Медицина

Фтизиатрия (Вторичный туберкулез)



                     



План реферата:

1. Классификация туберкулеза
2. Вторичный туберкулез
3. Очаговый туберкулез
    - Виды течения заболевания
    - Основные проблемы
4. Инфильтративный туберкулез - патогенез
5. Туберкулема
    - Классификация туберкулем
    - Лечение
    - Показания к оперативному лечению
    - Дифференциальная диагностика
    - Патоморфологические основы
6. Виды каверн
7. Патогенез деструктивного туберкулеза
8. Определение кавернозного туберкулеза
9. Основные осложнения
10. Цирротический туберкулез
    - Классификация
    - Этапы выздоровления
    - Типы выздоровления
    - Лечение
    - Характеристика этиотропной терапии
    - Показания к внутривенному введению препаратов
    - Гормональна терапия
    - Профилактика
    - химиопрофилактика



КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА.


  Многообразие  морфологических   и   клинических   проявлений   туберкулеза
заставляло искать основные наиболее общие  признаки,  которые  позволили  бы
объединить больных в определенных группы. В начале 20 века,  когда  всеобщее
признание  получила  так  называемая  апико-каудальная   теория   патогенеза
туберкулеза, считалось, что самые ранние проявления его появляюся в  верхних
отделых легких, а  по  мере  прогрессирования  процесс  распространяется  на
нижележащие их  отделы.  В  соответствии  с  этим  представлением  Турбан  и
Гебхардт в 1902 году предложили  классификацию туберкулез,  по  которой  все
его проявления делятся на три стадии в зависимости от зоны поражения:
1 стадия - поражение только верхних отделов легких
2 стадия - поражение верхних и средних отделов легких
3 стадия - тотальное поражение всего легкого или обоих.
  Эта классификация с дополнениями, вынесенными в 1925 году  Штернбергом,  в
течении длительного времени использовалась в нашей стране.
   Вторая   классификация   предложенная   в   начале   нашего   века   была
морфологическая  (Ашофф и Николь). По этой классификации различали:
1. Туберкулезный процесс с преобладанием экссудации
2. Преимущественно продуктивный туберкулезный процесс
3. Процесс с наличием казеозоного распада.
  Но  эта  классификация  не  подходила  клиницистам  и   подходила   больше
патологоанатомам.
 Основной  методы  диагностики  туберкулеза  -  рентгенологический,  уже  по
рентгенологически данным и клинике можно говорить о туберкулезе, но  клиника
не входит в представленные классификации.
 Классификация по патогенезу туберкулезного процесса делит его на 3 группы:
1. Первичный туберкулез
2. Вторичный туберкулез
3. Третичный или органнный туберкулез.
   Первичный  туберкулез  -  процесс,  возникающий  в  связи   с   первичным
заражением,  вторичный  -  диссеминированый,   гематогенный;   третичный   -
локальные  формы  туберкулеза  (внелегочные  локализации).  Не  совсем  тоже
правильная   классификация,   так   как   по    одному    признаку    трудно
охарактеризовать туберкулезный процесс.
 Были  другие  попытки  создания  классификации,  объединяющие  патогенез  и
морфологический принцы, но ни одна не была удачной.
  В 1938 году был утвержден первый вариант единой клинической  классификация
туберкулеза, разработанный группой ученых (Рубинштейн  Г.Р.,  Рабухин  Н.Е.,
Ф.Р.  Шебанов,  Абрикосов,  Чистович,  Хмельницкий).  Данная   классификация
основывалась  на  нескольких  признаках:  1-й  -  клинико-рентгенологические
сообенности формы туберкулеза;
2-й - стадия развития туберкулезного процесса или фаза его течения.
3 -я признак - бактериовыделение
 И учитывалась локализация (это не признак) или протяженность процесса.
 Эти же признаки лежат в основе,  той  классификации,  которая  используется
сейчас.
  На  каждом  съезде  фтизиатров  (их  прошло   12)   обсуждалась   проблема
классификации  туберкулеза.  2  года   назад   принята   новая   клиническая
классификация, по которой есть пункты (новые акценты).
 1-Й акцент - основные клинические формы: 4 группы:
 первая группа - туберкулезная интоксикация у детей и подростков
вторая группа - туберкулез органов дыхания
третья группа - туберкулез других органов  и систем.
И пункт Б - характеристика туберкулезного процесса:
1.  По локализации и протяженности ( в легких по долям, а в  других  органах
  по локализации поражения)
1. фаза
1. бациловыделение
1. динамические изменения.
 Есть в этой классифкации пункты - осложнения и остаточные  изменения  после
перенесенного туберкулеза.
 В диагноз входтя все пункты классификации, и он собирает  в  себя  всю  эту
классификацию.
 Группа 1 - туберкулезная  интоксикация  у  детей  подростков  -  совершенно
отдельная группа, спорная группа (можно ли вооще ставиь такой  диагноз,  так
как нельзя  указать  локализацию  туберкулезного  процесса).  Условно  можно
включить эту группу в классификацию: интоксикация  есть,  а  морфологические
изменения не выявить.
 Группа 2 - туберкулез органов дыхания


   Специфический  иммунитет  от   микобактерии   туберкулеза   предохраняет
взрослого человека от  заболевания  туберкулезом,  Реактивация  микобактерии
туберкулеза (эндогенный путь заражения) происходит в  определенных  условиях
- внешние  причины.  Экзогенный  путь  заражения  возможен  -  эта  инфекция
называется  суперинфекцией.  Лица  из  контакта  в  4-6  раз   чаще   болеют
туберкулезом, чем остальные.


ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ


   Характеризуется множественными  продуктивными  очагами,  занимающими  не
более двух сегментов.  На  рентгенограмме  очаг  -  это  тень  менее  1  см.
Удельный  вес  очагового  туберкулеза  от  других  форм  сейчас  снизился  и
составляет 17%. Очаги образуются чаще в  1,  2  сегментах  лимфогематогенным
переносом. Экзогенная суперинфекция поражает сначала  бронхи  (специфический
эндобронхит), а потом легочную ткань. В верхних отделах  легких  иммунизация
хуже и очаговый туберкулез может возникать из любой формы туберкулеза.

Виды течения заболевания


   Острое, подострое, хроническое, бессимптомное, инопперцепное.
   Чаще  течение  очагового  туберкулеза  -  бессимптомное.  Выявляется  на
флюораграфических осмотрах населения.


Основные проблемы


      1. Выявить туберкулез.
      2. Решить вопрос об активности
      7-10 мм - крупные очаги
      2-3 мм - мелкие очаги.
   Основной метод выявления  активности  туберкулеза  -  это  тест-терапия.
Микобактерии туберкулеза при мелкоочаговом туберкулезе  находят  линь  в  4%
случаев.


ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ


   Выявляется в 60% случаев туберкулеза. Инфильтративный туберкулез склонен
к распаду, обсеменению, экссудативным реакциям.


Патогенез


   Тот же. Этот процесс чаще  идет  с  клиникой,  дифференцируют  с  острой
пневмонией.
   Характерно увеличение температуры, влажные хрипы, притупление. Но  потом
объективные данные получить невозможно.
   Бывает и инопперцепное течение. Различают несколько типов инфильтратов:
      1. Облаковидный (в 90 % случаев склонен к распаду).
      2. Округлый малоинтенсивный 50 - 60 % - склонен к распаду.
      3. Бронхолобулярный - вытянутой формы.
      4. Пересциссурит - инфильтрат по междолевой щели.
      5. Лобит - инфильтрат напоминает одну долю.
      6. Казеозная пневмония.
   Рентгенологически лобит и казеозная пневмония не отличаются.  Разница  в
клинике.
   Лечение казеозной пневмонии занимает долгие годы.


ТУБЕРКУЛЕМА


   Встречается редко, только в 4% от всех туберкулезных больных. Это  любой
специфический очаг, отграниченный капсулой. Может возникнуть из любой  формы
туберкулеза.

Классификация туберкулем


      1. Инфильтративно - пневмоническая.
      2. Псевдотуберкулема (заполненная каверна)
      3. Казеома.
   Туберкулема может быть единичная и множественная.
   По структуре: конгломератные, салитарные.
   По величине: до 2 см - мелкие. 2 - 4 см - средние. Более 4 см - крупные.
   По течению:
      1. Прогрессирующая.
      2. Регрессирующая
      3. Стабильная.
   Протекают чаще бессимптомно, поэтому выявляются лишь при флюорографии.
   Распад - разжижение творожистого некроза там, где  сохранены  сосуды,  а
это чаще на перифирии.


Лечение


   Может  быть  не  только  терапевтическим,  но   хирургическим.   Капсула
туберкулемы препятствует препаратам “делать свою работу”.

Показания по оперативному вмешательству


      1. Большие туберкулемы (более 4 см).
      2. Множественные туберкулемы.
      3. Прогрессирующие туберкулемы.
      4. Туберкулемы, осложняющиеся кровотечением.
      5. При дифференциальной диагностике (с опухолью).


Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза и пневмонии


   Сначала исключают рак и туберкулез.
      1. Пол и возраст в данном случае значения не играют.
      2. Анамез туберкулеза и пневмонии.
   Для туберкулеза: контакт с больным туберкулезом, перенесенный в  прошлом
туберкулез, предрасположенность.
   Для   пневмонии:   уже   переносили   пневмонию,    обострение    очагов
неспецифического воспаления. Внутрибольничные инфекции и пр.
   3. Развитие заболевания. Для туберкулеза  характерно:  исподволь,  общее
состояние при высокой температуре страдает мало. Для  пневмонии  характерно:
острое начало, при высокой температуре больной лежит  и  вызывает  врача  на
дом, влажные хрипы.
   4. Анализ крови:
   При туберкулезе: умеренный лейкоцитоз, а может быть и все в норме,  мало
выраженные биохимические изменения.
   При пневмонии: лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, ускоренное СОЭ.
   5. Туберкулиновые пробы: При туберкулезе - гиперергическая реакция.  При
пневмонии - отсутствие реакции.
   6.  Микрофлора:  При  туберкулезе  микобактерия  Твс.  При  пневмонии  -
богатая.
   7.  Бронхоскопия:  При  туберкулезе  -  эндобронхит,  рубцы,  туберкулез
бронхов, чистые бронхи. При пневмонии - гнойное отделяемое.
   Если сомневаетесь в диагнозе, то проводить  тест  -  терапию  пневмонии.
Если динамики нет, то это туберкулез. Если есть эффект и он  явный,  то  это
пневминия.
   Патоморфоз  туберкулеза  заключается  в  том,  что  вокруг  специфики  -
неспецифическое воспаление.

   Самые тяжелые формы легочного туберкулеза - деструктивные формы.
   Деструкция -  распад  каверны.  Больной  становится  бациллярным,  очень
опасным  для  окружающих.  Фтизис  -  истощение  -  результат   фиброзно   -
кавернозного туберкулеза.

Патоморфологические основы


   Распад   легочной   ткани    возникает    в    результате    воздействия
протеолитических  ферментов  в  очаге   воспаления.   Казеозный   некроз   -
творожистые массы, содержащие микобактерии Твс. В каверне их может  быть  до
10 млн.
   Массы некроза выделяются с мокротой через  бронхи  -  спутогенный  путь.
Образуется через 2 - 3 недели каверна - полость, соединенная  с  дренирующим
бронхом.
   Течение зависит от  реактивности  больного.  В  ответ  намикобактерию  -
гиперэргическая  реакция  организма.  При  распаде  имеют   место   элементы
аутоагрессии.

Виды каверн


      1) 2 - 4 мм - мелкие,
      2) 4 - 6 мм - средние,
      3) 6 - 8 мм большие,
      4) Более 8 мм - cavum magna.
      5) Разрушенное легкое.
   От характера стенки:
      а) эластическая каверна - состоит из трех слоев:
           1. Внутренний слой в каверне всегда казеозный.
           2. Грануляционный.
           3. Волокнистый.
      б) Регидные каверны:
         1. Внутренний слой - казеозный.
         2. Грануляционный.
         3. Фиброзный.
      в) Фиброзная каверна:
         1. Внутренний слой - казеозный.
         2. Грануляционный.
         3. Фиброзный слой с толстой капсулой.


Патогенез деструктивного туберкулеза.


   Образуется буквально из всех форм туберкулеза; инфильтративный, очаговый
- 13-15%, диссиминированный 15-20%, туберкулема - 10-15%.
   Синдром распада клинически характеризуется 4 - я основными симптомами:
   1. Кровохарканье.
   2. Появление кашля со скудной мокротой желтого цвета в  течение  2  -  4
недель.
   3. Появляются хрипы в зоне поражения.
   4. Появление в мокроте  микобактерии  Твс.  Лобит  дает  распады  в  60%
случаев.

Определение кавернозного туберкулеза


   (1973  год).  Есть  каверна  со  сравнительно   тонкими   стенками   без
перифокального воспаления, без выраженного фиброза и очагов дессиминации.
   Обычно лечение каверны проводят 6 месяцев. Если каверна не закрывается и
не прекращается бацилловыделение, то применяют хирургическое вмешательство.
   Можно найти L - формы микобактерии Твс и ультрамелкие формы.

Основные осложнения:


      1. Легочное кровотечение.
      2. Спонтанный пневмоторакс.
   Нижнедолевой Твс встречается лишь в 6% случаев.
   Твс бронха может дать интересные осложнения - синдром раздутой каверны.
   При кавернозном туберкулезе обязательно надо проводить бронхоскопию.
   Заживление каверны идет путем рубцевания или путем образования на  месте
каверны фиброза или кисты (санированная полость).
   Примерно  в  20%   в   санированной   полости   находятся   микобактерии
туберкулеза, следовательно это понятие не абсолютно.
   Фиброзно-кавернозный туберкулез может быть исходом любой формы  Твс.  Он
составляет 15% от всех форм Твс.
   От туберкулеза умерли такие великие люди как Добролюбов,  Шопен,  Чехов,
Белинский.
   Фиброзно-кавернозный  туберкулез  характеризуется  наличием   каверн   с
толстыми стенками, пневмофиброзом  окружающей  легочной  ткани  с  развитием
бронхоэктазий с поражением плевры (развитие пневмоцирроза), спутаенный  путь
распространения инфекции.

По классификации проф. Хоменко:


   1. Ограниченный фиброзно-кавернозный туберкулез со стабильным течением.
   2.  Фиброзно-кавернозный  туберкулез  прогрессирующий.  Он  может   быть
ограниченным и распространенным. Течение волнообразно с частыми вспышками.
   3. Фиброзно-кавернозный туберкулез прогрессирующий с осложнениями.


Осложнения фиброзно-кавернозного туберкулеза.


   I Группа: неспецифические осложнения:
       1. Развитие легочно - сердечной  недостаточности  по  праволегочному
типу (легочное сердце), одышка, увеличение  печени,  асцит,  аускультативно:
систолический шум на верхушке, аритмия, тахикардия.
      2. Легочное кровотечение - обусловлено развитием  аневризмы  легочной
артерии.
      3. Амилоидоз внутренних органов.
      4. Спонтанный пневмоторакс ----> спадение легкого ---> плеврит  ---->
эмпиема плевры.
      5. Стафилококковый симптом.
      6. Кандидоз, понос, сухость во рту, малиновый язык,  больной  худеет.
Лечение - нистатин - аспергиллез.
      7. Фтизис - чахотка: блестящие глаза, горящие щеки.
   II Группа: специфические осложнения:
      1. Спутогенное распространение инфекции интраканикулярное.
      2. Твс гортани.
      3. Твс кишечника.
      4. Мочеполовой Твс.
      5. Туберкулезная эмпиема.
      6. Милиоризация процесса.


ЦИРРОТИЧЕСКИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ


   Резкое  массивное  развитие   фиброзной   ткани   в   области   легкого,
средостения.   Нетуберкулезные   изменения   выступают   на   первый   план.
Специфические изменения: каверны, туберкулемы и пр.

Классификация Хоменко


      1. Ограниченный Твс с малосимптомным течением.
      2. Распространенный с прогрессированием.
      3. Распространенный с бронхоэктазами.
      4. Цирротический с легочным сердцем.
      5.  Разрушенное  легкое.  Больные  умирают  от  легочно  -  сердечной
недостаточности.



Этапы выздоровления


   1. Регрессия клинической симптоматики (за 2 - 4 недели у больного  резко
улучшается самочувствие и общее  состояние,  но  это  затрудняет  дальнейшее
лечение). Важен контроль за лечением.
   2. Инволюция развившегося воспалительного процесса.
   3. Заживление - развитие репаративных изменений.

Типы выздоровления


      1. Оптимальный исход - полное рассасывание.
      2. Небольшие фиброзные изменения.
      3. Наличие единичных или множественных небольших очагов.
      4. Мощные фиброзные изменения, на фоне которых  крупные  индуративные
очаги.
      5. Метатуберкулезный синдром - выраженные остаточные изменения.
      1, 2, 3, 4 - без клинических проявлений.
      5 - с клиникой.


Лечение комплексное


   1. Этиотропная терапия.
   2. Патогенетическая терапия, повышающая сопротивляемость организма.
   3. Симптоматическая терапия, направленная на уменьшение особо  тягостных
симптомов для больного.
   4. Коллапсотерапия (искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум.
   5. Хирургические методы лечения.

Характеристика этиотропной терапии


   1. Длительность (не менее 1 года,  в  среднем  1,5  года).  Обусловлена:
живучестью    МБТ,    длительностью    заживления    субстрата,    препараты
бактериостатического  действия.
   2. Непрерывность (ежедневно). К стрептомицину у больного может развиться
зависимость - при введении  МБТ  активируются.  К  другим  препаратам  может
развиться устойчивость. Если больной плохо переносит лекарства, то  проводят
интерниттирующее лечение.
   3. Сочетанность. При лечении активного туберкулеза  не  назначают  менее
трех препаратов. При обширном процессе деструкции  используют  4  препарата.
при казеозной пневмонии - 5  препаратов.  При  этом  устойчивость  возникает
позже.
   4. Достаточность. Каждый препарат должен быть в оптимальной дозе.
   5. Своевременное (раннее) начало лечения.
   6. Приемственность. В стационаре 4 - 9 месяцев, в санаториях - не  менее
2 месяцев, долечивается в диспансере.
   7. Комплексность. Витаминотерапия В, С,  А.  Стимулирующая  терапия  или
десенсибилизирующая - по  показаниям.  Гормональная  терапия.  Искусственный
пневмоторакс и пневмоперитонеум.
   Способы введения:
   Самый эффективный удар по микобактерии туберкулеза  -  это  внутривенный
путь введения препарата, но в то  же  время  действие  осуществляется  и  на
другие органы и системы.

Показания к внутривенному введению препаратов


   Процессы  с  распадом,  обширные  распространения,  при  неэффективности
других  способов  введения,  у  больного  с  язвенной  болезнью  желудка   и
двенадцатиперстной    кишки,    пред     и     послеоперационный     период,
недисциплинированность больного.
   Сейчас  изониазид  вводят   внутривенно.   От   внутривенно   введенного
стрептомицина наступает отсроченная необратимая глухота.
   Показания к хирургическому лечению
      1. Фиброзно - кавернозный туберкулез.
      2. Неэффективность лечения в течение 4 - 6 месяцев.
      3. Кровотечения.
      4. Туберкулемы.
   Операция - резекция. Раньше применяли торакопластику,  но  это  жестокая
колечащая операция.

Гормональная терапия


   Ганс Селье создал учение об общем адаптационном синдроме.
   Периоды    применения    препаратов     глюкокортикоидов:     увлечение,
разочарование, стабилизация.

Механизмы действия ГК


   1.    Противовоспалительное    действие,    обусловленное    уменьшением
проницаемости сосудов.
   2. Противоаллергическое действие обусловлено торможением синтеза АГ.
   3. Противосклеротическое  действие,  обусловленное  антифиброластическим
действием и рассасыванием свежевыпавшего фибрина.
   4. Подавление клеточного и гуморального иммунитета. Активизируются  МБТ,
становясь тем самым чувствительнее к  препаратам.  МБТ  выходят  из  клетки,
лизируя мембрану.
   Показания к применению
      1. Распространенные, остропротекающие  с  выраженными  экссудативными
реакциями процессы (обширные диссоциированный Твс легких,  лобит,  милиарный
Твс, казеозная пневмония).
      2. Туберкулезный экссудативный плеврит.
      3. Туберкулез бронхов.
      1 - абсолютное показание,
      2, 3 - если нет абсолютных противопоказаний.
      4. Вялотекущий процесс Твс.
      5. Сопутствующие заболевания аллергического характера.
      6. Выраженная недостаточность функции коры надпочечников.
      7. Выраженная дыхательная недостаточность.
      8. Кровохаркание.
      4 - 8 - теоретически возможны.

   Противопоказания
      1. Субплевральнорасположенная каверна.
       2.  Наличие  устойчивости  МБТ   к   основным   противотуберкулезным
препаратам.
      3. Язвенная болезнь желудка и 12/п кишки.
      4. Гипертоническая болезнь (2Б, 3 стадии).
      5. Эпилепсия.
      6. Ожирение.
      7. Беременность.
      8. Заболевания сердца и почек.
   Курс лечения 1 - 1,5 месяцев.
   Начало применения преднизолона с 20 мг. Отменять постепенно, не  быстрее
чем 5 мг за 3 дня.

Коррекция осложнений


   1. Уменьшить  количество  углеводов  в  рационе  больного,  иначе  будет
стероидный диабет.
   2. 120 г белка.
   3. ГК влияют на реабсорбцию калия,  он  выводится.  Аспаркам,  панангин,
курага, печеный картофель.
   4. Задержка натрия (повышается реабсорбция натрия) - отеки, гипертензия.
   5. До 1 г витамина С.
   ГК влияют на интимные взаимоотношения  в  организме  -  могут  возникать
мутации.


Профилактика


   1.    Социальная.    (массовые    профилактические     флюорографические
исследования, самый длинный больничный лист (10 -  14  месяцев),  бесплатное
санаторное лечение).
   2.  Санитарная  -   мероприятия,   проводимые   в   очаге   туберкулеза,
направленные на  уменьшение  массивности  инфекции.  Может  быть  текущей  и
полной.   Текущая   профилактика   -    проветривание,    влажная    уборка,
индивидуальные плевательницы, дезинфекция посуды, белья в 2%  растворе  соды
- кипячение 15 - 20 минут. Полная профилактика = заключительная - мебель  3%
раствором хлорамина, книги, мягкие игрушки - в дез. камеру.
   3. Специфическая ВСG- вакцина - это фивые ослабленные  по  вирулентности
МБТ.  Это  сухая  вакцина,  ВСG  М  -  половинная   доза   для   ослабленных
новорожденных.  На  5  -  7  день  вакцинируют   новорожденных,   если   нет
противопоказаний.
   Ревакцинация осуществляется через 5 - 7 лет. На ревауцинацию отбирают по
пробе Манту. За 2 месяца до этого и после в  течение  двух  месяцев  никаких
прививок не делают.
   Вводят вакцину ВСJ внутрикожно в верхнюю треть плеча.
   Иммунитет формируется в течение  6  -  8  недель  -  появляется  папула,
инфильтрат. Это не что иное, как Твс кожи. Язвочки  заживают  через  2  -  3
месяца. Язва не более 10 мм (в норме).
   Если ввести подкожно, то  образуется  холодный  абсцесс  (натечник)  без
повышения температуры.
   Увеличение подмышечных  лимфатических  узлов  и  их  изъязвление  -  это
распространение инфекции - осложнение.
   Келлоидные рубцы -  косметический  дефект.  Те,  кто  был  вакцинирован,
переносят инфекцию легче, не заболевают, или заболевают  легкими  формами  и
протекает наиболее нежно.


Химиопрофилактика


   Тубазид 0,3 ежедневно. 0,6 через день, в течение 3 месяцев.
   Проводится лицам с повышенным риском  заболеть.  Твс:  контактные  лица,
лица с гиперергиеской реакцией Манту, подростки с виражом. Сахарный  диабет,
язвенная  болезнь  ЖКТ,   силикоз,   хронический   алкоголизм,   психические
заболевания, СПИД, хронические  неспецифические  заболевания  легких,  лица,
перенесшие Твс. (в  30  -  300  раз  чаще),  лица,  только  что  закончившие
основной курс терапии.

Список использованной литературы:

 1.  Александровский  Б.П.,  Баренбойм  А.М.  Дифференциальная  диагностика
    туберкулеза легких, К., "Здоровье", 1972 г. стр. 3-8
 2. Асеев Д.Д.  Принципы  построения  дифференциального  диагноза  легочной
    патолоии в туберкулезных учреждениях. Рязань, 1968 г. стр.133
 3.   Баренбойм  А.М,  Поддубный  А.Ф.   К   дифференциальной   диагностике
    саркоидоза и туберкулеза лекгих. Харьков, 1978г. стр. 54-57
 4. Бурчинский Г.И. Дифференциальная диагностика нагноительных  заболеваний
    и туберкулеза легких. Врачебно дело, №12, 1979г.
 5.  Линденбратен  Л.Д.,  Наумов   Л.Б.   Рентгенологические   синдромы   и
    диагностика болезней легких. М., Медицина, 1972г.
 6. Лола А.Т. Туберкулемы легкого. Автореферат канд. Дисс. Киев, 1984г.
 7. Рубинштейн Г.Р. Дифференциальная диагностика заболеваний легких, т.1  и
    2. М. Медицина , 1975г.



смотреть на рефераты похожие на "Фтизиатрия (Вторичный туберкулез)"