tendon vaskularni intestinalni šav

Između unutarnjeg i vanjskog kućišta postoji konstantno klizno područje, izraženo u različitim stupnjevima u različitim dijelovima probavnog trakta. Stupanj pomaka slučajeva jedan prema drugom smanjuje se u smjeru od jednjaka do tankog crijeva. Na primjer, nakon disekcije stijenke jednjaka, unutarnja ovojnica (muko-submukozna) jednjaka obično ide duboko u lumen, ne stršeći izvan ruba mišićne membrane.

Na želucu je, naprotiv, seromuskularna membrana (vanjska ovojnica želuca) jako reducirana, a sluznica i submukoza su okrenute prema van. Na tankom i debelom crijevu vanjska ovojnica se više pomiče nego unutarnja, ali ne u tako oštroj mjeri kao na želucu. Uzimajući to u obzir, na jednjaku se igla uvodi nešto bliže rubu reza nego njegovom ubodu, a na želucu, naprotiv, igla se uvodi na rubu reza, a injekcija se lagano ubrizgava. daleko od toga. Na tankom i debelom crijevu konac za šivanje povlači se strogo okomito na rub reza.

Utvrđeno je da od svih slojeva stijenke probavnog trakta submukozni sloj ima najveću mehaničku čvrstoću. Seromuskularni sloj ima najmanju snagu.

Prikazani podaci omogućuju nam da formuliramo sljedeće zahtjeve za crijevni šav.

Trebalo bi biti:

mehanički jak;

hermetičan;

biološki neprobojan;

aseptično što je više moguće;

atraumatski;

osigurati hemostazu.

Aseptičnost šava postiže se nekoliko tehnika koje znatno smanjuju ulazak crijevnog sadržaja u ranu:

područje anastomoze je okruženo gazom;

otvoreni dio crijeva najprije se podigne i tako ga oslobodi od sadržaja; Elastične crijevne pulpe, koje su se prethodno koristile u tu svrhu, trenutno se ne koriste široko jer pridonose povećanju priraslica;

moraju se zamijeniti instrumenti koji se koriste za otvaranje crijeva.

Netraumatska priroda šava postiže se pažljivim rukovanjem crijevnim tkivom:

crijevo se drži samo anatomskom pincetom;

preporučljivo je koristiti atraumatski šavni materijal;

samo u krajnjem slučaju stisnuti crijevo Doyenovim udlagama (oba su mu ogranka mekana, elastična) ili Nussbaumovim udlagama (jedan ogranak je tvrd, drugi mekan, elastičan);

posebno pažljivo i štedljivo tretirati seroznu sluznicu crijeva.

Hemostatičnost:

sve krvareće žile u crijevnoj stjenci moraju se podvezati ili koagulirati;

niz šavova koji se postavljaju sa strane sluznice moraju biti mehanički pouzdani i osiguravati hemostazu (hemostatski brtveni šav). Mehaničku čvrstoću šava uglavnom osigurava submukoza.

Biološku nepropusnost šava osigurava serozna membrana. Bliski kontakt seroznih pokrova zašivenih organa dovodi do činjenice da oni, imaju visoku plastičnost, izlučuju i doprinose organizaciji fibrina. To dovodi do površinske adhezije (peritonizacije) i pouzdane fuzije u području linije šava.

Međutim, crijevni sadržaj i krv iz reza mogu iscuriti između šavova ako se submukoza ne uvuče u šav. Preporučljivo je postaviti šavove na udaljenosti do 0,5 cm jedan od drugog. Češći šavovi uzrokuju kompresiju tkiva, poremećaj prehrane crijevne stijenke; rijetko - stvaranje nabora koji prolabiraju u lumen crijeva, stvarajući uvjete za istjecanje crijevnog sadržaja.

Pouzdanost veze određena je brojem redaka šavova. Prvi red osigurava čvrstoću, nepropusnost i hemostazu.

Ova serija šavova kroz sve membrane naziva se end-to-end (inficirana, "prljava"), budući da nit prolazi kroz lumen šupljeg organa i bit će zaražena sadržajem potonjeg. Drugi red šavova osigurava lijepljenje područja šavova zbog plastičnih svojstava peritoneuma (aseptično, "čisto"). Kod primjene ove serije šavova igla prolazi samo kroz seromuskularni omotač i ne inficira se crijevnim sadržajem.

Kod primjene crijevnog šava koriste se tradicionalne metode. Prvi red šavova (inficiran, “prljav”) nanosi se samo upijajućim šavnim materijalom. Prethodno je ovaj materijal bio katgut.

Trenutno su sintetski materijali za šivanje koji se mogu apsorbirati u svojim karakteristikama mnogo bolji od katguta. Najčešće se koriste atraumatske igle s nitima od polimera glukoze i laktoze (polikolidi) - monokril, vikril, polisorb, rjeđe - niti od poliglikolne kiseline (Dexont), niti od poliglikolne soli (Maxon, polideksanon (PDS)) .

Drugi red (aseptični, “clean”) nanosi se neupijajućim nitima (svila, najlon; svila je mekša i fleksibilnija, najlon je čvršći).

Za nanošenje crijevnog šava koristi se okrugla (ubodna) igla.

U posljednjih godina Predložene su nove igle koje su bolje od okruglih igala u prodiranju u tkivo. Igla za piercing-rezanje je okrugla, ali ima trokutasti vrh. Igle u obliku romba, lopatice (poprečni presjek igle je u obliku trapeza) ili dijamanta (poprečni presjek igle je u obliku šesterokuta) razmiču tkivo uz minimalno oštećenje.

Svi crijevni šavovi mogu se podijeliti u nekoliko skupina, od kojih su najveći praktični interes:

Vezan kroz šavove. Takvi šavovi se postavljaju na crijevo kroz sve ovojnice ili kroz vanjske ovojnice bez zahvaćanja sluznice. To uključuje šavove Jauberta, Pirogova i Mateshuka. Svi prekinuti šavovi najčešće se koriste kao prvi red šavova (inficirani).

Jaubertov šav je crijevni šav kroz sve membrane, čiji se čvor veže izvana.

Pirogovljev šav je crijevni šav bez hvatanja sluznice, čiji je čvor vezan izvana.

Matešukov šav je crijevni šav kroz sve ovojnice, čiji se čvor veže u lumenu crijeva. Injekcija u sluznicu, injekcija u serozu; s druge strane - injekcija u serozu, injekcija u sluznicu, čvor je vezan u lumenu crijeva.

Kontinuirano kroz šavove. Koristi se kao prvi red šavova. Kontinuirani šavovi temelje se na omotnim, madračkim i petljastim šavovima.

Omotni šav je kontinuirani šav koji rezultira spiralom od velikog broja uboda postavljenih okomito na liniju spajanja, s nitima između uboda pod oštrim kutom u odnosu na liniju spajanja.

Schmiedenov šav je kontinuirani intestinalni šav kroz sve slojeve, čija svaka injekcija počinje sluznicom: sluznica je s jedne strane serozna membrana, s druge strane sluznica je serozna membrana. Šav zahtijeva dobru praktičnu vještinu, inače se sluznica može izbočiti iz linije šava, prekidajući njegovu čvrstoću.

Multanovskyjev šav je kontinuirani petljasti crijevni šav kroz sve crijevne membrane. Kada se šav zategne, zidne žile se stisnu, što osigurava pouzdanu hemostazu.

Prekinuti seromuskularni šavovi. Svi se koriste kao drugi red šavova (čisti).

Lambertov šav je serozno-mišićni prekinuti šav, najčešće se koristi za postavljanje drugog reda šavova: ubod sa strane serozne membrane 5-7 mm od ruba crijeva, ubod sa strane serozne membrane. 1-2 mm od ruba s jedne strane crijeva, ubod sa strane serozne membrane, 1-2 mm od ruba s druge strane crijeva, ubod sa strane serozne membrane, 5- 7 mm od ruba na drugoj strani crijeva (slika 6). Lambertov šav se nanosi okomito na spojnu liniju.

Z-bod- seromuskularni prekinuti šav, koji se sastoji od četiri šava, koji tvore dva Lambertova koraka, nanesena jednim koncem. Prvi šav se pravi na prvoj strani crijeva; drugi ubod je na drugoj strani crijeva u ravnini s prvim ubodom; treći ubod je na prvoj strani crijeva paralelno s prvim ubodom u istom smjeru; četvrti ubod je na drugoj strani crijeva u liniji s trećim ubodom paralelno s drugim ubodom u istom smjeru. Šav u obliku slova Z je 2 puta jači i pouzdaniji od šava u obliku slova U.

Kontinuirani seromuskularni šavovi. To uključuje šavove, poluvrece i neke druge šavove. Torbičasti šav crijeva naziva se Doyenov šav. Svi se koriste kao drugi red šavova.

Doyenov šav je vrećasti seromuskularni šav na crijevu. Konac se nanosi u smjeru suprotnom od kazaljke na satu iz nekoliko seromuskularnih šavova tipa Lambert do 5 mm duljine s malim razmakom između šavova. Šavovi su raspoređeni u krug oko zamišljenog središta. Prva injekcija i zadnja injekcija nalaze se blizu jedna druge. Prilikom zatezanja šava, središte kruga je uronjeno u njega. Nakon nanošenja šavova prvog polukruga, možete ostaviti omčicu da prilikom zatezanja konca provučete alat ispod nje i tako olakšate uranjanje crijeva i formiranje vrećice. U nekim slučajevima primjenjuju se dva polu-torbična konca.

Višeredni šavovi. To uključuje Albert šav.

Albertov šav je klasični dvoredni crijevni šav. Prvi red šavova nanosi se kroz sve membrane ili bez zahvaćanja sluznice. Prvi red šavova je kontinuirani šav ili pojedinačni prolazni šavovi. U potonjem slučaju, šavovi se postavljaju s čvorovima prema van ili u lumen crijeva. Kao drugi red šavova koriste se seromuskularni šavovi, najčešće Lambertovi šavovi.

Osim na razne načine i varijante ručnog šivanja u kirurškoj praksi, mehanički šav uz pomoć raznih uređaja za šivanje postao je raširen. Jedan od ovih instrumenata koristi se za šivanje lumena organa (UKL-60, UKZh-7, UKZh-8), a drugi za formiranje anastomoza (PKS-25, NZhK-60). U nazivima ovih uređaja početna slova označavaju svrhu uporabe, a broj označava duljinu dobivenog reda šavova u mm ili cm. Svi uređaji rade s tantalskim kopčama u obliku slova U. Primjenom suvremenih klamerica tehnički se olakšava i osigurava visoka pouzdanost mehaničkih šavova za ezofagealno-intestinalne anastomoze, gastrektomije, biliodigestivne anastomoze i anastomoze za niske prednje resekcije rektuma.

Zahtjevi

Intestinalni šavovi su sve vrste šavova koji se postavljaju na stijenku šupljeg organa probavnog trakta (jednjak, želudac, crijeva). Opći zahtjevi:

usklađenost s asepsom, hemostazom i minimalnom traumom tkiva;

stvaranje nepropusnosti pri prilagođavanju slojeva;

korištenje apsorbirajućeg materijala za prolazne i potopljene šavove i neresorptivnog materijala za serozno-mišićne šavove;

šavovi od upijajućeg materijala su kontinuirani, a od neupijajućeg materijala - u obliku prekinutih;

crijevni šav se postavlja pomoću okruglih (ubodnih) igala.

Kroz šavove

Schmidenov uvrtni krznarski šav - konac ide iznutra prema van (sluznica - seroza, mukoza - seroza), dok su stijenke uvrnute i dodiruju serozne površine;

prekinuti (odvojeni) šav - kroz sve slojeve zida s čvorovima unutar lumena;

kontinuirani omatni šav - konac se izvodi po principu iznutra prema van, izvana prema unutra (sluznica - seroza, seroza - sluznica).

Aseptični šavovi:

purse-string suture - serozno-mišićni šav, služi za uranjanje batrljka slijepog crijeva;

Konac u obliku slova Z postavljen preko vrećastog konca ojačava potonji.

Hemostatski šavovi imaju za cilj pouzdanu hemostazu krvnih žila, što se postiže primjenom punkcijskih šavova ili Reverden-Multanovsky šavova, kada se primjenjuju, nit koja se nalazi u petlji se preklapa i zateže. Ubodni šav se koristi kod šivanja želučanog batrljka tijekom resekcije. Batrljak se probija od naprijed prema natrag kroz dvije stijenke neposredno ispod stezaljke na strani veće zakrivljenosti. Na suprotnoj strani, ubod je napravljen u suprotnom smjeru na istoj razini bliže manjoj zakrivljenosti. Ubrizgavanje s prednje površine provodi se između prvog i drugog ubrizgavanja. To se nastavlja do suprotnog kraja panja. U ovom slučaju dobiva se šav, koji je niz petlji, kada se zategne, ušiveno područje se stisne.

Mehanički šav - koristi se za resekciju želuca i crijeva, gastroenteroanostamozu itd. Šav se izvodi klamericama i tantalskim spajalicama. Prednosti ovog šava su brzina i pouzdanost.

Modifikacije šavova

Šavovi su jednoredni, dvoredni i troredni. Jednorednim prolaznim šavom stijenke zašivenih dijelova probavnog trakta povezuju se prekidnim šavovima kroz sve slojeve iznutra prema van i izvana prema unutra. Ovaj šav je manje čvrst od ostalih. Dvoredni šav - stijenke zašivenih dijelova spojene su u dva reda šavova, unutarnjim kroz sve slojeve i vanjskim seromuskularnim. Troredni šavovi uključuju prvi red rubnih šavova i dodatna dva reda seromuskularnih šavova. Dva i tri reda šavova stvaraju dobru nepropusnost i hemostazu.

METODA ŠAVOVA NA UNUTARNJIM ORGANIMA. CRIJEVNI SURE

Intestinalni šav je skupni pojam koji podrazumijeva šivanje rana i defekata trbušnog dijela jednjaka, želuca, tankog i debelog crijeva. Univerzalna primjena ovog koncepta je zbog zajedničkosti tehničkih tehnika koje se temelje na biološkim zakonima zacjeljivanja rana šupljih organa gastrointestinalnog trakta.

U stijenci probavne cijevi obično se nalaze četiri glavne membrane:

1) sluznica;

2) submukoza;

3) mišićav;

4) serozni, što treba uzeti u obzir pri primjeni intestinalnog šava.

Osnovni zahtjevi za crijevni šav

1. Nepropusnost temeljena na preciznoj prilagodbi seroznih površina zašivenih područja.

2. Hemostatska svojstva bez značajnog poremećaja opskrbe krvlju crijevne linije šava.

3. Uzimajući u obzir slučajni princip građe stijenki probavnog trakta.

4. Postizanje potrebne čvrstoće duž spojne linije zbog uključivanja submukozne membrane u šav, što također potiče brzo spajanje rubova sluznice.

5. Želja da se osigura zacjeljivanje rubova rane primarnom intencijom.

6. Minimalna trauma membrana gastrointestinalnog trakta:

Odbijanje šavova omotanih od kraja do kraja;

Korištenje atraumatskih igala;

Ograničite upotrebu stezaljki i pinceta pri formiranju anastomoze.

7. Prevencija opsežne rubne nekroze membrana šupljih organa.

8. Jasna prilagodba istoimenih slojeva.

9. Uzimajući u obzir mogućnost rezanja šavova u lumen.

10. Za kontinuirani šav potrebno je koristiti resorptivni materijal, bez obzira da li se primjenjuje kao vanjski ili unutarnji red.

Svojstva serozne membrane

1. Spojene površine serozne membrane su čvrsto slijepljene nakon 12-14 sati.

2. Nakon 24-48 sati, serozni slojevi čvrsto srastaju.

Dakle, šivanjem seroze osigurava se čvrstoća crijevnog šava.

Kako bi se osigurala nepropusnost, učestalost takvih šavova trebala bi biti najmanje 4 uboda po 1 cm duljine (razmak šava 2,5 mm);

Kako bi se smanjio traumatski učinak na seroznu membranu, potrebno je koristiti niti male debljine i konstantnog promjera (svila, sintetičke niti).

Glatki mišići daju elastičnost liniji šava, pa je stoga hvatanje muskularisne sluznice bitna značajka gotovo svake vrste intestinalnog šava.

Spajanje submukozne membrane osigurava mehaničku čvrstoću šava, kao i njegovu dobru vaskularizaciju.

Lijepljenje rubova sluznice važno je za postizanje sljedećih učinaka:

pouzdana hemostaza;

dobra adaptacija rubova rane.

Kroz šavnu liniju sluznice infekcija se može proširiti na cijelu debljinu stijenke crijeva ili želuca, kao iu peritonealnu šupljinu.

Pokretljivost unutarnjeg i vanjskog pokrova probavnog kanala

Za praktičnu kirurgiju važan je slučajni princip građe stijenki probavnog kanala, s obzirom na koji se razlikuju:

vanjski omotač, koji se sastoji od seroznih i mišićnih membrana;

unutarnje kućište koje čine sluznica i submukozna membrana.

Unutarnje i vanjsko kućište mogu se pomicati jedno u odnosu na drugo.

1. Pri disekciji stijenke jednjaka dolazi do kontrakcije unutarnje ovojnice - submukoze i sluznice u najvećoj mjeri.

2. Kada je stijenka želuca oštećena u najvećoj mjeri, vanjski omotač - serozna i mišićna membrana - pomiče se na strane reza.

3. Kada su tanko i debelo crijevo ozlijeđeni, oba slučaja se približno jednako razlikuju.

Stijenku jednjaka treba punktirati koso lateralno od seroze prema sluznici.

Iglu također treba provući kroz stijenku želuca u kosom smjeru, ali koso medijalno od seroze prema sluznici (ako se pri liječenju želučane rane uklanja višak sluznice, tada se igla provlači kroz njegovu stijenku okomito) .

Debljinu stijenke tankog i debelog crijeva treba šivati ​​strogo okomito.

Prilikom nanošenja prolaznog šava, razmak između uboda trebao bi biti najmanje 3-4 mm (kod starijih ljudi do 5-7 mm). Smanjenje te udaljenosti može uzrokovati ishemiju rubova rane. Povećanje koraka šava iznad navedenih granica smanjuje snagu i hemostatska svojstva.

Vrste crijevnih šavova

Intestinalni šavovi se dijele na ručne i mehaničke.

Ručni intestinalni šav može biti:

rubni, tj. koji prolazi kroz rubove seciranih školjaka u različitim kombinacijama;

"marginalno", tj. nalazi se na određenoj udaljenosti od ruba rane;

u kombinaciji, kombinirajući tehnike prethodnih opcija.

Rubni šavovi

Rubni šavovi, ovisno o broju membrana stijenke šupljeg organa zahvaćenih šavom, mogu biti jednostruki ili dvostruki.

Jednostruki šavovi uključuju:

seromuskularni šav s čvorovima na površini organa po Beeru;

serozno-mišićni šav s čvorovima usmjerenim prema lumenu organa - Matešukov šav.

Dvostruki šavovi uključuju:

Serozno-mišićno-submukozni šav prema Pirogovu;

Kroz šav Jelly.

Prolazni šavovi, pak, mogu biti izrađeni u obliku kružnog isprekidanog ili kontinuiranog šava.

Kontinuirani šav se može izvesti na sljedeće načine:

Curling šav;

Šav madraca:

Kovrčava šava s preklapanjem (Reverden);

Schmiedenov invertirajući šav.

"Edge" šavovi

Rubni šavovi uključuju:

dvošavni sivo-serozni (serozno-mišićni) prekinuti Lambertov šav;

kontinuirani volumetrijski seromuskularni šav;

planarni seromuskularni šavovi: vrećasti, poluvretni, U-oblik, Z-oblik.

Kombinirani šavovi

Kombinirani šavovi, kao što naziv sugerira, uključuju različite kombinacije elemenata rubnih i "rubnih" šavova:

Chernyjev šav: rubni seromuskularni + “rubni” seromuskularni;

I. D. Kirpatovsky šav: rubni šav iza submukoze + rubni seromuskularni;

Albert šav: rub kroz šav Jelly + “rubni” šav Lambert;

Toupetov šav: rubni prolazni šav s čvorovima okrenutim prema lumenu crijeva + "rubni" Lambertov šav.

Crijevne šavove dijele se u dvije skupine ovisno o položaju rubova rane:

Preokrenuti - zauzimaju vodeću poziciju u tehnici crijevnog šava.

Everted - malo razvijen i rijetko korišten.

U tom slučaju, nakon zatezanja obrnutog šava, uspoređuju se serozne površine.

Značajka everted šavova je kontakt površine sluznice.

Vrste crijevnih šavova ovisno o broju njihovih redova

Ovisno o broju redova primijenjenih crijevnih šavova, postoje tri glavne vrste:

1. Jednoredni šavovi (za postavljanje se koriste precizne kirurške tehnike, operacijski mikroskop i atraumatske igle).

2. Dvoredni šavovi (glavna metoda šivanja stijenke jednjaka, želuca i tankog crijeva).

Višeredni šavovi (obično se koriste za postavljanje na debelo crijevo).

Usporedna procjena crijevnih šavova

1. Jednoredni sivo-serozni (serozno-mišićni) Lambertov šav

Godine 1826. A. Lembert predložio je šivanje rubova rane crijevne stijenke, hvatajući samo njegovu seroznu membranu s dva šava.

Za nanošenje rubnog dvobodnog Lambertova šava potrebno je iglu uvesti na udaljenosti od 5-8 mm i povući je 1 mm od ruba crijevne rane; s druge strane tkivo se hvata obrnutim redoslijedom. Vezanje šava nanesenog prema autorovoj metodi dovodi do činjenice da površine seroze i rubovi drugih membrana dobro prianjaju jedna uz drugu.

Kako bi se pojednostavila tehnika nanošenja ovog šava, mišićni sloj se obično probuši zajedno sa serozom. Takvi se šavovi nazivaju "seromuskularni" šavovi.

Unatoč očitoj prednosti, Lambertov šav ima i nedostatke:

nema hemostatska svojstva;

u početku je krhak;

ne osigurava dobru adaptaciju submukoze i sluznice.

Lambert rubni šav se koristi samo u kombinaciji s drugim šavovima.

2. Rubni seromuskularni šavovi (jednoredni i dvoredni)

A. Seromuskularni jednoredni šav s čvorovima okrenutim prema sluznici (prema V.P. Mateshuk, 1945.) ima sljedeće prednosti:

ima dobru mehaničku čvrstoću;

osigurava potpunu prilagodbu svih slojeva crijevne stijenke;

odgovara principu strukture kućišta crijevne stijenke;

stvara optimalne uvjete za regeneraciju tkiva;

sprječava mogućnost "smotka tkiva";

sprječava sužavanje lumena šupljeg organa;

eliminira mogućnost stvaranja opsežnog ožiljka nakon primjene anastomoze.

Nedostaci ove vrste crijevnog šava uključuju:

visoka propusnost za mikrofloru;

teška infekcija tkiva oko "prolaza" rane u području šava zbog "upijanja" niti.

To omogućuje dobivanje nezadovoljavajućih rezultata pri nanošenju takvih šavova na stijenku debelog crijeva;

visok stupanj vjerojatnosti zacjeljivanja sekundarnom intencijom područja odbacivanja niti.

B. Bierov jednoredni rubni seromuskularni šav s čvorovima na površini serozne membrane (Sl. 68) ima iste prednosti kao i prethodna verzija šava. Mehanička svojstva anastomoze, prilagodba slojeva stijenke šupljeg organa i njegove promjene u području šava jednake su za obje vrste intestinalnog šava. Beer šav je prikladniji za šivanje defekta u stijenci tankog crijeva nego V.P.Mateshuk šav.

Međutim, ova verzija crijevnog šava ima sljedeće nedostatke:

Nedovoljna hemostatska svojstva;

Relativni intenzitet rada povezan s potrebom primjene čestih šavova;

Poteškoće u osiguravanju pune prilagodbe sloja.

Iste prednosti i nedostatke ima dvoredni kombinirani prekinuti Chernyjev šav koji se sastoji od dva reda serozno-mišićnih šavova.

3. Serozno-mišićno-submukozni rubni šavovi (jednoredni i dvoredni) Ovim šavovima zahvata se submukozni sloj zajedno sa seroznom i mišićnom membranom.

Prednosti jednorednog serozno-mišićno-submukoznog šava prema metodi N.I. Pirogova (slika 70) uključuju:

visoka mehanička čvrstoća;

dobra prilagodba rubova uz očuvanje strukture kućišta i potpuni kontakt sloja sluznice;

potpuna hemostaza;

sprječavanje stvaranja "tkivne osovine" i suženja anastomoze.

Dvoredni serozno-mišićno-submukozni šav u velikoj mjeri ima sve pozitivne osobine jednorednog crijevnog šava N.I. Pirogova: dobru prilagodbu slojeva crijevne stijenke, sprječavanje ishemije rubova crijevne rane, stvaranje elastični postoperativni ožiljak. Međutim, njegovi su nedostaci u usporedbi s jednorednim serozno-mišićno-submukoznim šavovima izraženiji.

To uključuje:

stvaranje umjereno izražene "tkivne osovine" u području anastomoze, sužavajući njezin lumen;

povećana krutost linije šava;

puna manifestacija svojstava "fitilja" materijala za šivanje;

povećanje veličine postoperativnog ožiljka.

Kada se primjenjuje dvoredni serozno-mišićno-submukozni šav, neuspjeh anastomoze se razvija u 6-8% slučajeva.

Jednoredni i dvoredni serozno-mišićno-submukozni šavovi imaju značajno veću mehaničku čvrstoću u odnosu na serozno-mišićne šavove. Značajan nedostatak obje vrste šavova je njihova relativno visoka propusnost mikroflore.

Sve manipulacije povezane s potrebom hvatanja submukoznog sloja u šav izvode se pomoću mikrokirurških tehnika.

4. Kombinirani dvoredni šavovi

Kombinirani dvoredni Albertov šav (E. Albert) (obrnuti rubni kroz sve slojeve + rubni seromuskularni šav ima sljedeće prednosti:

Pouzdanost;

Relativna tehnička jednostavnost primjene;

Dobra hemostaza;

Zadovoljavajuća mehanička čvrstoća;

Nepropusnost;

Asepsa.

Međutim, ovaj šav ima nedostatke:

Mogućnost teške upale duž linije šava;

Usporavanje procesa regeneracije tkiva s formiranjem masivne osovine u području šava;

Sekundarno zacjeljivanje rana s stvaranjem duboke nekroze;

Prolaps sluznice;

Vjerojatnost razvoja ljepljivog procesa;

Visok stupanj infekcije niti prilikom nanošenja kroz šavove.

Kombinirani dvoredni šav po Toupet metodi (kroz rubni šav kroz sve membrane s čvorovima okrenutim prema lumenu organa + rubni seromuskularni šav, slika 73). Za izvođenje uvrtnog šava kroz sve membrane prema Toupetu, prva injekcija igle se vrši sa strane sluznice, ubod se vrši na seroznoj membrani; zatim obrnutim redoslijedom: ubrizgati kroz serozu, ubosti kroz sluznicu i zavezati čvor.

Nakon vezanja čvora, prethodni konac se ne odrezuje, već se koristi kao držač za povlačenje.

Sljedeći šav se nanosi, šivajući tkivo iznad držača, inače se rubovi crijeva izvlače na površinu.

Borni šav se odsiječe i veže sljedeći šav koji igra ulogu drugog graničnog šava.

Kombinirani dvoredni Schmieden šav (rubni kroz kontinuirani zavrtanj šav + kontinuirani rubni seromuskularni šav, slika 74.) ima sva pozitivna svojstva Albertova konca. Treba naglasiti da je ovaj šav neznatno radno intenzivan i brzo se postavlja.

Nedostaci Schmiedenovog šava povezani su s lošom prilagodbom slojeva crijevne stijenke zbog naboranosti tkiva.

Da biste ga pravilno izveli, male dijelove crijevne stijenke treba uhvatiti u šav, inače će sluznica izaći na površinu. Svojstva uvijanja Schmiedenovog konca mogu se eliminirati kroz dugotrajnu obuku usmjerenu na poboljšanje individualne tehnike crijevnog konca.

Algoritam za ovaj šav je sljedeći: svaka injekcija igle počinje u smjeru od sluznice do serozne membrane. Kada se šav zategne, sluznica je uvrnuta u lumen crijeva, a površine seroznih membrana su u bliskom dodiru jedna s drugom.

5. Troredni šavovi

Troredni šav ima opcije:

1. Prvi red - rubni šav kroz sve slojeve; drugi red - seromuskularni šav; treći red je također seromuskularni šav.

2. Prvi red se nanosi katgutom na rubove sluznice, sljedeća dva reda seromuskularnih šavova se nanose svilom.

Primjer bi bilo šivanje cekuma tijekom apendektomije. Šav prvog reda je katgutova ligatura na bazi batrljka procesa; drugi red - seromuskularni torbičasti šav na udaljenosti od 1,5 cm od baze procesa do kupole cecuma;

treći red - seromuskularni šav u obliku slova Z.

Prednosti višerednog crijevnog šava uključuju:

dobra prilagodba rubova sluznice, osiguravajući smanjenje infekcije tkiva u području šava;

postizanje potrebne mehaničke čvrstoće anastomoze;

blaga upalna reakcija u području šava.

Međutim, višeredni crijevni šav ima niz nedostataka:

značajna infekcija niti zbog komunikacije između vanjske i unutarnje ovojnice;

spori procesi regeneracije u području zašivenih tkiva;

visok stupanj vjerojatnosti razvoja adhezija;

izraženi poremećaji u opskrbi krvlju duž linije šava.

Dakle, višeredni crijevni šav s odvojenim šivanjem sluznice ima i prednosti i očite nedostatke.

Na temelju učestalosti erupcije svi se crijevni šavovi mogu podijeliti u tri skupine.

1. Konci koji prolaze kroz sluznicu (Schmieden šav, Albert šav). Rezanje ovih šavova najčešće se promatra i događa se stalno.

2. Konci koji ne prolaze kroz sve slojeve, već su smješteni u blizini lumena šupljeg organa (Mateshukov šav i Bierov šav). Izbijanje ovih šavova također je izraženo, ali je manje konstantno.

3. Konci koji ne prolaze kroz sluznicu i nisu u izravnom kontaktu s lumenom crijeva (Lambertov šav). Rezanje ovih šavova nije toliko izraženo u usporedbi s prethodnima.

Nije moguće isključiti rezanje bilo kojeg šavova, čak ni vanjskog reda.

Svaki crijevni šav može izbiti.

Kontinuirani seromuskularni šavovi u drugim slučajevima jednakim uvjetima izbijaju češće od nodularnih.

Što je konac bliže lumenu crijeva, to se češće odbacuju šavovi.

Potrebno je razlikovati vrste reznih šavova.

1. Mehaničko rezanje šavnog konca.

2. Zahvaćanje šavova u području cirkularne nekroze i njihovo rezanje zajedno s odvojenim nekrotičnim tkivima.

3. Rezanje šavova kao rezultat lokalne reakcije tkiva koja okružuju konac.

Na prirodu zacjeljivanja rezova probavnog trakta uvelike utječu glavne točke povezane izravno ili neizravno s tehnikom šivanja:

1. Traumatičnost šava: što je oštećenje veće, što je lokalna upalna reakcija u području anastomoze izraženija, to su uvjeti za cijeljenje primarnom intencijom nepovoljniji.

2. Čvrsti kontakt svih slojeva stijenke u području crijevnog šava: u nedostatku adaptacije bilo kojeg sloja, manje su šanse za potpuno zacjeljivanje rane.

3. Volumen nekrotičnog supstrata: što je nekroza opsežnija, veća je nekroza tkiva duž linije anastomoze.

4. Prisutnost mikrobne flore u lumenu probavnog kanala i aseptičnost pri postavljanju šava.

5. Lokalni vaskularni poremećaji povezani sa stezanjem tkiva šavovima nanesenim na rubove rane.

Prilikom nanošenja crijevnog šava, upotreba:

crijevna pulpa s grubim zarezima;

kirurške pincete;

kralježnice hvata stijenku šupljeg organa anatomskom pincetom.

Duž linije crijevnog šava trebala bi postojati potpuna opskrba krvlju. Osim toga, potrebno je uzeti u obzir strukturne značajke krvnih žila organa koji se šivaju.

Moderni apsorbirajući materijali za crijevne šavove

1. Korištenje modernih upijajućih niti eliminira njihovo izbijanje i povezane negativne pojave.

2. Apsorpcijski šavovi mehanički drže rubove anastomoze otprilike isto vrijeme kao i neapsorpcijski materijali.

3. Upijajući materijali blago su higroskopni i pomažu u sprječavanju efekta "fitilja".

Korištenje kontinuiranih svilenih konaca, bez obzira da li se primjenjuju kao unutarnji ili vanjski red, je nepraktično.

Dakle, najvažniji uvjet za postizanje optimalnih rezultata pri primjeni crijevnog šava je usklađenost s biološkim zakonima fuzije tkiva. Smanjenje redova i korištenje teško dostupnih šavnih materijala ne bi smjeli biti sami sebi svrha.

Kontinuirani isprekidani bod. Koristi se kada postoji opasnost od uništenja niti od strane “agresivnog” crijevnog sadržaja. Najčešće se primjenjuje na dvanaesnik.
Šav je napravljen dugim koncem i dvije igle koje se nalaze na oba kraja. Najprije se na rubu rane jedan kraj konca povuče od sluznice prema van kroz sve slojeve, zatim se drugi kraj konca također povuče iznutra prema van, oba se kraja zavežu. Nakon što zavežete čvor, redom sa svakim krajem konca prošijte oba ruba rane iznutra prema van i ponovno zavežite krajeve konca. Šav osigurava dobru inkorporaciju rubova rane, pouzdanu hemostazu i dovoljnu mehaničku čvrstoću. Uništavanje pojedinog uboda konca sadržajem crijeva ne utječe na mehaničku čvrstoću šava.

Dvoredni šav. Albertov šav je dvoredni šav, od kojih se prvi red (unutarnji) sastoji od rubnih prolaznih šavova, drugi red (vanjski) sastoji se od zasebnih serozno-mišićnih šavova Lamberta. Albert šav se najčešće koristi kod šivanja stražnje stijenke anastomoze.

Šav Czerny- dvoredni seromuskularni šav. Najprije se postavljaju zasebni rubni seromuskularni ili seromuskularno-submukozni šavovi (1. red), zatim Lambertovi seromuskularni šavovi (2. red), koji osiguravaju invaginaciju 1. reda šavova i kontakt rubova rane sa seroznim membranama.

Kirpatovski šav- dvoredni šav koji ne prodire u lumen crijeva. Prvi (unutarnji) red šava je kontinuirani šav submukoznog sloja u obliku slova U. Kod nanošenja anastomoze, šav na prednjoj i stražnjoj usnici anastomoze nanosi se zasebnim nitima koje se međusobno vežu. Drugi (vanjski) red šavova sastoji se od zasebnih prekinutih Lambertovih seromuskularnih šavova. Šav osigurava pouzdanu hemostazu, prilagodbu sluznice i nepropusnost.

Shov Vakhtangishvili- dvoredni šav, od kojih je 1. red kontinuirani prepleteni muko-submukozno-mišićni šav, 2. red je serozno-mišićni šav. Potonji se primjenjuje na sljedeći način: mjesto uvođenja igle u stijenku crijeva s jedne strane nalazi se medijalno u odnosu na mjesto uboda, a nakon prelaska na drugu stijenku, mjesto uvođenja igle nalazi se lateralno od mjesta uboda. U ovom slučaju, svaki sljedeći ubod zatvara čvor prethodnog, vezujući nit, uronjen je u dobiveni nabor.
I. Littmann(1981) identificira različite kombinacije dvorednih šavova: gama, beta, y.

Gama šav- primjena 1. reda kroz debelih šavova omogućuje postizanje kontakta između rubova rane sa seroznim membranama: 2. red - serozno-mišićni šav osigurava dodatno brtvljenje linije šavova.

Beta-, u-šavovi rezultat su kršenja tehnike intestinalnog šava. Potrebno je izbjegavati takve situacije na sve moguće načine i nastojati primijeniti gama šavove u svim slučajevima.

Beta šav- 1. red prolaznih šavova osigurava kontakt rubova rane sa sluznicom; Prva linija šavova umetnuta je u 2. red seromuskularnih šavova i zapečaćena. U tom slučaju nastaje zatvorena zaražena šupljina. Sadržaj ove šupljine može se nakupljati, zbog čega dolazi do pucanja brtve i kvara šava.

Kada koristite y-šav dolazi do kontakta različitih tkiva. Rubovi rane zacjeljuju samo sekundarnom intencijom. Sadržaj zatvorene, inficirane šupljine može se nakupljati.

11141 0

Dvoredni šavovi su glavna metoda šivanja stijenke jednjaka, želuca, tankog crijeva, maternice i mokraćnog mjehura. Za njihovu izradu koriste se samo šavovi iste vrste (samo prekinuti ili samo kontinuirani). Inače, kada se kombiniraju šavovi s različitim svojstvima, dolazi do kršenja koapcije spojenih slojeva.

Albertov šav (Sl. 20.36) dvoredni je šav koji kombinira rubni kroz obrnuti šav i odvojeni Lambertov seromuskularni šav. Konac osigurava pouzdanu hemostazu i nepropusnost. Međutim, prolazak konca kroz sve slojeve crijeva popraćen je rizikom razvoja upalne reakcije duž linije šava, usporavanja regeneracije tkiva i razvoja adhezivnog procesa.

Riža. 20.36 Albertov dvoredni crijevni šav

Riža. 20.37 Dvoredni crijevni šav Toupet

Riža. 20.38 Czernyjev dvoredni intestinalni šav

Riža. 20.39 Dvoredni crijevni a-šav

Riža. 20.40 Dvoredni crijevni šav	Riža. 20.41 Dvoredni crijevni šav

Nychik A.3.

Zahtjevi za crijevni šav:

1. Nepropusnost (temelji se na sposobnosti sljepljivanja peritoneuma, što je osigurano spajanjem seroze na serozu).
2. Čvrstoća (80% ovisi o tome je li submukozni sloj prošiven).
3. Hemostatičnost (postiže se šivanjem submukoze u kojoj se nalaze krvne žile).
4. Prilagodljivost (postiže se spajanjem svih slojeva i njihovim međusobnim uspoređivanjem).
5. Sterilnost (ako je sluznica zašivena, onda nije sterilna).

Klasifikacija:

1. Prema dubini zahvata tkiva:

Serous-serous;

Seromuscular;

Serozno-mišićno-submukozno;

Kroz.

2. Prema sterilnosti:

Čisto (sterilno);

Prljavi (zaraženi).

3. Po redu:

Jednoredni;

Dvostruki red;

Troredni.

4. Prema značajkama implementacije:

Regionalni;

Uvrtanje.

5. Prema načinu izvršenja:

mehanički;

Mješoviti.

Karakteristike crijevnih šavova:

1. Šav Ombert : seromuskularni čisti šav (čvrsti, ali ne hemostatski), izrađen od svile ili drugog neupijajućeg materijala.
2. Šav Multanovsky: kroz prljavi šav (jak, adaptivan, hemostatski, ali inficiran), izveden katgutom.
3. Šav Schmieden (Božićno drvce, krznar): kroz prljavi šav, probušen iznutra prema van.
4. Torbica i Z - u obliku: seromuskularne čiste šavove.
5. Šav Mateshuka: serozno-mišićno-submukozni, zadovoljava sve uvjete za intestinalni šav.

Patomorfologija intestinalnog šava.

U prva 3 dana, sva snaga će biti određena samo čvrstoćom šavnog materijala, koji je u prvim satima zasićen taloženim fibrinom. Nakon toga, kako se niti probijaju, stvaraju se stanice stranih tijela (4-6 dana), otvor se povećava, a čvrstoća naglo opada (kritično razdoblje). Sazrijevanje vezivnog tkiva događa se najranije 7 dana, kada se čvrstoća osigurava adhezijama.

Klasifikacija gastrointestinalnih anastomoza:

Od kraja do kraja (mana: mogućnost suženja u području anastomoze, razvoj crijevne opstrukcije).

S jedne na drugu stranu (nedostatak: u sluznici slijepih vrećica može doći do erozije, krvarenja).

Kraj na stranu.

Od strane do kraja.

Resekcija tankog crijeva.

Događa se;

1. Parietalni (završne žile su prekrižene, mezenterij nije zahvaćen).
2. Klinastog oblika (izrezivanje klinom zajedno s mezenterijem, za tumore). Značajka - tanko crijevo se resecira pod kutom od 45 ° prema van (tako da nema suženja u području anastomoze).

Metode obrade panjeva:

1. Put Doajen – stavi se stezaljka za gnječenje, crijevo se previje debelim katgutom i prereže. Batrljak se uranja u vrećasti šav.
2. Put Schmieden – postavlja se Schmiden uvrtni šav, a na vrhu Lambertov šav.
3. Šav Moynigen – prolazni šav koji se prepliće preko stezaljki, koji je uronjen u seromuskularnu torbicu.

Tehnika izvođenja anastomoze side-to-side. Tanko crijevo: stražnja usna (L, M), prednja usna (W, L). Na debelo crijevo postavljaju se 2 linije Lambertovog šava (mnogi patogeni mikroorganizmi), dodatno prekrivaju liniju anastomoze.

Debelo crijevo: stražnja usna (L, L, M), prednja usna (Š, L. L). Posebnost je pars nuda (područje nije prekriveno peritoneumom) i zahtijeva liječenje.

Formiranje crijevnih transplantata za plastične svrhe. Iz tankog crijeva moguće je izvesti plastičnu operaciju uretera i jednjaka.

U obzir se uzimaju 2 boda:

1. Prilikom žetve transplantata, nemojte. napetost u području vaskularne peteljke.
2. Potrebno je odabrati područja koja imaju dobru vensku drenažu. Gornja mezenterična arterija dijeli se dihotomno, dajući 18-20 grana. Da bi se stvorila mobilna vaskularna peteljka tijekom plastike jednjaka, arkade na jednoj strani klinasto reseciranog područja se križaju i povezuju.

Apendektomija.

Indikacije: O. upala slijepog crijeva, kronična upala slijepog crijeva u remisiji.

Znamenitosti: Druže McBurney, Druže Lanza.

Pristup: glavni kosi varijabilni pristup po McBurney-Volkovich-Dyakonovu (okomito na liniju koja povezuje pupak i anterosuperiornu kralježnicu, kroz McBurneyjevu točku, 1/3 odozgo, 2/3 odozdo, 8-10 cm), ostali pararektalni pristupi prema Lennanderu, suprapubični Pfannenstielov pristup.

Izvođenje pristupa: prerezati kožu, potkožje, aponeurozu vanjskog kosog mišića, tupo razdvojiti vanjske, unutarnje kose i poprečne mišiće, disecirati poprečnu fasciju i parijetalni peritoneum.

Znakovi cekuma: odsutnost masnih dodataka, tenii, haustra. Dodatak nalazi tenia libera na spoju 3 pruge.

Opcije lokacije:

1. Ispred.
2. Bočno.
3. Medijalni.
4. Ustajanje.
5. Silazni.
6. Retrocekalno.
7. Retroperitonealno.

Metode uklanjanja: izravno (antegradno), retrogradno (ako postoje adhezije, retroperitonealno mjesto).

Tijek operacije: Kocherova stezaljka se postavlja na mezenterij, odrezuje i zavija. Na razmaku od 1-1,5 cm na proces se stavljaju kesičasti šav i 2 Kocher stezaljke. Sukladno stupnju primjene prve stezaljke, zavijte je i odrežite uz donji rub druge stezaljke. Batrljak se tretira jodom, uroni u vrećasti šav, a na vrhu Z-oblik. Nakon toga slijedi pregled trbušne šupljine.

Operacije na debelom crijevu.

Osobitosti:

1. Debela stijenka, patogeni crijevni sadržaj.
2. Odvojeni dijelovi su mezoperitonealni (pars nuda).
3. Postoje kritična područja s lošom prokrvljenošću (jetreni kut, slezenski kut, prijelaz sigmoidnog crijeva u rektum).

Za manje rane može se postaviti kesičasti šav. Tijekom resekcije uklanjaju se kritična područja tj. polovice debelog crijeva (na primjer desna hemikolektomija).

Suspenzijska ileostoma po Yudinu. U prisutnosti peritonitisa, kako bi se uklonio izvor infekcije, sanitacija.

Tijek operacije: medijalna laparotomija, na stijenku crijeva se postavi kesičasti šav, napravi se rupa kroz koju se uvuče cijev, vrh kese zategne, a cijev se dodatno podveže. Troakarom se napravi rupa duž vanjskog ruba rektusa abdominisa.

(Posjećeno 350 puta, 4 posjeta danas)

Osnova većine operacija na probavnom traktu je intestinalni šav. Pod pojmom "crijevni šav" podrazumijevaju se sve vrste šavova koji se postavljaju na stijenku šupljeg organa probavnog trakta (jednjak, želudac, crijeva), kao i na druge šuplje organe koji imaju peritonealni pokrov, mišićno tkivo, submukozni sloj i sluznicu. membrana (žuč i mjehur).

Glavni zahtjevi za crijevni šav:
- crijevni šav moraju biti izdržljivi, tj. nakon nanošenja šava, rubovi zašivenih organa ne bi se trebali razilaziti;
- crijevni šav moraju biti zapečaćeni. U ovom slučaju treba imati na umu mehaničku nepropusnost, koja ne dopušta da niti jedna kap njegovog sadržaja iscuri iz lumena organa, i biološku nepropusnost, koja ne dopušta mikroflori da pobjegne iz šupljine organa,
- crijevni šav mora osigurati dobru hemostazu;
- crijevni šav ne bi trebalo suziti lumen šupljeg organa;
- crijevni šav ne smije ometati peristaltiku.

Ispunjenje ovih zahtjeva moguće je samo uzimajući u obzir anatomske i fiziološke osobine šupljih organa peritonealne šupljine. Prvi od njih je sposobnost peritoneuma da se lijepi i zatim srasta zajedno na mjestu oštećenja ili kada su dva sloja čvrsto pritisnuta jedan na drugi. Drugi je slučaj strukture stijenke gastrointestinalnog trakta. Postoje 4 glavna sloja stijenke gastrointestinalnog trakta: sluznica; submukozni sloj; mišićna membrana; serozna ovojnica (na jednjaku – adventicija). Prva dva sloja su odvojena od sljedećih labavim vezivnim tkivom, zbog čega mogu kliziti jedan o drugi. To je vrlo vidljivo kada se otvori lumen šupljeg organa: sluznica i submukozni sloj se okreću prema van pod djelovanjem mišićnog sloja. U tom smislu, a također i zbog crvene boje sluznice, obrnuti rubovi crijevnog reza nazivaju se "usnama". Formiranje "usana" ponekad otežava jasnu vizualizaciju svakog sloja kada se nanese crijevni šav.

Najviše submukozni sloj je izdržljiv. Preostali slojevi, uključujući sloj mišića, lako se prorezuju čak i uz laganu napetost. Kako bi se osigurala čvrstoća i mehanička nepropusnost, crijevni šav mora proći kroz submukozni sloj.

U submukoznom sloju Većina krvnih žila organa nalazi se, zbog čega dolazi do krvarenja prilikom disekcije. Konac koji prolazi kroz submukozni sloj mora osigurati hemostazu.

Zbog tijesne povezanosti submukoznog i mukoznog sloja vrlo ga je teško primijeniti crijevni šav prolaze bez dodirivanja sluznice i, prema tome, bez inficiranja materijala za šavove. Intestinalni šav koji zahvaća submukozne i mukozne slojeve naziva se prolaznim šavom (Chernyjev šav); može osigurati čvrstoću i mehaničku nepropusnost, ali ne osigurava biološku nepropusnost, jer mikroorganizmi mogu izaći iz lumena crijeva na površinu peritoneuma kroz šav. ubod u stijenci i uzduž niti za šav.

Video lekcija o topografskoj anatomiji i operativnoj kirurgiji trbušne šupljine. Crijevni šavovi