Elisa. А. Люгер  (1981)
определил, что для установления активности  специфического  процесса  в  ЦНС
важно определение IgM путем
постановки 19S IgM-SPHA.
  Особое внимание обращается на сероконверсию  при  сифилисе  у  младенцев,
матери которых получали противосифилитическое лечение. 'Диагноз  врожденного
сифилиса нередко ставится ошибочно у  здоровых  новорожденных  на  основании
выявления у них IgG-AT, которые попадают в кровь ребенка через  плацентарный
барьер от больных сифилисом матерей. Требуется  дополнительное  тестирование
IgM-AT  и  использование  комбинаций   различных   тестов   для   исключения
врожденного  сифилиса  у  младенцев,  рожденных  от  леченных  от   сифилиса
матерей, при наличии  у  первых  положительных  серологических  реакций,  но
отсутствии клинических симптомов.
  Реакция пассивной гемагтлютинации в  серодиагностике  сифилиса  (РПГА)  в
отличие  от  РИФ  и  ИФА  отличается  методической   простотой   постановки,
быстротой получения результатов и высокой воспроизводимостью.  Учитывая  эти
качества  РПГА  должна  использоваться  как   скрининг-тест   при   массовых
обследованиях  на  сифилис.  Принцип  метода  заключается  в  том,  что  при
взаимодействии  сыворотки  крови,  содержащей  специфические   антитела,   с
эритроцитами,   сенсибилизированными   бледной    трепонемой,    наблюдается
характерная их агглютинация. Сенсибилизация эритроцитов может  производиться
антигенами  патогенных  и  куль-туральных  штаммов  бледных  трепонем.  РПГА
является ценным диагностическим тестом на всех  стадиях  сифилиса,  особенно
чувствительна при поздних формах сифилиса.

                     ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ СИФИЛИСА
   Лечение больных сифилисом осуществляется в соответствии  'со  специальной
инструкцией.  Препараты,  назначаемые   для   лечения   больных   сифилисом,
называются специфическими противосифилитическими  средствами.  Их  назначают
после установления диагноза и обязательного его подтверждения  лабораторными
исследованиями. Лечение рекомендуется начинать как можно скорее (при  ранних
активных формах сифилиса — в первые 24 ч). Чем раньше  начато  лечение,  тем
благоприятнее  прогноз  и  эффективнее   результаты   лечения.   Инструкцией
предусмотрены следующие виды лечения противосифилитическими препаратами.
   1. Специфическое лечение больных сифилисом с подтвержденным диагнозом.
   2. Превентивное лечение лиц, находившихся в тесном  бытовом  или  половом
контакге с больными сифилисом, проводится, если с  момента  контакта  прошло
не более 2 мес. По истечении 2 мес. превентивное лечение  не  проводится,  а
данное  лицо  ставится  на  ежемесячный  клинико-серологический  контроль  в
течение 4 мес.
   3. Профилактическое лечение с целью профилактики врожденного  '  сифилиса
проводится в отношении беременных, болевших в прошлом сифилисом,  получивших
полноценную терапию, но не снятых  с  учета,  а  также  беременных,  которые
получили полноценное  противосифилитическое  лечение  и  сняты  с  учета  по
поводу сифилиса. Новорожденным  назначают  лечение  как  профилактическое  в
случаях, если  они  родились  без  клинических  и  серологических  симптомов
сифилиса от матерей, неполноценно лечившихся,  в  прошлом  или  не  успевших
получить полностью профилактическое лечение во время беременности.
   4. Пробное лечение (ex juvantibus) назначают лицам, у которых клиничёская
картина  позволяет  подозревать  наличие  поздних  третичных  сифилитических
поражений кожи, костей, суставов, внутренних органов и  нервной  системы,  а
лабораторные  серологические  исследования  (КСР,  РИБТ  и  РИФ)  не   могут
подтвердить или отвергнуть такой диагноз, а клиника не  позволяет  исключить
возможность сифилиса.
   5.  Больные  гонореей  с  невыявлеными  источниками  заражения  в  случае
невозможности  установить  за  ними  диспансерное   наблюдение   (лица   без
определенного места жительства, работы и ведущие аморальный  образ  жизни  и
т. д.) подлежат  превентивному  противосифилитическому  лечению  в  условиях
стационара.  В  тех  случаях,   когда   госпитализация   этих   больных   не
представляется возможной, превентивное лечение проводится амбулаторно  одним
из дюрантных препаратов пенициллина.
   Допускается  проведение  так  называемого  эпидемиологического   лечения,
заключающегося в  том,  что  при  наличии  очевидных  клинических  симптомов
сифилиса,  положительной  микрореакции   преципитации   и   соответствующего
эпиданамнеза,   лечение   начинают   немедленно,   не   ожидая   результатов
серологических реакций, подтверждающих диагноз.
   За последние  годы  накоплен  большой  материал  по  оптимизации  методов
лечения  больных  с  различными  стадиями  и  формами   сифилиса.   Основной
тенденцией в настоящее время является совершенствование  методов  лечения  с
целью укорочения сроков продолжительности  его  по  всем  схемам.  В  основу
разработанных методов положен  принцип  повышения  разовых  и  курсовых  доз
антибиотиков при различных стадиях сифилиса в  комплексе  с  неспецифической
терапией, а также метод  лечения  свежего  сифилиса,  рекомендуемый  ВОЗ,  с
использованием импортного бензатин-пенициллина g и др.

   Препараты для лечения сифилиса

   Начиная с 1943 г. и по настоящее время, пенициллин и  его  соли  является
препаратами первого выбора для регулярного лечения больных сифилисом.  (Ю.К.
Скрипкин и др,  1975;  К.К.  Борисенко  и  др.,  1988;  В.А.  Аковбян,  Л.Д.
Федорова, 1996; R. Т. Rolfs. 1993).
   За более чем полувековую историю применения пенициллина  чувствительность
к нему бледной тренонемы остается по-прежнему высокой и  нет  сколько-нибудь
серьезных  доказательств,  свидетельствующих   о   скором   наступлении   ее
изменений.  Однако  у  пенициллина  имеются  и  определенные  недостатки,  к
которым прежде всего следует отнести проблему лечения больных  с  повышенной
чувствительностью   или    непереносимостью    антибиотика,    хотя    число
зарегистрированных случаев анафилаксии при введение  пенициллина  составляет
всего 0,4%. Пенициллин в  применяемых  дозах  не  способен  проникать  через
гематобиологические  барьеры,  что  затрудняет  его  применение  в   обычных
концентрациях для лечения  больных  с  поздними  формами  сифилиса  (включая
поздние  рецидивы),  в  особенности  при  поражениях   нервной   системы   и
внутренних органов. В подобных случаях прибегают к  введению  или  массивных
доз  пенициллина  или  одновременно  с  пенициллином   назначают   препараты
блокирующие его выведение почками.
   В  связи  с  этим,  возникла  необходимость  создания  резервных  методов
лечения, которые,  обладая  высокой  эффективностью,  были  бы  свободны  от
недостатков, присущих пенициллину.
К настоящему времени в качестве резервных препаратов  для  лечения  сифилиса
признаны  следующие  антибиотики  не   пенициллинового   ряда:   тетрациклин
(доксициклин),   эритромицин,   азитромицин   (сумамед),    :    цефтриаксон
(Рекомендации  по  лечению  и  профилактике  сифилиса  МЗ  РФ,  1993;   А.Л.
Машкиллейсон и др., 1996; А.А. Кубанов, 1997).
   Тетрациклиновые препараты эффективны при лечении раннего сифилиса, однако
их  применение  ограничено  у  беременных  женщин  из-за  взаимодейсивия   с
эмбриональными костными тканями, которые становятся более хрупкими.
   Эритромицин также  достаточно  эффективен  при  лечении  первичного  ,  и
вторичного сифилиса, однако, известно  гепатотоксическое  действие  ;  этого
препарата. Это ограничивает его применение у лиц  с  патологией  ;'  печени.
Азитромицин (сумамед) стал применяться  относительно  недав-У  но,  отмечена
его эффективность при свежих формах  сифилиса,  однако,  для  окончательного
суждения требуется накопление клинического опыта. Следует упомянуть, что  ни
один из перечисленных препаратов не ^'проникает  через  гематоэнцефалический
барьер, а прием осуществляется , в течение длительного периода времени.  Вот
почему, поиск новых ре-;  зервных  методов  лечения  больных  сифилисом  все
время продолжается.
В 1982 г в соответствии с рекомендациями ВОЗ для лечения  больных  сифилисом
стали  применять  некоторые  цефалоспорины,  в  том  числе  .цефтизоксим   и
цефтриаксон.  Основанием  для  этого  явились  успешные  опыты  по   лечению
экспериментального  сифилиса  у  кроликов,  а   также   наблюдение   реакции
Герксгеймера у больного гонореей и, одновременно,  скрытым  сифилисом  после
введения   цефтриаксона.   Важной   особенностью    цефтриаксона    является
способность  проникать  в  ткани  и  полости  организма,  в  том   числе   в
спинномозговой  канал,  при  отсутствии  тератогенного  действия.  Все   это
является достаточным основанием для использования цефтриаксона  при  лечении
больных различными формами сифилиса, включая  скрытые  и  поздние,  а  также
поражения нервной системы. С учётом нынешней эпидемиологической  ситуации  с
заболеваемостью в России, именно эти клинические формы  будут  превалировать
в будущем в структуре заболеваемости люэсом.

                        38.16. СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ СИФИЛИСА
   Инструкция по лечению и профилактике сифилиса содержит ряд вариантов схем
лечения больных сифилисом, из которых лечащий врач  может  выбрать  наиболее
благоприятный метод для  данного  больного.  До  начала  лечения  необходимо
уточнить  у  больного  переносимость  пенициллина  в  прошлом.  При  хорошей
переносимости   в   истории   болезни   делается   запись:   «Указаний    на
непереносимость пенициллина в анамнезе нет». С целью профилактики  возможных
аллергических   осложнений   рекомендуется   проводить   кожный   тест    на
переносимость пенициллина, а за 30  мин.  до  первой  инъекции  также  перед
каждой инъекцией дюрантных препаратов (новокаиновая соль  бензилпенициллина,
бензатин-бензилпени-циллин  и  другие  средства)  следует  назначать  по   1
таблетке одного из антигистаминных средств (диазолин,  супрастин,  димедрол,
тавегил, пи-польфен, фенкарол и др.). Лечение больных сифилисом детей  имеет
ряд  особенностей,  зависящих  от  характера  инфекции  (приобретенный   или
врожденный сифилис), стадии заболевания, возраста и массы тела ребенка.
   Превентивное лечение. Этот метод  эффективен  в  отношении  лиц,  имевших
половой или тесный бытовой контакт с больными  в  ранних  стадиях  сифилиса,
если с момента контакта прошло не более двух месяцев.  ;;  Лечение  проводят
амбулаторно бициллином-1, бициллином-3 или  би-циллином-5  в  разовых  дозах
соответственно 1 200 000 ЕД, 1 800 000 ЕД или 1 500 000 ЕД 2 раза в  неделю;
на курс 4 инъекции.
   Можно использовать  импортный  бензатил-бензилпенициллин  (экстенцил-лин,
ретерпен или др.). Достаточно одной инъекции в дозе 2 400 000 ЕД.
   В условиях стационара для превентивною лечения можно применять  натриевую
или калиевую соль пенициллина по 400 000  ЕД  на  инъекцию  8  раз  в  сутки
(через 3 ч) на протяжении 14 дней. Возможно  также  применение  новокаиновой
соли пенициллина но 600 000 ЕД 2 раза в сутки, также в течение 14 дней.
  Лицам, у которых с момента контакта с больным сифилисом прошло от 2 до  4
мес.,   проводят   двукратно    клинико-серологическое    обследование    (с
исследованием КСР, РИТ, РИФ) с интервалом в 2 мес. Если с  момента  контакта
прошло   более   4   мес.,   показано   однократное   клинико-серологическое
обследование.
Превентивное  лечение   реципиента,   которому   перелита   кровь   больного
сифилисом, проводят по одной из методик, рекомендуемых для  лечения  больных
первичным  серопозитивным  (вторичным  свежим)  сифилисом,  если  с  момента
трансфузии прошло не более 3 мес. В случаях, если этот срок составляет от  3
до 6 мес., то реципиент  подвергается  клинико-серологическому  контролю  (с
постановкой  КСР,  РИТ,  РИФ)  дважды  с  интервалом  2  мес.   Если   после
переливания  крови  прошло  более  6   мес.,   то   реципиент   подвергается
однократному клинико-серологическому обследованию.
   Новые методы лечения раннего сифилиса  (длительность  не  более  2  лет).
Проведенное в Институте антибиотиков (Москва) исследование  кинетики  одного
из  препаратов  бензатин-бензилпенициллина  или   бен-затин-пенициллина   G-
экстенциллина  (Франция)  и  ретарпена   (Австрия)   установило,   что   при
однократном их внутримышечном введении в дозе 2  400  000  ЕД  бактерицидная
концентрация в крови в отношении бледной трепонемы сохраняется в течение  23
дней (для санации организма от бледной трепонемы необходимо всего 10  дней).
Учитывая эти данные, А.Л. Машкиллейсон, А.А. Кубанова,  В.А.  Аковбян,  И.Я.
Шахтермейстер и Др., изучив эффект экстенциллина при лечении более  чем  600
больных ранними формами сифилиса, установили его  сильное  противосифилити-^
ческое  действие  и  определили  методику  его  применения.  При   первичном
серонегативном сифилисе, достаточно одной инъекции экстенцилли—., на в  дозе
2 400 000 ЕД.  при  первичном  серопозитивном  и  вторичноад--сифилисе  —  2
инъекции по  2  400  000  ЕД  с  интервалом  в  7  дней;  больным  вторичным
рецидивным сифилисом с массой тела более 85  кг  и  больным  ранним  скрытым
сифилисом — 3 инъекции экстенциллина в дозе 2 400 000 ЕД с интервалами  в  7
дней. Перед введением 2 400 000  ЕД  препарат  разводят  в  8  мл  воды  для
инъекций (можно  в  0,25%  растворе  '  новокаина)  и  вводят  внутримышечно
двухмоментно (можно в обе ягодицы). За 20—30 мин. до инъекции больному  дают
1 таблетку антигис-таминного препарата.
   Эффективность  терапии  препаратами  бензатинпенициллина  объясняется  не
только длительным сохранением трепонемоцидной концентрации  в  крови,  но  и
сохранением резервных возможностей нейтрофилов.
   При  непереносимости  пенициллина,  а  также  при  сочетании  сифилиса  и
урогенитального хламидиоза хороший терапевтический эффект при ранних  формах
сифилиса достигается назначением внутрь сумамеда (азитромицин) в течение  10
дней по 0,5 г в день (А.Л. Машкиллейсон, М.А. Гомберг, С.А. Кутин и др.)  за
1 ч до или через 2 ч после еды.
   При  наличии  у  больного  смешанной  хламидийно-сифилитической  инфекции
первый прием сумамеда составляет  1  г;  суммарная  доза  5,5  г  препарата.
Следует учитывать, что к  сумамеду,  как  и  к  другим  антибиотикам,  кроме
пенициллина, бледная трепонема может быть устойчива (в 1—1,5% случаев).
   Роцефин (цефтрИаксон) показал высокую терапевтическую  эффективность  при
лечении больных свежими формами сифилиса, которая заключается  в  разрешении
клинических  проявлений,  быстрой  и  стойкой  не-гативации   серологических
реакций, отсутствии  серологических  и  клинических  рецидивов.  Оптимальной
методикой лечения свежих форм сифилиса является дозировка в 0,5 г,  вводимая
внутримышечно через день в течение  10  дней  (5  инъекций)  (А.А.  Кубанов,
1997).
   Для  превентивного  лечения  эритромицин,  эрициклин,   тетрациклин   или
олететрин применяют по 0,5 г  4  раза  в  сутки,  а  метациклин  по  0,3  г,
доксициклин по 0,1 г 3 раза в день в течение 14 дней.  У  больных  первичным
сифилисом эти антибиотики в тех же дозах применяют на  протяжении  20  дней,
при вторичном свежем — 25  дней.  У  больных  вторичным  рецидивным,  ранним
скрытым   сифилисом   лечение   резервными   антибиотиками   (эритромицином,
эрициклином, олететрином и тетрациклином) осуществляется в тех  же  суточных
дозах в течение 40 дней. При позднем  скрытом  сифилисе  возможно  сочетание
этих  антибиотиков  и  препаратов  висмута.  Не,   рекомендуется   назначать
препараты тетрацикли-новой группы детям до  8  лет,  так  как  эти  средства
взаимодействуют с-костной тканью. Кроме того, необходимо  учитывать  химико-
фармаколо--гические  особенности  этих  препаратов  при  приеме  их  внутрь.
Эритромицин следует принимать за полчаса  до  или  через  час—полтора  после
приема пищи,, так как  он  разрушается  в  кислой  среде  желудочного  сока.
Препараты  тетрациклиновой  группы,  особенно   доксициклин,   рекомендуется
принимать во время или после еды, ибо  они  могут  раздражать  ели*  зистую'
оболочку  желудочно-кишечного  тракта.  Тетрациклин,  олететрин  не  следует
запивать молоком или принимать  одновременно  с  лекарственными  средствами,
понижающими кислотность желудочного  сока,  поскольку  при  этом  образуются
нерастворимые комплексы с солями кальция и магния. Доксициклин в отличие  от
других антибиотиков тетра-циклинового ряда лишен этого недостатка. Он  более
удобен еще и потому, что  пролонгированный  эффект  его  действия  позволяет
увеличить  ночной  перерыв   в   приеме   препарата.   При   лечении   всеми
антибиотиками  тетрациклинового  ряда  рекомендуется  избегать   длительного
облучения   прямыми   солнечными   лучами   ввиду   возможного    проявления
фотосенсибилизирующего побочного действия.


смотреть на рефераты похожие на "Диагностика и лечение сифилиса "