Медицина

Острый тромбофлебит глубоких вен правой голени


Российский Государственный Медицинский Университет



Кафедра общей хирургии педиатрического факультета
Преподаватель                                           Любский А.С.



                      История болезни

Ф.И.О. Лагутина Г. Е.
Возраст: 56 лет
Дата поступления: 18.04.03



Куратор: ст.3 курса 334 группы
                                       педиатрического факультета  РГМУ
                                             Сарычев Евгений Евгеньевич



     Паспортная часть.
     1 Ф.И.О.: Лагутина Галина Евстафьевна
     2 Возраст: 56 лет
     3 Пол: женский
     4 Место работы: пенсионер
     5 Домашний адрес: г. Москва, ул. Орех. Бульвар д. 21
     6 Дата поступления: 18.04.03
     7 Клинический диагноз: Острый тромбофлебит глубоких вен правой голени.
     8 Дата выписки: 28.04.03

                                   Жалобы


      Жалобы больного: Боли правой голени, усиливающиеся при ходьбе, отек  и
      покраснение кожи, общая температура тела повышена до 37,6.



                       Анамнез настоящего заболевания


      Со слов пациентки 17.04.03  почувствовала  усиливающиеся  боли  правой
      голени, так же отмечалось покраснение и  отек  кожи,  общая  слабость,
      тошнота, головокружения, головная боль. В связи с нарастающими  болями
      обратилась в поликлинику по месту жительства, откуда  была  направлена
      на госпитализацию врачом районной поликлиники.


                                         Анамнез жизни

      Родилась в 12.12.1947 году, единственным  ребенком в  семье.  В  школу
      пошла в 7 лет,  в умственном и физическом развитии от  сверстников  не
      отставала. Занималась спортом
       Наследственность не отягощена.
      Профессиональный анамнез: Работала на швейной  фабрике.  Рабочий  день
      был всегда нормирован, работа была  связана с  физической   нагрузкой.
      Профессиональных вредностей не отмечает. С 1989 года не работает.
      Бытовой анамнез удовлетворительный. Питается 3  раза  в  день  горячей
      пищей в достаточном количестве, дома.
      Эпидемиологический анамнез: инфекционный  гепатит,  брюшной  и  сыпной
      тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Туберкулез,  сифилис,  и
      венерические заболевания отрицает.
      Аллергологический  анамнез:   непереносимость  лекарственных   средств
      (пенициллин), шоколад.
      Беременностей 6. Родов 3. Протекали тяжело: 3 аборта.


Перенесенные заболевания
      ОРВИ, Ветряная оспа.

                                     Настоящее состояние



              1.Общий осмотр
      .   Состояние   больного   средней   тяжести.   Положение    активное.
      Телосложение гиперстеническое, деформаций скелета нет.  Рост  176  см,
      вес 83 кг. Подкожно-жировая  клетчатка  выражена  (толщина   подкожно-
      жировой складки над пупком  4 см). Кожные покровы бледно-розовые.
      Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена.  Видимые
      слизистые  бледно-розового  цвета.  Лимфатические  узлы  не  увеличены
      (затылочные, передние и  задние  шейные,  подчелюстные,   подмышечные,
      локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.)

       2.Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной  системы  хорошее.
      Болезненность при пальпации мышц правой голени. Деформаций костей нет,
      отмечается болезненность в  области  правого  голеностопного  сустава.
      Суставы обычной конфигурации.  Форма  грудной  клетки  цилиндрическая.
      Костный скелет пропорционально и симметрично развит.

      3.Эндокринная  система.  Щитовидная   железа   не   увеличена,   мягко
      эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

      4.Сердечно-сосудистая система. Пульс 80 ударов  в  минуту,  ритмичный,
      ненапряжен, удовлетворительного наполнения, симметричный.
      Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на  магистральных  артериях
      верхних конечностей, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы
      (височная артерия) не ослаблен. АД 140/90 мм. рт. ст.
      Пальпация области сердца:  верхушечный  толчок  на  3  см  кнаружи  от
      среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, не  усиленный,  не
      приподнимающий.
      Сердечный толчок не определяется. Эпигастральная пульсация  ослабевает
      на высоте вдоха.
      Перкуссия сердца: границы относительной  сердечной тупости

|граница      |местонахождение                                    |
|правая       |на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4        |
|             |межреберье                                         |
|верхняя      |  в 3-м межреберье по l.parasternalis              |
|             |                                                   |
|левая        |на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5       |
|             |межреберье                                         |



       Границы абсолютной сердечной тупости

|правая               левый край грудины в 4 межреберье           | |
|                                                                 |
|верхняя             на 4 ребре                                   |
|                                                                 |
|левая                   на 2см кнутри от  среднеключичной линии в|
|5                                                                |
|                            межреберье                           |



      Аускультация  сердца:  тоны  сердца  приглушены,   соотношение   тонов
      сохранено  во  всех  точках  аускультации,  ослаблены   на   верхушке,
      ритмичные. Систолический шум,  хорошо  прослушиваемый  на  верхушке  и
      точке  Боткина.  На  сосуды  шеи  и  в  подмышечную  область  шум   не
      проводится.
      При  аускультации  крупных   артерий    шумов   не   выявлено.   Пульс
      пальпируется на крупных  артериях  верхних  конечностей,   а  также  в
      проекциях височных  и сонных артерий.


      5.Система органов дыхания. Форма грудной  клетки  цилиндрическая,  обе
      половины равномерно  участвуют  в  акте  дыхания.  Дыхание  ритмичное.
      Частота дыхания 20 в минуту.
      Пальпация грудной клетки: грудная клетка  безболезненная,  эластичная,
      голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.
      Перкуссия  легких:  при  сравнительной  перкуссии  легких   над   всей
      поверхностью легочных полей  определяется   ясный легочный звук.

         Топографическая перкуссия легких:

|линия                |справа               |слева                |
|l.parasternalis      |5 ребро              |-                    |
|l.medioclavicularis  |6 ребро              |-                    |
|l.axillaris anterior |7 ребро              | 7 ребро             |
|l.axillaris media    |8 ребро              |9 ребро              |
|l.axillaris posterior|9 ребро              |9 ребро              |
|l. scapulars         |10 межреберье        |10 межреберье        |
|l.paravertebralis    |на уровне остистого  |на уровне остистого  |
|                     |отростка             |отростка             |
|                     |11 грудного позвонка |11 грудного позвонка |



       Высота стояния верхушек легких:

|                     |слева                |справа               |
|спереди              |4 см                 |4 см                 |
|сзади                |на уровне остистого  |на уровне остистого  |
|                     |отростка 7 шейного   |отростка 7 шейного   |
|                     |позвонка             |позвонка             |



      Подвижность легочных краев
           справа                         5 см
           слева                           5 см

      Аускультация легких:    дыхание везикулярное,   ослабленное  в  нижних
      отделах легких.
       При бронхофонии  выявлено  ослабление  проведения  голоса   в  нижних
      отделах легочных полей.

      6.Система органов пищеварения.
      Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная,  сухая,
      переход  в  слизистую  часть  губы  выражен,  язык  влажный,   обложен
      сероватым налетом. Десны розовые,  не кровоточат,  без  воспалительных
      явлений. Миндалины  за небные дужки  не  выступают.  Слизистая  глотки
      влажная, розовая, чистая.
      ЖИВОТ. Осмотр живота: живот увеличен  в  объеме  за  счет  выраженного
      подкожно-жирового слоя, симметричный с обеих сторон, брюшная стенка  в
      акте дыхания не участвует. При  поверхностной пальпации брюшная стенка
      мягкая, безболезненная, ненапряженная.
       При глубокой  пальпации  в  левой  подвздошной  области  определяется
      безболезненная, ровная,  плотноэластической  консистенции  сигмовидная
      кишка.  Слепая  и  поперечно-ободочная  кишка  не  пальпируются.   При
      ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в  брюшной  полости
      не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
       Желудок: границы не  определяются,  отмечается  шум  плеска,  видимой
      перистальтики не отмечается. Кишечник: ощупывание  по  ходу  ободочной
      кишки безболезненно, шум плеска не определяется.
      Печень и желчный пузырь. Нижний край печени  из  подреберной  дуги  не
      выходит.  Границы  печени  по   Курлову:9,8,7.   Желчный   пузырь   не
      пальпируется. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера  отрицательные.  Френикус
      симптом отрицательный.  При  пальпации  точек  проекции  поджелудочной
      железы болезненности не наблюдается.
       Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя   в
      9  и нижняя в 11  межреберье по средней подмышечной линии.


      7.Мочевыделительная система. При осмотре видимых отеков  нет,  кожа  в
      поясничной  области  без  особенностей.  Почки  и   область   проекции
      мочеточников не пальпируются,   поколачивание  по  поясничной  области
      безболезненно.

      8.Нервно-психический статус. Сознание  ясное,  речь  внятная.  Больной
      ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон  и память сохранены.
      Зрение снижено, слух и обоняние не нарушены. Со  стороны  двигательной
      системы патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии.

      Status localis:  Патологический процесс захватывает правую голень:  на
      внутренней   поверхности   правой   голени    отмечается    гиперемия,
      болезненность и отечность кожи, усиление подкожного венозного рисунка,
      пульс на магистральной артерии правой  нижней  конечности  (бедренной,
      подколенной, тыльной артерии стопы) ослаблен.
      Регионарные лимфатические узлы размером до 1 см, эластичные подвижные,
      безболезненные.  При  пальпации  в  области  патологического  процесса
      отмечается умеренная болезненность.


      План обследования больного.
   1. клинический анализ крови
   2. клинический анализ мочи
   3.  биохимический  анализ  крови:  АЛТ,  АСТ,  КФК,   ЛДГ5,   холестерин,
      липопротеиды, креатинин, билирубин,  натрий, хлор, калий.
   4. Коагулограмма
   5. Флебография

                      Данные лабораторных исследований:

      Клинический анализ крови.
      гемоглобин 100 г\л
      эритроциты 4.5 х 10 в 12 степени на литр
      цветной показатель 0.6
      количество лейкоцитов 9.5 х 10 в  9 степени на литр
       эозинофилы 1
      сегментоядерные 55
      лимфоциты 33
      моноциты 10
      СОЭ 20 мм\ч



      Анализ мочи

      цвет светло-желтый
      реакция кислая
      удельный вес 1012
      сахар 0
      лейкоциты 1-2 в поле зрения
      эритроциты свежие 0-2 в поле зрения
      эпителий плоский 1-3 в поле зрения

      Биохимический анализ крови:
      Мочевина(моль/л) 10,9
      Креатинин(мг%) 95
      Холестерин общий(моль/л) 4,7
      Билирубин(мкмоль/л) 10.88
      АлАт (ед/л) 73
      АсАт(ед/л) 61
      ЛДГ(ед/л) 332

      КФК 575


      Коагулограмма:
      Время, свертывая крови 7 мин 10 сек
      Фибринолитическая активность 16,7%
      Протромбин время 83%
      Гематокрит 40%
      Ретракция кровяного сгустка 50%



      Клинический диагноз: Острый тромбофлебит глубоких вен правой голени.





смотреть на рефераты похожие на "Острый тромбофлебит глубоких вен правой голени "